LE CHOIX THERAPEUTIQUE DANS LES GEU

J.L. PONEY, M.A. BRUHAT, M. CANIS, A. WATTIEZ, G. MAGE, C. CHAPRON

Le gynécologue dispose maintenant d'une gamme étendue de traitement en matière de GEU et le choix entre les différentes modalités thérapeutiques restent encore incertain. Avant de définir notre position, il nous semble bon de rappeler les différentes méthodes et surtout leurs avantages et leurs inconvénients

I. Les techniques opératoires

A. Les traitements par laparotomie

Les traitements par laparotomie sont en perte de vitesse depuis plusieurs années. Ils peuvent être radical ou conservateur, mais leurs indications actuelles reposent essentiellement sur des contre­indications des autres traitements: rupture cataclysmique, adhérences massives ou obésité.
Ils ne nécessitent pas de description particulière tant ils sont connus de tout chirurgien. La seule nouveauté repose sur l'étude de Tulandi qui a montré l'inutilité de suturer la trompe après traitement conservateur.
L'avantage principal de la laparotomie est la sécurité: la laparotomie avec salpingectomie présente un taux de réussite de 100%. Par contre, le risque thrombo­embolique inhérent à toute laparotomie n'a jamais été clairement chiffré dans cette pathologie. De plus, après traitement conservateur lors d'une laparotomie, plusieurs séries ont fait état de cas d'échec avec persistance de trophoblaste. Pour Kelly, cette possibilité existe dans environ 1% de cas.
L'inconvénient principal de la laparotomie est la lourdeur pour la patiente et l'incapacité temporaire qui s'en suit.
La microchirurgie a été proposée avec résection de la zone tubaire en un ou deux temps. Ces résultats rapportés par différents auteurs comme Tran, Janocek et DeCherney sont satisfaisants. Mais cette technique extrêmement lourde pour la patiente et pour l'équipe chirurgicale n'a jamais connu de développement important et les résultats rapportés n'ont jamais été supérieurs à ceux obtenus par traitement conservateur classique que ce soit par laparotomie ou par coelioscopie.

B. Les traitements par coelioscopie

1. Le traitement conservateur par coelioscopie

Le traitement conservateur par coelioscopie de la grossesse extra­utérine a été proposé dès 1977 par Manhès et Bruhat. Par la suite, la technique et l'utilisation de vasoconstricteurs pour réaliser une hémostase préventive ont été décrites. Nous n'insisterons par sur la technique qui a été longuement décrite par ailleurs et qui n'a guère évoluée depuis plusieurs années.
Ce traitement connaît quelques contre­indications et il peut être appliqué dans plus de 95% des grossesses extra­utérines. Les contre-indications opératoires à ce traitement sont :

­ les grossesses extra­utérines avec hémopéritoine massif (supérieur à 21);
­ les hématocèles enkystées;
­ les grossesses interstitielles;
­ les grossesses extra­utérines de plus de 6 cm de diamètre;
­ les pelvis extrêmement adhérentiels;
­ l'obésité extrême.
Il faut noté qu'elles sont toutes relatives et que l'expérience de l'opérateur est un facteur déterminant.
Les avantages du traitement coelioscopique radical sont doubles: simplicité pour la patiente comparée à la laparotomie et excellent résultats en terme de fertilité.
Les inconvénients sont le taux d'échecs et une lourdeur relative par comparaison avec le traitement échographique. Le taux d'échec dans la plupart des série est compris entre 3 et 4%. Ces échecs sont dus à la persistance de trophoblaste dans la trompe ou dans le cul de sac de Douglas. Certains facteurs favorisent beaucoup ce risque d'échec: la forte taille de la G.E.U., le taux élevé d'H.C.G. avant l'intervention (< à 20.000), l'inexpérience de l'opérateur et les traitements par avortement tubo­abdominal simple per­coelioscopique.
Le dépistage précoce de ces échecs est possible puisque dans tous ces cas, il existe un défaut de la chute du taux d'H.C.G. dés les premiers jours postopératoires tels que l'échec ne fait plus de doute au 4ème Jour. En conséquence, dans tout traitement coelioscopique conservateur, une surveillance stricte de la chute du taux d'H.C.G. basée sur le diagramme que nous avons établi

(Table I) est indispensable. Dans ces cas d'échecs précliniques, les modalités du traitement de rattrapage se pose entre une nouvelle coelioscopie et un traitement général par Méthotrexate que nous préconisons en première intention.

