ROGER*, CL. D'ERCOLE*, A. AUDEBERT**, B. BLANC*
* Service de Gynécologie B Hôpital de la conception, Marseille.
** Institut R.B. Geenblat Bordeaux.
La douleur pelvienne est le maître symptôme de la pathologie gynécologique. C'est un
signe d'appel d'une affection organique, fonctionnelle ou psychologique.
De nombreuses anomalies génitales et extra génitales peuvent être à l'origine de
douleurs pelviennes chroniques chez la femme. Le traitement doit en être avant tout
étiologique si une cause est identifiée. Cependant, en pratique, on constate
fréquemment, que ce seul traitement reste insuffisant.
Les mécanismes de la douleur, surtout si elle est chronique, montrent que des circuits
s'établissent au point que le traitement de la cause n'a plus d'effet sur la douleur.
On comprend donc, que, dans bien des cas, l'utilisation d'antalgiques généraux constitue
un appoint non négligeable voire indispensable même si le traitement étiologique est
entrepris.
Pour une bonne utilisation de ces produits, il est nécessaire d'en connaître le mode de
prescription, le mécanisme d'action, les associations possibles. Mais pour une
prescription adaptée, il convient également de connaître la physiologie de la douleur
et de garder à l'esprit l'importance de la part du terrain et des phénomènes
psychologiques associés.
La douleur : c'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée
à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle.
La douleur chronique: d'après l'International association for the study Pain (IASP), la
définition est la suivante :
- par excès de nociception : mécanisme le plus fréquent, il existe une activation du
système nerveux central par un processus pathologique périphérique;
- par déafférentation: mécanisme central. C'est la perturbation des systèmes
inhibiteurs par lésion des afférences périphériques;
- psychogène : psychopathologique. Douleur sine materia.
Au niveau périphérique, il existe des algorécepteurs. Une aggression nociceptive
libère des substances algésiques telles que la substance P. les prostaglandines, la
sérotonine.
Le message douloureux est transmis par le ter neurone qui se termine dans la corne
postérieure de la moelle épinière.
Dans la corne postérieure de la moelle épinière, on observe leshènomènes suivants :
- le message subit une série d'interprétations inhibitrices ou facilitatrices :_le Gate
control_;
- le 2ème neurone ou interneurone croise la ligne médiane, monte dans le cordon
antéro-latéral de la moelle vers le tronc cérébral.
*Là, 2 destinées: certaines fibres s'articulent avec les noyaux de la substance
réticulée: faisceaux spino-réticulo thalamique.
D'autres font relais au niveau du thalamus: faisceaux spino thalamique.
- Puis le 3ème neurone atteint le cortex. C'est le système extra lemniscal.
Toutes ces mises en jeu neuronales se font par libération de neuromédiateurs ou de
ligands facilitateurs de la douleur (prostaglandines, histamine, substance P) ou
inhibiteurs de la douleur, les endorphines, les enképhalines.
Les règles sont bien circonscrites surtout pour la douleur par excès de nociception.
3 niveaux de traitement pour l'OMS :
- niveau 1 : Antalgiques purs;
- niveau 2 : Antalgiques purs + morphiniques faibles;
- niveau 3 : Morphiniques.
A noter l'existence de nombreux antalgiques dits agonistes-antagonistes ou agonistes
partiels se plaçant entre les niveaux 2 et 3.
3 types de substances : les antalgiques purs, les antalgiques antipyrétiques, les anti
inflammatoires non stéroidiens (AINS).
- L'acide acétyl salicylique (AAS)
Il déprime la synthèse des PGE2. I1 est utilisé pour ses effets antalgiques à la dose
de 2 à 3 g/Jour.
Il existe des effets secondaires :
* Toxicité gastrique que de nouvelles préparations ou formes galéniques s'efforcent de
diminuer sans éliminer le risque sous forme soluble, forme effervescente, forme
entérale;
* allongement du temps de saignement par son action anti aggrégant plaquettaire ;
* action sur le muscle bronchique;
* réaction d'hypersensibilité.
- Paracétamol et dérivés
Ex: Doliprane, Dafalgan, Efferalgan.
Analgésie comparable à 1'AAS, peu actif sur l'inflammation.
Posologie: 1 à 3 g/j en prises espacées de 4 heures.
Peu d'effets indésirables aux doses habituelles. Surtout utilisé lorsqu'il existe une
contre indication à 1'ASS.
A noter, la phénacétine a un effet antalgique similaire mais il existe des atteintes
hématologiques (anémie hémolytique) et rénales (néphropathie).
