Cystites aigues de la femme
Cystites aigues de la femme |
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D'après une communication de G. MAGNIN (Poitiers)
aux XII èmes journée Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine.
Bordeaux
Dernière mise à jour le 30/09/2004
La cystite atteint 50 fois plus souvent les femmes que les hommes et c'est un motif fréquent de consultation puisque sur 100 consultations féminines chez le médecin généraliste en Angleterre, 6 sont motivées par une cystite. 20 a 30% des femmes présentent au cours de leur existence un ou plusieurs épisodes de cystite ce qui se traduit par une incidence de 28 pour 1000 femmes. 6% des cystites sont récidivantes.
Les facteurs favorisant la survenue des cystites sont essentiellement liés à l'activité sexuelle, en particulier s'il existe une bride hyménéale transversale ou un méat urétral "hypospade". Le risque relatif de cystites est multiplié par 60 dans les 48 heures suivant un rapport. Ce facteur de risque est confirmé par le fait que la cystite est 4 fois moins fréquente chez les Religieuses.5 à 7 % des femmes enceintes présentent une cystite ou une infection urinaire asymptomatique qui, en l'absence de traitement, se complique de pyélonéphrite aiguë dans 25% des cas en raison du reflux vésicourétéral plus fréquent au cours de la grossesse.
Enfin, la cystite représente 35 à 40% des infections nosocomiales.
L'environnement du méat urétral est habituellement contaminé par les germes qui se trouvent au niveau de la vulve et qui proviennent pour la majorité d'entre eux du tractus digestif. Ces germes n'auront aucune difficulté à ascensionner à travers l'urètre jusqu'à la vessie.
Quels que soient les germes présents dans le réservoir vésical, ils génèrent une inflammation avec la production de leucocytes et les symptômes sont proportionnels à l'intensité de cette inflammation.
Les germes en cause sont représentés par l'Escherichia Coli dans 60 à 85% des infections urinaires de la femme. Les autres entérobactéries (Klebsellia, Proteus) qui représentent 10 à 15% des infections sont plus souvent retrouvées chez les sujets âgés.
Le staphylocoque doré et surtout staphylocoque epidermidis et saprophyticcus sont retrouvés de plus en plus souvent depuis quelques années, notamment chez les femmes jeunes entre 15 et 25 ans.
La cystite aigue a un début souvent brutal et elle se traduit par une pollakiurie diurne et nocturne, des impériosités, une pesanteur pelvienne, des brûlures mictionnelles inconstantes, et au toucher vaginal, on peut déclencher une douleur suprapubienne. L'interrogatoire dans le cas de cystites récidivantes (plus de 2 épisodes en 6 mois ou plus de 4 cystites par an), cherche un facteur déclenchant qui est le plus souvent un rapport sexuel. Les règles, les tampons périodiques, les sous vêtements serrés ne sont pas des facteurs favorisants.
L'association à ces symptômes d'une fièvre et de douleurs lombaires doivent évoquer une pyélonéphrite aiguë qui est une urgence médicale imposant une hospitalisation.
L'infection urinaire basse peut être asymptomatique et c'est alors une découverte fortuite dans le cas d'une recherche systématique, comme on la réalise au cours de la grossesse.
Au cabinet médical ou en consultation hospitalière, les bandelettes urinaires sont destinées à mettre en évidence la présence de nitrites (les bactéries transforment les nitrates en nitrites), et de leucocytes. Un test à la bandelette négatif correspond dans 90 à 95% des cas à des urines non infectées. Les faux positifs sont par contre plus nombreux et la sensibilité n'excède pas 70 à 80%. Ces tests à la bandelette, pour être fiables, doivent être réalisés sur des urines fraîchement émises, la lecture se fait à partir d'une échelle colorimétrique ou de façon automatique sur l'appareil Clinitek. En milieu hospitalier, la test à la bandelette permet de réduire de 50% la demande des examens bactériologiques urinaires et augmente de près de 40% le nombre d'examens bactériologiques positifs.