Tab. I ­ Score thérapeutique de la grossesse extra­utérine

* Ne prendre en compte qu'un seul antécédent

**Si la trompe controlatérale est absente ou obstruée, compter trompe unique,

2. Le traitement radical par coelioscopie

Il a été proposé par Dubnisson en 1982. Il consiste en une salpingectomie rétrograde. Cette salpingectomie peut être réalisée en utilisant différents moyens de coagulation et d'hémostase qui peuvent être:
­ la thermocoagulation;
­ les vasoconstricteurs et les ciseaux;
­ la coagulation bipolaire et la section aux ciseaux;
­ l'usage de suture coelioscopique (Roderloop).
Cette technique est applicable dans 97 à 98% des cas de grossesse extrautérine. Ses contre­indications qui sont toutes relatives, sont:
­ les hématocèles enkystés;
­ les états de choc;
­ l'obésité majeure;
­ les pelvis extrêmement adhérentiels;
­ les G.E.U. interstitielles.
Par contre, à l'opposé du traitement conservateur, cette technique permet de traiter les grossesses extra­utérines de diamètre très important.
Les avantages du traitement par salpingectomie coelioscopique sont la rareté des contre­indications et une plus grande sécurité que le traitement conservateur. En effet, les échecs sont rares sous la forme de greffes secondaires de trophoblaste dans le cul de sac de Douglas. Elle ont été décrites par Dubuisson et par nous même. Elles font suite à l'expulsion de trophoblaste dans l'abdomen lors de l'extraction de la trompe. Ceci justifie, a notre sens, de réaliser une surveillance de la décroissance des H.C.G. de façon systématique. Mais, le taux d'échec de la salpingectomie percoelioscopique se situe en deçà de 0,5% et donc 6 à 10 fois moins fréquent qu'après traitement conservateur.
Le seul inconvénient réside dans la chute du pronostic de fertilité comparativement à celui obtenu après traitement conservateur dont nous reparlerons plus loin.

C. Les traitements par voie générale

L'utilisation de drogues agissant directement sur la grossesse extra­utérine sans avoir recours à la chirurgie est une idée séduisante. Dans ce but, deux produits ont été utilisés avec des fortunes différentes:
­ le RU 486 a été proposé par Henri­Suchet. La publication initiale paraissait extrêmement encourageante, par contre les études faites par la suite et qui n'ont pas donné lieu à publication ont montré les risques d'utilisation de ce produit du fait d'un délai d'action trop long. Nous pensons que non seulement il ne doit pas être préconisé dans la G.E.U. mais encore que la suspicion d'une G.E.U. réalise une contre­indication à son utilisation;
­ le Méthotrexate: L'idée d'utilisé le Méthotrexate est venue du traitement des grossesses molaires et des chorioépithéliomas. Plusieurs protocoles ont été utilisés. Certains utilisent des doses tout à fait similaires à celles préconisées dans le chorio­épithéliomas, d'autres font appel des doses beaucoup moins importantes et adaptées à la symptomatologie et la chute du taux d'H.C.G. Mais dans la plupart des cas la dose totale reste forte.
Certaines contre­indications de ce traitement sont évidentes comme toute suspicion clinique ou échographique de rupture de la trompe, mais, en pratique, ce sont surtout les effets secondaires généraux de ce traitement qui ont limité son utilisation. Aussi sa seule indication rationnelle reste aujourd'hui "le rattrapage" des échecs du traitement coelioscopique conservateur en utilisant alors des doses de deux fois 20 mg à 48 heures d'intervalle.

