L’Anatomie du plancher Pelvien

De l’anatomie à la biomécanique

F. Mouchel*, J. Mouchel**, J. Beco***, C. Wurst**, R Dijkstra**.

ANATOMIE : Les Os - Les Ligaments - Les Nerfs - Les Muscles - Le Conjonctif pelvien - Le Vagin

BIOMECANIQUE

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

 

A / L’Anatomie

I Les Os

Sans revenir sur la description ostéologique, il faut quand même rappeler que le système osseux pelvien et rachidien joue un rôle capital pour l'orientation des forces régnant dans le caisson abdomino-pelvien(1). L’orientation des forces constitue un des paramètres essentiels de la biomécanique. Il pourrait même s'agir là d'un des éléments étiologiques fondamentaux du prolapsus et des troubles de la statique pelvienne.
En effet, dans les conditions physiologiques, les forces générées par le diaphragme et la musculature abdominale exercent leurs influences sur le promontoire et le pubis. Dans les conditions pathologiques par contre, ces forces voient leurs résultantes s'appliquer sur le plancher pelvien. Elles contribuent ainsi à le fragiliser(2).
Parmi les pièces osseuses, une attention particulière doit cependant être portée au coccyx qui est un point d’amarrage essentiel du système musculo-conjonctif. Sa luxation en ante ou rétropulsion peut s’accompagner de conséquences fonctionnelles urinaires et ano-rectales.

II Les Ligaments

Le ligament de Cooper et le ligament sacro-épineux sont bien connus des chirurgiens de la statique pelvienne.Si le ligament de Cooper se révèle particulièrement tolérant aux piqûres chirurgicales, il n’en est pas de même pour le ligament sacro-épineux (Fig. 2) qui est susceptible de contenir un certain nombre de filet nerveux capables de déclencher des phénomènes douloureux(3). La proximité du nerf Pudendus expose aussi au risque de la prise accidentelle de ce nerf, responsable alors de vulvodynies +/- réversible. (4,5).

 

Fig. 1 : muscles et ligaments pariétaux

Fig. 2 : Ligament Arqué
(coupe frontale passant par la symphyse pubienne)

Enfin le ligament Arqué (Fig. 2) pourrait être promis à un bel avenir puisqu'il se prête, comme les ligaments de Cooper, à l'accrochage solide des bandelettes sous urétrales.

III Les Nerfs

A - Le Nerf Pudendus (6)

Le nerf pudendus ou nerf honteux interne constitue la branche terminale du plexus honteux. C'est un nerf mixte (moteur et sensitif) formé, pour Shafik (7), de trois racines détachées des 2ème, 3ème et 4ème racines sacrées. Ces racines fusionnent au dessus du ligament sacro-épineux. Le nerf pudendus ainsi formé passe derrière ce ligament avant de s'engager dans la petite échancrure sciatique. Il prend ensuite une direction oblique en bas et en avant sur l'aponévrose de l'obturateur interne qu'il perfore pour s'engager dans le canal pudendal (ou canal d'Alcock). Ce canal, d'une longueur variant de 1,6 à 2,8cm, est formé par un dédoublement de l'aponévrose obturatrice et par le repli falciforme du ligament sacro-tubéral (Fig. 2). Dans ce canal le nerf pudendal donne naissance au nerf rectal inférieur qui innerve le puborectal et le sphincter externe de l'anus et se termine en deux branches: le nerf dorsal du clitoris et le nerf périnéal. Ces deux branches terminales innervent le clitoris, les muscles superficiels et profonds du périnée ainsi que le sphincter strié de l'urètre.

Le nerf pudendus est donc responsable sur le plan moteur de la tonicité de la sangle puborectale et des sphincter urétral et anal ainsi que de l'activité des muscles transverses, ischiocaverneux, bulbocaverneux et constricteur de la vulve. Sur le plan sensitif, il véhicule les sensibilités vulvaire, périnéale et périanale (8).

B - Le nerf Erecteur (6)

Principal vecteur du système neurovégétatif, sympathique et surtout parasympathique, issu de la réunion de fibres sacrées, il rejoint le plexus hypogastrique et, au terme de son trajet pelvien, il pénétre la jonction vésico-urétrale en avant et latéralement.

IV Les Muscles.

   A - Les muscles périnéaux (Fig.3)

Fig. 3 : muscles périnéaux (vue périnéale)

Les muscles transverses du périnée, les transverses profonds notamment, contribuent à former le noyau fibreux du périnée. Avec le pubo-rectal et les structures conjonctives, ils participent à créer l'angulation vaginale physiologique et à maintenir le caractère virtuel du premier segment vaginal (8).

B - Les muscles releveurs (Fig.4)

Fig. 5 : les muscles releveurs dans le pelvis.

