R MASSONNAT
Il ne sera envisagé dans cet exposé que la prévention primaire de l'ostéoporose à la période postménopausique, c'est à dire avant la survenue de fractures. Nous nous situons donc dans le cadre d'un état pathologique de raréfaction osseuse, cliniquement Symptomatique, caractérisé par une densité minérale anormalement basse pour l'âge, exposant selon un gradient à un risque accru de fractures dans l'avenir. Cet état peut être dénommé ostéopénie, ou ostéoporose préclinique ou préfracturaire. L'ostéoporose fracturaire ou avérée est une complication en grande partie, mais non exclusivement, de l'état précédent. Cette définition permet de conserver la distinction entre le facteur de risque (la masse osseuse basse) et la maladie. I1 n'y a pas de consensus pour la définition d'une ostéoporose "densitométrique" et cela implique de plus une stratégie critiquable du "tout ou rien".
La fragilisation de l'os et la survenue de fractures ne dépend pas exclusivement de la
réduction de masse osseuse, mais la mesure quantitative de la masse osseuse a une valeur
prédictive du risque de fragilité. I1 parait donc intéressant de faire pratiquer chez
les femmes à risque une absorptiométrie avec des systèmes à rayons X. La
densité sera calculée pour les trois vertèbres L2, L3 et L4 et comparée à une courbe
française normale. On compare la densité minérale lombaire trouvée chez le patient à
la valeur normale au même âge. La différence entre la densité mesurée et cette valeur
est alors exprimée en la rapportant à l'écart type des mesures: c'est le Z score. Ainsi
un patient dont la densité lombaire moyenne est située à un écart type audessous de
la valeur normale pour son âge, a un Z score de 1 pour cette mesure, ce qui
représente la limite inférieure de la normale. I1 existe des surestimations de densité
lors d'arthrose lombaire, de scoliose, ou de calcifications aortiques et l'examen n'est
pas interprétable. Il est alors possible de réaliser une ostéodensitométrie du col
fémoral, mais cet examen semble avoir surtout un intérêt après 65 ans, lorsque se
surajoute à 'ostéoporose trabéculaire postménopausique une ostéoporose corticale.
Avant le tassement vertébral, sur quels éléments peuton suspecter un risque
d'ostéoporose chez une femme? On recherchera des antécédents familiaux
d'ostéoporose, d'endocrinopathie, de corticothérapie, d'immobilisation prolongée, de
ménopause précoce et d'anorexie mentale. Les facteurs comme le morphotype fin ou les
habitudes de vie (alcool, tabac, etc) n'ont pas de valeur prédictive suffisante pour
dépister à l'échelle individuelle les femmes ayant une masse osseuse vertébrale basse.
Une densitométrie osseuse peut également être indiquée lors d'hypertransparence
osseuse radiologique ou si la patiente est réticente au traitement hormonal substitutif.
Le renforcement des apports calciques "fait mieux" qu'un placebo. L'effet
favorable d'épargne osseuse est surtout observé quand le supplément calcique est donné
plus de 5 ans après la ménopause (il s'exerce alors avec préférence sur le secteurs
cortical). Recommander de consommer plus de lait (même écrémé qui pourtant contient
moins de lipides et plus de calcium), plus de fromages (même allégés), se heurte à
d'autres préoccupations (crainte de grossir ou d'aggraver une hypercholestérolémie).
Chez les patientes "à risque" il est justifié de prescrire des préparations
pharmaceutiques, "sans sucre et sans sel", assurant un apport complémentaire
d'environ 1 gramme par jour. Les prises fractionnées au moment des repas assure une
meilleure absorption intestinale du calcium, mais pour avoir une bonne observance, il
parait plus sage de proposer une prise unique, plutôt le soir, car l'hyperremodelage
osseux est plus important pendant la nuit. Le choix du produit est souvent affaire de
"gôut" (de la patiente), car les produits ont une bonne biodisponibilité. Les
préparations commercialisées en France contenant au minimum 500 mg de calciumélément
par unité sont: CACIT 500 et 1000 (comprimés effervescents); CALCIFORTE* (ampoule
buvable, poudre); CALCIUM SANDOZ FORTE* (comprimé effervescent); CALTRATE 600* (comprimé
enrobé); EFICAL 500* et 1000 *(poudre); OROCAL* (comprimé à sucer); OSTRAM *0,6 et 1,2
gr (poudre) et SANDOCAL 500 *(poudre).
En ce qui concerne l'épargne en oestrogènes, il n'existe pas d'étude
contrôle prouvant qu'il est possible de diminuer la posologie des oestrogènes grâce au
calcium.