D. Les traitements locaux de G.E. U.

L'idée de ces traitements consiste à injecter dans la G.E.U. une substance toxique entraînant un arrêt d'évolution rapide suivi d'une résorption spontanée in situ. Pour cela, trois types de produit ont été utilisé, le Méthotrexate, les Prostaglandines et le sérum glucosé hyperosmolaire.

1. Le Méthotrexate

Les premiers essais de traitement par le Méthotrexate in situ ont été faits par coelioscopie, par Pansky. Il consistait lors de la coelioscopie diagnostique à une injection dans l'hématosalpinx de 20 à 50 mg de Méthotrexate. Ultérieurement Feichtinger a réalisé cette injection directement sous échographie en faisant l'économie de la coelioscopie. Ceci a été rendu possible par le développement et l'amélioration des sondes échographiques par voie vaginale.
L'avantage de cette technique réside dans une concentration locale de Méthotrexate beaucoup plus importante que lors d'une administration IM. Donc l'efficacité sur le trophoblaste en plus grande alors que la diffusion systémique est faible et les effets secondaires sensiblement inexistants. Le second avantage est l'extrême légèreté puisque le geste se pratique sans anesthésie générale et sans hospitalisation. Enfin ce traitement peut être proposé dans des cas où la coelioscopie est difficile: G.E.U. interstitielles, G.E.U. chez les patientes très obèses et G.E.U. dans les pelvis très adhérentiels.
A contraria les inconvénients sont multiples.
Cette méthode est applicable qu'à 25% des G.E.U. Les contreindications sont de deux ordres: l'impossible de repérer la G.E.U. en échographie, et la suspicion clinique ou échographique de rupture constituée ou imminente:
­ en deuxième lieu le taux d'échec reste élevé (17,9% sur 106 cas dans la série de Fernandez) même si la sélection des cas sur le taux d'hCG ou à partir de score thérapeutique permet de réduire ce taux d'échec aux alentours de 10 à 12%;
­ en dernier lieu la fertilité après ce type de traitement reste incertaine même si les résultats de Fernandez (48% de GIU après un délai relativement faible) sont encourageants.

Il a été proposé récemment de réaliser l'injection du Methotrexate par cathétérisme tubaire. La technique est plus difficile, beaucoup plus coûteuse et n'apporte pas d'advantage notoire par rapport à la technique échographique si ce n'est une plus grande certitude diagnostique.

2. Les Prostaglandines

L'utilisation des Prostaglandines, par injection sous échographie a été proposée par Halhin et Lindblom. Le principe d'action des Prostaglandines est induire une lutéolyse brutale qui entraîne une extinction rapide du trophoblaste. Mais, elles ont également un effet toxique direct. L'injection de Prostaglandines peut se faire soit dans la grossesse extra­utérine, soit dans le corps jaune. Les indications et les contre­indications théoriques de cette méthode sont les mêmes que celles du traitement par Méthotrexate fait sous échographie. Les avantages sont identiques à ceux du traitement par Méthotrexate. Par contre, le risque d'accidents cardio-vasculaires gravissimes doit faire rejeter leur utilisation.

3. Le sérum glucosé hyperosmolaire

Son utilisation a été proposé par Lindblom et largement repris par Lang. Le principe d'action est un effet cytolityque direct sur le trophoblaste. Les avantages sont identiques à ceux du traitement par Méthotrexate. Par contre, le sérum glucosé hyperosmolaire n'est efficace que s'il est injecté directement dans la GEU, alors le Méthotrexate peut être efficace même en cas d'injection à distance de la GEU.