- Noramidopyrine
Analgésique anti-pyrétique possédant une faible activité anti-inflammatoire.
Posologie: 0,75, 3g/jour en 3 prises.
Utilisée seule : Nolvagine ou en association avec des sédatifs ou antispasmotiques
;Optalidon, Salgydal.
Attention aux risques de réaction cutanées et à l'agranulocytose qui n'est pas
dose-dépendante!
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Ils sont très utilisés et sont surtout efficaces si la douleur est associée à des
lésions tissulaires périphériques et s'accompagne de processus inflammatoires
importants.
Posologie: 200 à 400 mg/j: dose inférieure à celle nécessaire à leur action
anti-inflammatoire.
Médicaments particulièrement actifs sur les dysménorrhées.
Effets secondaires : hypersensibilité, toxicité gastrique.
L'acide proprionique et ses dérivés (Ibuproféne et Naproxène) sont également
utilisés comme antalgiques (Advil-Nurofen 2 à 4 g/Jour).
Association d'un antalgique périphérique et d'un morphinique faible/Codéine.
- La codéine: alcaloïde naturel de l'opium, peu toxicomanogène, rarement de dépendance
et d'accoutumance, c'est un agoniste pur de la morphine.
L'association à des antalgiques purs, potentialise l'effet analgésique.
Ex: codeine + paracétamol : efferalgan codéïné; codéine + Noramidopyrine
:Viscéralgine forte suppositoire.
- Dérivés de la Méthadone : Analgésiques de synthèse, utilisation surtout
parentérale. Il existe de nombreux effets secondaires/sédation, vomissements,
constipation, dépression respiratoire, dépendance, accoutumance.
Forme per os: Dextropropoxyphène + Paracétamol: Diantalvic 4 à 6 gel/j. Ne pas utiliser
en cas d'insuffisance hépatique ou rénale.
Ce sont les morphiniques, avec deux groupes à distinguer, les agonistes et les
antagonistes.
La distinction entre ces deux groupes est importante car il ne faut jamais prescrire
simultanément les deux.
- Les agonistes : La Morphine, le Dolosal, le Palfium.
- Les Antagonistes : Fortal, Temgesic, Nubain
Tous ces produits font partie des stupéfiants et le risque est donc la toxicomanie et le
recours à ce traitement ne doit être envisagé qu'en cas d'échec des autres produits.
Effets indésirables : somnolence, obnubilation, dépression respiratoire, nausées,
vomissements, constipation, augmentation de la pression biliaire, rétention d'urine,
libération d'histamine.
Dans le traitement préventif de la douleur chronique, la prise doit être régulière et
précéder la réapparition de la douleur.
En resumé
Il existe donc une gamme assez importante de médicaments à la disposition du
praticien pour traiter les douleurs pelviennes chroniques de la femme.
Cependant, il est nécessaire d'avoir une bonne connaissance de la physiologie de la
douleur, des mécanismes d'action des différents produits utilisables et de leur règles
de prescription de façon à adapter au mieux possible le traitement à chaque cas.
Il ne faut pas non plus ignorer les autres alternatives thérapeutiques possibles comme
les antispasmodiques, les anxiolytiques, l'acupuncture.
Enfin et pour conclure, la prise en charge d'une femme se plaignant de douleurs chroniques
pelviennes doit être globale car cette symptomatologie subjective provient d'organes
chargés d'une symbolique fonctionnelle très grande, tant dans la vie relationnelle que
dans leur fonctionnement quotidien.
BIBLIOGRAPHIE
1) Audehert A., Pistre J.C.: Les traitements antalgiques généraux dans les
douleurs pelviennes chroniques de la femme. Communication personnelle Marseille, Mars
1993.
2) Bannwurth B., Schaeverbeke T., Dehais J.: Les anti-inflammatoires non stéroidiens
commercialisés comme antalgiques. La presse médicale, 21: 1268-1270, 1992.
3) Boureau F.: Pratique du traitement de la douleur, 1 vol., Doin Paris, 1988.
4) Conseiller C.H., Bruxelle J.: Douleur et analgésie postopératoire et
obstétricales. 1 vol., Masson Paris, 1991.
5) Fields H.L.: Douleur, 1 vol., Medsi Mc Graw-hill Paris, 1989.
6) Simon L., Roquefeuil, Pelissier J.: La douleur chronique. 1 vol., Masson
Paris,1985.
Les Traitements Médicaux en Gynécologie
XII èmes journée Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. Bordeaux, 25
septembre 1993