L'examen d'urines avec des bandelettes n'étant pas prévu à la nomenclature, les laboratoires ne les utilisent qu'à titre interne mais ne peuvent pas en donner le résultat de façon formelle. Ainsi les bandelettes sont utilisées dans le cadre des services d'hospitalisation et pour le dépistage systématique de l'infection urinaire ou pour la confirmation de ce diagnostic chez les femmes jeunes présentant un épisode de cystite aiguë isolée et typique.
Dans tous les autres cas, le diagnostic positif doit être réalisé par un examen cytobactériologique urinaire, notamment lorsqu'il s'agit d'une cystite récidivante, d'un échec après un traitement court, d'un test de dépistage positif chez une femme enceinte, lors d'une infection chez une patiente porteuse d'une sonde urinaire ou suspecte d'avoir une infection nosocomiale. Il est important que la patiente n'ait pas reçu d'antibiotiques avant la réalisation de l'examen cytobactériologique qui doit être pratiqué sur les urines du milieu du jet, et ensemencées dans l'heure suivant leurs émissions ou dans les 24 heures après conservation au frigo à 4°C. Il existe une infection dans 80% des cas lorsque le compte de germes est supérieur ou égal à 10.000 germes par ml mais 40 à 60% des patientes porteuses d'une infection ont moins de 10.000 germes, en particulier lorsqu'un traitement antibiotique ou antiseptique a été prescrit au préalable. Chez ces patientes, le nombre de germes dit être interprété en fonction des symptômes et du nombre de leucocytes qui est pathologique lorsqu'il existe plus de 10 leucocytes/mm3 (ou 1000 leucocytes/ml).
L'antibiogramme complétera cet examen cytobactériologique lorsqu'il est positif, sauf chez une femme jeune dont c'est le premier épisode de cystite survenu en dehors de tout contexte hospitalier.Les explorations complémentaires, cystoscopie, urographie intraveineuse ne sont à discuter que lors de cystites récidivantes, de cystites hématuriques ou lorsqu'il existe des antécédents uronéphrologiques non explorés récemment.
L'existence des signes cliniques d'une cystite associés à un nombre de germes inférieur à 10.000 germes/ml réalise le syndrome urétral aigu qui regroupe différentes pathologies.
L'existence d'une pyurie (>1050 leucocytes/mm3) doit faire rechercher une métrite à Chlamydia, à gonocoques ou à Gardnerella. En l'absence de pyurie, il peut s'agir d'un diverticule urétral que l'on évoquera lorsque la patiente signale quelques gouttes postmictionnelles et l'issue d'urines troubles lors d'un massage urétral, la preuve devra en être apportée par une urétroscopie.
La cystite interstitielle (cystite à urines claires) est caractérisée par les signes fonctionnels de la cystite bactérienne mais les urines sont toujours stériles et les nombreux traitements antibiotiques ont tous échoué. La cystoscopie révèle, dans les formes graves, l'existence d'une petite vessie, des ulcérations, et parfois un cancer intraégithélial. Le traitement en est difficile, mais certaines patientes peuvent être améliorées par des instillations de Diméthylsulfoxide.
Lorsque tous ces diagnostics ont été éliminés, on évoquera la possibilité de carence oestrogénique ou de spasmes urétraux qui évoluent souvent sur un terrain neurodystonique. Les traitements par infiltration périurétrale de Xylocaïne ou de corticoïdes ont des succès très inconstants.
A) 60% des cystites aigus de la femme jeune non traitée guérissent en un mois mais, malgré cette évolution naturelle souvent favorable, toutes les infections urinaires basses doivent être traitées en raison de l'inconfort qu'elles génèrent et du risque de pyélonéphrite aiguë. Tous les traitements doivent être associés à des règles d'hygiène qui comportent une diurèse d'au moins 2 litres par jour avec des mictions toutes les 2 heures.
B) Les antibiotiques de choix dans le traitement des infections urinaires doivent avoir un effet minimum sur la flore caecale et vaginale, un coût faible, une disponibilité facile, une haute concentration urinaire, une faible concentration sérique, un bon spectre antimicrobien pour les germes les plus fréquents et enfin ne pas générer de résistance. Les schémas thérapeutiques traditionnels ont évolué au cours des dernières années vers des traitements courts.