E. L'abstention

L'idée de l'abstention thérapeutique dans les G.E.U. est venue de la constatation opportuniste de quelques cas de guérison spontanée.
Les études réalisées par Fernandez ont montré sur des cas sélectionnés, c'est à dire sans signe de rupture avec des taux d'H.C.G. relativement bas que l'éventualité n'était pas rare puisque parmi 14 patientes, 9 ont guérit spontanément. Elles ont montré aussi les limites de cette "attitude thérapeutique" qui ne sauraient être préconisée que dans les cas de suspicion de G.E.U. à taux d'H.C.G. inférieur à 1000, sans signe clinique et à la condition d'une surveillance stricte de la chute du taux d'H.C.G. en ayant pris soin de prévenir la patiente du risque d'intervention secondaire en urgence.

III. Les résultats sur la fertilité

La stérilité après G.E.U. est un phénomène connu de longue date. Grant, en 1970, considérait que seule 30% des patientes ayant présentées une G.E.U. accoucheraient dans les suites. Le diagnostic plus précoce et les progrès thérapeutiques ont fait évoluer ces choses. Il n'en reste pas moins qu'à l'heure actuelle un nombre important de patientes resteront stériles. D'un autre côté, la Fécondation In Vitro offre une ultime chance à ces patientes, mais aux prix d'un traitement lourd et psychologiquement pénible. Aussi, la préservation de la fertilité après G.E.U. doit être un souci constant et guidait le choix thérapeutique. En sachant que les données sur ce sujet sont plus ou moins fragmentaires selon le type de traitement.

A. Après laparatomie

Sur le plan des résultats de fertilité ultérieure les choses sont assez claires. Bien qu'aucune étude randomisée stricte n'ait jamais été réalisée, il existe de multiples arguments qui prouvent que le traitement conservateur préserve mieux la fertilité que le traitement radical. Schématiquement, après traitement conservateur, les taux de G.I.U. sont de l'ordre de 50 à 60%. Par contre, après salpingectomie, les taux sont toujours plus faibles avec souvent des séries de G.I.U. de 20 à 40%. Par contre, les risques de récidives de G.E.U. semblent similaires que le traitement soit conservateur ou radical.
Mais surtout il apparaît que dans des séries de patientes sélectionnées, taux de 85% ont été obtenus en particulier par Sherman. Par ailleurs, après microchirurgie, le plupart des séries font état de taux de succès en terme de G.I.U. de l'ordre de 60%.
Le risque d'infertilité secondaire n'est pas un argument contre la laparotomie.

B. Après coelioscopie

La fertilité après traitement coelioscopique conservateur s'avère excellente. Nous l'avons étudié sur une série continue de 223 patientes analysée sur une période de 2 à 15 ans. 67% des patientes ont présenté une GIU dans les suites et le taux de récidives n'est que de 12%.

Cette étude nous a montré qu'un certain nombre de facteurs n'ont pas d'influence sur la fertilité ultérieure, en particulier l'âge, la parité, la localisation de la G.E.U., l'importance de l'hémopéritoine, la rupture ou non de la trompe, la taille de la G.E.U. Par contre, il existe une relation très nette lorsqu'il y a des adhérences sur la trompe porteuse de la G.E.U. lorsque la trompe controlatérale est pathologique et lorsque la patiente présente certains antécédents. Ainsi, les antécédents de stérilité tubopéritonéale, de G.E.U. antérieure, de salpingite, la notion de trompe unique, sont autant d'éléments extrêmement péjoratifs pour la fertilité ultérieure.