Il existe une corrélation positive entre l'exercice (moins de 5 heures par semaine
chez la femme) et la densité osseuse. Il a un effet particulièrement marqué pour les
régions soumises aux charges mécaniques et on connaît la corrélation entre la force
musculaire des extenseurs lombaires et la densité lombaire.
Une activité physique modérée s'exerçant sur les masses musculaires paravertébrales
peut être proposée dans le traitement préventif de l'ostéoporose et on préconisera
des exorcises en extension vertébrale, avec renforcement isométrique des abdominaux, des
psoas et de paravertébraux. Les exercices en flexion doivent être évités.
Les calcitonines, les diphosphonates et les sels de Fluor n'ont pas d'indication dans la prévention primaire avant l'existence d'une ostéoporose fracturaire. Différents travaux sont en cours pour apprécier l'efficacité de ces thérapeutiques dans le cadre de l'ostéopénie postménopausique.
Elles ont une action purement antiostéoclastique et ont également une action
antalgique intrinsèque. L'utilisation régulière de calcitonine expose à un
échappement attribué à un hyperparathyroïdisme secondaire (qui peut être prévenu par
l'adjonction de calcium) et à une désensibilisation et une internalisation des
récepteurs ostéoclastiques. Les anticorps que suscitent les calcitonines sont parfois
bloquants, mais sont généralement le simple témoin du contact avec une protéine
étrangère.
Les spécialités disponibles en France et agréées dans l'ostéoporose sont certaines
formes synthétiques de calcitonine humaine (CIBACALCINE O,25 mg) ou de saumon (CAKSYN 50
UI et MIACALCIC 50 UI). Elles ont en commun l'obligation d'une administration parentérale
intramusculaire ou souscutanée, en attendant la commercialisation du spray nasal de
calcitonine de saumon. Les effets indésirables les plus fréquents consistent en des
troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) et des
bouffées vasomotrices (congestion du visage, des extrémités). Des réactions
allergiques locales ou générales sont également possibles.
Le schéma thérapeutique proposé pour stimuler l'ostéoformation est connu sous le sigle
"ADFR". Il consiste en l'administration d'un "Activateur" du
remodelage tel que le phosphore (1,5 g en continu). L'adjonction d'un
"Dépresseur" comme la calcitonine (5 injections toutes les trois semaines) vise
à limiter l'importance de la résorption. Si le couplage est préservé, la quantité
d'os formé pendant la "Fenêtre" thérapeutique qui suit, sera supérieure à
la quantité d'os détruit. Il convient ensuite de "Reprendre" la séquence.
Dans le cadre du traitement préventif, les différentes études ont utilisé
l'instillation nasale de calcitonine, qui représente un progrès en terme d'observance et
de tolérance. Ce traitement qui freine la perte osseuse trabéculaire, stabilise ou
augmente de façon modérée (de l'ordre de 1% pour 100 UI de principe actif sur deux ans)
la densité vertébrale. Il subsiste des incertitudes quant à la posologie minimale
efficace (50 à 100 UI par jour), la prévention réelle des fractures et l'action sur
l'os cortical. Si elle se confirme, la place de la calcitonine en spray nasal sera celle
d'un médicament de seconde intention, après échec ou contreindication des
oestrogènes.
Seul le DIDRONEL 400 mg (Etidronate), diphosphonate de première génération, a l'AMM
pour le traitement curatif de l'ostéoporose.
Les diphosphonates sont des analogues chimiques du pyrophosphate auquel ils se
substituent. Il sont caractérisés par une très grande affinité pour le tissu osseux et
cette fixation explique la demivie osseuse très longue et l'effet rémanent très
prolongé de ces composés. Les problèmes liés à la rémanence des diphosphonates sur
l'os restent encore non résolus, puisque l'on ne sait pas s'ils restent biologiquement
actifs pendant toute la durée de leur longue demivie osseuse. Ces médicaments sont,
comme la calcitonine, des inhibiteurs de la résorption osseuse ostéoclastique.
Si l'on considère les deux études princeps sur trois ans, on peut retenir une
augmentation de la masse osseuse dans le groupe étidronate significative de 5 % par
rapport au groupe placebo, une conservation de la structure histologique normale,
l'existence d'une réduction significative du taux de fractures totales, mais uniquement
dans un sousgroupe à haut risque.