C) Les patients concernées par les traitements courts sont des femmes jeunes, non gravides, sans température, ni douleur lombaire, dont l'infection est récente de moins de 4 jours, sans antécédent uronéphrologique, sans diabète et acceptant un contrôle postthérapeutique. Les antibiotiques utilisés excluront les Ampicillines car 30 des Escherichia Coli y sont résistants.
La fosfomycine trométanol a été conçue spécialement pour le traitement monodose, le Monuril* est présenté sous forme de sachet de 3 g absorbé en une prise le soir après la miction. Ce traitement s'avère en essais contrôlés, aussi efficace que les traitements de référence classiques avec 80% de guérison.
Le triméthoprime sulfométhoxazole (Bactrim Fort* 1 comprimé matin et soir ou Eusaprim Fort* 160 mg, 1 comprimé matin et soir (20 F par jour, en traitement de 3 jours) a une bonne efficacité mais quelques résistances commencent à apparaître vis à vis de ce produit.
Les quinolones sont également efficaces en traitement court de 3 jours, et l'on peut utiliser la Norfloxacine (Noroxine* 400 mg 2 comprimés par jour pendant 3 jours), l'Ofloxacine (Oflocet* 200 mg 2 comprimés par jour pendant 3 jours) ou la Pefloxacine (Peflacine* 40 mg 2 comprimés par jour, soit pendant 3 jours, soit en une prise, le traitement monodose s'avérant aussi efficace que le traitement de 3 jours).
Après les traitements monodoses ou de 3 jours, la guérison doit être contrôlée par un test à la bandelette 4 à 7 jours plus tard.
Bien que les traitements courts de 3 jours ou monodoses ne soient pas recommandés chez les femmes enceintes symptomatiques, les résultats avec Monuril s'avèrent satisfaisants.
D) Les traitements classiques doivent être utilisés dans toutes les autres situations, c'est à dire les infections urinaires au cours de la grossesse, les cystites durant depuis plus de 3 jours, les patientes diabétiques, les infections à germes autres que Escherichia Coli, et staphylocoques et les infections récidivantes. Le traitement est prescrit pendant 5 à 7 jours et adapté en fonction de l'antibiogramme.
E) Le traitement des cystites récidivantes doit être réalisé à partir d'un examen cytobactériologique et d'un antibiogramme. Le traitement durera 7 à 10 jours, et les récidives doivent être prévenues par des conseils d'hygiène avec boisson abondante, mictions toutes les 2 à 3 heures, mictions postcoitales et hygiène locorégionale
Une antibiothérapie prophylactique peut être discutée si les récidives ont une relation certaine avec les rapports et l'on prescrit alors la prise de Bactrim* après ceux ci. On propose également une automédication de la patiente par Bactrim* ou avec une dose unique de Peflacine* lorsqu'apparaissent les premiers signes cliniques de la récidive. Ces traitements semblent plus efficaces qu'une antibiothérapie continue à faible dose ou qu'un traitement antiseptique par Mandélamine ou Mictasol.
F) Chez la femme âgée, le traitement est habituellement classique de 5 à 7 jours mais un essai de la Peflacine* en traitement court de 1 jour a montré que ce schéma est aussi efficace que le traitement long. En cas de récidive, une oestrogénothérapie locale ou générale doit être discutée.
La cystite aiguë est une pathologie fréquente, de diagnostic clinique facile mais où il convient de faire un examen soigneux pour éliminer avec certitude une pyélonéphrite aigue.
Le traitement de la cystite aigue de la femme jeune sans facteur de risque repose après une confirmation du diagnostic à la bandelette sur un traitement court ou en dose unique. Un contrôle 3 à 4 jours après ce traitement est obligatoire.
Chez les patients dont les épisodes de cystite tendent à récidiver, une information précise doit être donnée concernant les risques d'une automédication qui risque de masquer une pyélonéphrite aiguë.
Enfin, il faut insister auprès des patientes faisant des infections récidivantes ou présentant des facteurs de risque (diabète, etc...) pour qu'aucun traitement ne soit débuté sans que les urines aient été prélevées pour faire un examen cytobactériologique et un antibiogramme.