Grâce à une étude de multivariable nous avons pu quantifier le poids relatif de ces différentes éléments. Ceci nous a conduit à proposer un score thérapeutique qui est rapporté au tableau I. En fonction de ce score, la probabilité de G.I.U. et le risque de récidive ont pu être évaluées. Ils évoluent de façon inverse comme le montre la Table I. Les conclusions de cette étude sont une conduite pratique dans le choix entre traitement conservateur et radical:
­ Pour les scores inférieurs ou égal à 4, le traitement doit être conservateur.
­ Lorsque le score thérapeutique est à 6 ou plus, compte tenu que la probabilité de la G. LU. est très nettement inférieure à 20% pour un risque de récidive supérieure à 30%, il n'y a plus lieu de préserver une hypothétique fonction tubaire et donc un traitement radical bilatéral doit être proposé.
­ Pour les scores à 5 la salpingectomie unilatérale nous paraissait préférable dans la mesure où 80% des récidives sont homolatérales. Néanmoins cette attitude est critiquable car dans la série de Dubuisson, la salpingectomie unilatérale ne réalise pas une prévention du risque de récidive et même s'accompagne d'un taux très élevé de nouvelle GEU: 22,5 %.
Au total, il apparaît que la fertilité après traitement coelioscopique conservateur est particulièrement élevée puisque dans les groupes sans facteur de risque et sans antécédent, elle atteint 90%. Elle est donc à l'heure actuelle la valeur de référence qui a été confirmée par d'autres séries de la littérature.

Le traitement par salpingectomie offre des résultats très inférieurs. Ainsi pour Dubuisson, après salpingectomie coelioscopique, le taux de GIU est de 47% si la trompe controlatérale était strictement normale et 26% de G.I.U. si elle était pathologique. Les taux de récidives sont respectivement de 19% et 26%. Nous sommes là très loin des résultats du traitement conservateur où les taux de GIU dans des circonstances analogues sont respectivement supérieur à 85 et 45 % alors que les risques de récidives sont plus faibles (5% et 17%). C'est dire que le traitement coelioscopique par salpingectomie ne doit être pratiqué que chez les patientes ne désirant plus de grossesse ou la "main forcée" par les conditions locales.

C. Après traitement échographique

Les résultats aujourd'hui disponibles sont encourageants (48% de GIU avec un recul faible pour Fernandez). Mais ils doivent être encore pris avec précaution car ils ne portent que sur des patientes bien sélectionnées ayant des GEU non rompues et faiblement évolutives.

Le choix thérapeutique

En 1993, le traitement de référence de la GEU est coelioscopique. Le problème se pose donc à 2 niveaux:

­ des possibilités de traitement alternatif;
­ le choix en coelioscopie entre traitement radical et traitement conservateur.

Les possibilités de traitement alternatif

Le traitement par laparotomie n'a plus qu'une place limitée dans quelques cas de rupture cataclysmique ou d'hématocèle enkystée.
L'abstention ne doit être pratiquée que dans les cas de taux d'HCG inférieur à 200 UI où ni la clinique ni l'échographie ne permette la localisation de la grossesse. La surveillance du taux d'HCG doit être stricte. Si une négativation ou une forte décroissance n'intervient pas, il est préférable de compléter le traitement par une injection IM de Méthotrexate à la dose de 40 mg.
Le traitement médical par voie générale est justifiée dans les cas cliniques similaires aux précédents si le taux d'HCG est supérieur à 200 et inférieur à 1000. Il est également recommandé après échec biologique de traitement coelioscopique. Là encore la surveillance du taux d'hCG doit être stricte.
Le traitement échographique: il représente une alternative au traitement coelioscopique conservateur dans certains cas. Les prérequis sont:
­ l'absence de suspicion clinique ou échographique de rupture;
­ la bonne visualisation de la GEU;
­ la possibilité de surveillance ultérieure;
­ une bonne compréhension de la patiente.
Une fois, ces conditions posées le choix avec le traitement coelioscopique conservateur se pose, et nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