Dans le cadre de la prévention secondaire, le schéma préconisé consiste en la prise
d'un comprimé de DIDRONEL 400 quotidiennement pendant deux semaines, à prendre à
distance d'un repas, suivi d'une calcithérapie (1 g/jour) pendant deux mois et demi. Il
s'agit d'un traitement cyclique de trois mois à renouveler pendant trois ans. La
tolérance de ce traitement semble excellente.
Des études sont en cours pour évaluer l'intérêt de l'étidronate dans la prévention
de la perte osseuse postménopausique. Différents travaux (CHAOUAT, SCHEELE) montrent
que ce traitement séquentiel DIDRONEL calcium permet de stabiliser ou d'augmenter la
densité osseuse vertébrale. I1 n'y a pas encore assez de recul pour savoir si ce
traitement sera efficace pour retarder le premier tassement vertébral.
Pour les diphophonates de première génération, la marge entre la dose qui inhibe la
résorption et celle qui inhibe la minéralisation est faible, ce qui n'est plus le cas
pour les générations suivantes. L'effet préventif du Tiludronate (SANOFI) administré
en continu pendant six mois, a été démontré par REGINSTER, cet effet se prolongeant
six mois après l'arrêt de l'administration de ce nouveau diphosphonate.
En conclusion, les propriétés inhibitrices de la résorption osseuse décrites pour les
diphosphonates en font des candidats intéressants pour la prévention de l'ostéoporose
postménopausique. Leur schéma optimal d'administration, la durée de leur effet
rémanent doivent encore être étudiés.
Les sels de Fluor sont les seuls agents thérapeutiques stimulants la formation osseuse
en augmentant la natalité et l'activité des ostéoblastes. Dans l'indication traitement
curatif sont commercialisés le fluorure de sodium (OSTEOFLUOR 25 mg, RUMAFLUOR) et le
monofluorophosphate de sodium combiné à du carbonaye de calcium (FLUOCALCIC, ARCHITEX).
Le fluor est réservé aux ostéoporoses avec tassements vertébraux et la
supplémentation calcique est obligatoire (le fluocalcic réalise dans un comprimé
effervescent l'association fluor et calcium). 20 à 30% des sujets ne sont pas
répondeurs au fluor. Les contreindications sont l'insuffisance rénale, l'ostémalacie,
l'ostéoporose corticale et un âge supérieur à 70 ans. Les effets indésirables du
fluor sont des troubles digestifs, des arthralgies, des douleurs périarticulaires et des
fissures, voire des fractures extrarachidiennes (membres inférieurs) en cas de
surcharge en fluor ou de nonrespect des contreindications.
Le fluor étant le seul traitement capable d'augmenter de façon importante la quantité
d'os trabéculaire, il est donc logique de s'interroger sur l'intérêt d'un tel
traitement au stade d'ostéopénie (POUILLES). Plusieurs arguments plaident pour une
utilisation précoce du fluor: tout d'abord le fluor n'est pleinement efficace que sur les
travées existantes; la tolérance au fluor est bien meilleure chez les sujets
ostéopéniques que chez les ostéoporotiques; chez les répondeurs l'augmentation de la
densité minérale vertébrale est linéaire au cours du temps, avec en moyenne un gain de
5,5 à 7% par an (absence de gain au niveau fémoral).
Le schéma thérapeutique chez les ostéopéniques reste à définira, car peutêtre
estil possible d'utiliser des doses moins fortes de fluor. Le plus difficile est de
définir le seuil d'intervention thérapeutique (Z score <2?)
Parmi les agents antirésorption nous retiendrons la vitamine D (qui est surtout
utile dans la prévention de l'ostéoporose corticale), les diurétiques thiazidiques
(lors d'hypercalciurie supérieure à 300 mg/24 h.), l'ipriflavone (en cours
d'évaluation). Des agents comme le tamoxifène ou le raloxifène ont une action
oestrogènelike au niveau de l'os.
Certains éléments minéraux sont susceptibles de stimulerla formation osseuse
(strontium, silicium).
, la substitution hormonale oestroprogestative reste le traitement le plus efficace et le mieux évalué dans la prévention de la perte osseuse postménopausique. Lorsque cette dernière n'est pas réalisable, dans l'attente des alternatives thérapeutiques (calcitonine en spray, diphosphonates de 2a génération), il faudra conseiller au minimum une supplémentation calcique et une activité physique régulière. Chez les patientes à risque, les médicaments antiostéoporotiques (calcitonines, diphosphonates, fluor) peuvent théoriquement être utilisés, tout en sachant qu'il n'ont pas pour l'instant d'indication dans la prévention primaire.
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