Le choix entre traitement radical et conservateur

Il repose sur 2 éléments:
­ la faisabilité du traitement conservateur en cas d'hématosalpinx de gros volume ou de difficultés à assurer l'hémostase ...;
­ le désir de grossesse et la probabilité de fertilité.
La faisabilité du traitement conservateur n'est pas toujours possible et il s'avère quelquefois nécessaire d'opter d'emblée pour le traitement conservateur en particulier dans les cas suivants:
­ hématosalpinx de plus de 6 cm;
­ éclatement complet de la trompe;
­ hématocèle enkystée:
­ impossibilité d'assurer l'hémostase.
Mais ces cas ne représente finalement qu'une part peu importante et techniquement le traitement conservateur est le plus souvent possible.
Le désir de grossesse et la probabilité de grossesse sont à nos yeux des éléments plus déterminants.
Si une patiente ne désire plus d'enfants en particulier dans les cas de GEU sur stérilet la salpingectomie est licite associée à une stérilisation controlatérale.
Par contre si la patiente désire encore une grossesse nous préconisons, une décision en fonction du score thérapeutique que nous avons publié. Ce score (cfr. tableau 1) permet d'évaluer les chances de GIU et les risques de récidives. Si le score est inférieur ou égal à 4, le traitement conservateur s'impose. Pour un score à 6 ou plus le risque majeur de récidive pour une chance infime de GIU doit faire proposer la salpingectomie avec stérilisation controlatérale puis prise en charge en FIV. Pour un score à 5, il existe une zone d'incertitude qui est fonction de l'acceptation et de la possibilité de recours à la FIV. C'est dire l'intérêt d'évaluer ce score avant la coelioscopie pour recueillir l'avis de la patiente avant l'anesthésie.

Le choix entre traitement coelioscopique conservateur et traitement échoguidé

C'est un choix difficile et non systématisable. Quelques notions de bases doivent être rappelées:

­ Le traitement coelioscopique est finalement plus accessible à la plupart des gynécologues qui ne voient que 3 à 4 GEU par an et qui savent mal les reconnaître en échographie.
­ Même entre des mains entraînées, le taux d'échec du traitement échographique est supérieur au taux d'échec "tout venant" du traitement coelioscopique (7% dans le registre des GEU d'Auvergne).
­ Le traitement échographique ne permet aucune évaluation des trompes.
­ Le traitement échographique semble ne pas compromettre la fertilité ultérieure.
Nous voudrions aussi insister sur un des dangers du traitement échographique: il démystifie dangereusement aux yeux de la patiente la pathologie qui est vécue comme sans risque puisque traitable par une simple injection nous anesthésie locale, pour la GEU reste une cause importante de mortalité maternelle. Notre expérience de deux patientes "égarées" et d'une rupture cataclysmique secondaire nous a montré tous les risques potentiels de cette technique. Une diffusion à large échelle nous parait peu souhaitable car elle sera la source d'accidents majeurs.
En conséquence nous croyons que ce traitement échoguidé ne doit être confié qu'à des mains entraînés à l'échographie interventionnelle. Outres les pré­requis vus plus hauts, il doit respecté certaines contre­indications comme les taux d'HCG supérieur à 5000 UI. Il ne doit s'adresser qu'à des patientes fiables et informées. Alors il peut être proposé à celles ne désirant plus de grossesse ou présentant des difficultés au traitement coelioscopique (adhérences, obésités, GEU interstitielle...). Il est licite en cas de GEU après PMA où il représente une alternative à la salpingectomie coelioscopique.
La discussion de fond est celle de traiter de la sorte les patientes présentant une GEU inaugurale, en reportant la coelioscopie de bilan tubaire à quelques mois. Il nous semble tout à fait prématuré de préconiser cette attitude en dehors de centres chargés d'évaluer cette pratique tant en terme de faisabilité que de résultats sur la fertilité ultérieure.
Mais cet avis ne saurait prétendre qu'être la photographie du moment et, à long terme, ce traitement trouvera pout être une place plus importante avec des progrès dans la pharmacologie et avec l'avènement de l'échographie tridimensionnelle.

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Les Traitements Médicaux en Gynécologie
XII èmes journée Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. Bordeaux, 25 septembre 1993