Le regroupement des muscles releveurs en une seule entité anatomique n'est pas satisfaisante sur le plan de la compréhension anatomique et physiologique. La distinction entre plaque des releveurs et sangle pubo-rectale rend les choses plus aisées.

  a / La sangle puborectale (Fig.5)

Fig. 6 : Les muscles puborectaux

Elle est souvent confondue dans les descriptions anatomiques avec le pubococcygien. Elle mérite pourtant d'être individualisée car il s'agit d'une véritable entité anatomique dont la disposition explique le rôle physiologique. C'est un muscle en fer à cheval dont chaque extrémité s'insère sur le pubis, à droite et à gauche, en se confondant avec les insertions pubiennes des pubococcygiens. Elle est située dans un plan sous-jacent et quasi-perpendiculaire à celui de la plaque des releveurs puisque la plaque des releveurs est aplatie de haut en bas, tandis que chaque branche puborectale est aplatie transversalement. Ainsi disposée, la sangle puborectale enserre dans sa concavité l'urètre, le vagin et le canal anal au niveau duquel elle se confond ou échange des fibres avec le faisceau profond du sphincter externe de l'anus. La tonicité de cette sangle musculaire contribue à la continence urinaire et anale ainsi qu'au caractère virtuel de la cavité du premier segment vaginal.

Chaque branche puborectale droite et gauche reçoit son innervation à partir du nerf rectal inférieur homolatéral. Le nerf rectal inférieur est une branche du nerf pudendus qui s’en sépare dans le canal d’Alcock.(7).

b / La plaque des releveurs (Fig.6)

C'est une nappe musculaire quasi-horizontale tendue d'une paroi pelvienne à l'autre. Elle est constituée de chaque côté et d'arrière en avant par:

Fig. 7 : La plaque des releveurs

- les muscles ischiococcygiens. Ils s'étendent des épines sciatiques aux bords latéraux du sacrum et du coccyx. Ces muscles ont une mobilité réduite puisque leurs insertions sont fixes.

- les muscles iliococcygiens. Ce sont des muscles aplatis qui s'insèrent sur l'aponévrose des muscles obturateurs de chaque côté en y dessinant un repli tendineux: l'arche tendineuse du releveur de l'anus tendue de l'épine sciatique au bord antérieur du trou obturateur. Les deux nappes musculaires, droite et gauche, s'unissent sur la ligne médiane en un raphé médian tendu entre l'anus et le coccyx au dessus du ligament ano-coccygien.

- les muscles pubococcygiens. Relativement atrophiques dans l'espèce humaine, ils longent les bords internes des iliococcygiens et se terminent par des expansions dorsales sur les bords latéraux du coccyx.

Ainsi constituée la plaque des releveurs représente une nappe musculaire tendue d'une paroi pelvienne à l'autre. Pour faciliter la compréhension de sa disposition et de son fonctionnement il serait certainement plus aisé de considérer cette nappe musculaire comme un muscle digastrique unique qui circonscrit, à la manière d'un diaphragme, le hiatus urogénital. Les contractions de cette nappe musculaire, dont les insertions périphériques sont fixes, ne peuvent agir que sur la forme et la taille du hiatus uro-génital ainsi que sur les structures qui le traversent.

Cette plaque des releveurs est bien visualisée en IRM. Les coupes para-sagittales montrent que son épaisseur est d'environ 4 mm.

Les différents muscles constitutifs de cette plaque des releveurs reçoivent leur innervation à partir de branches collatérales du plexus honteux nées principalement de S2, S3 et S4.

Pour donner une idée des positions respectives de ces différentes structures musculaires et en sachant que l'urètre, le premier segment vaginal et le canal anal ont tous une longueur de 35mm environ, on peut dire que le noyau fibreux central, épais de 3cm, est situé sous la peau ano-vulvaire, que le puborectal disposé au dessus et latéralement se situe à 3-4cm de la peau et que la plaque des releveurs se place à 4-5cm de la peau. Il faut savoir aussi que la flèche puborectale tendue entre la symphyse pubienne et la concavité rétroanale ne mesure pas plus de 4cm (1).

Enfin, il faut insister sur le fait que la seule interposition musculaire entre vagin et système anorectal se situe au niveau du noyau périnéal. Elle est le fait des transverses et des boucles du sphincter externe de l'anus sans participation des releveurs. Cette réalité anatomique fait douter de l'intérêt des myoraphies qui interposent, de manière totalement artificielle, du muscle dans l'espace recto-vaginal.

En plus des perturbations que ce geste peut engendrer sur la physiologie musculaire, on peut aussi s'interroger sur ses conséquences sur les statiques vaginale et ano-rectale (8, 9).

V Le Conjonctif pelvien

Le fascia pelvien (8,10,11)

Il s'agit d'une structure unique placée au dessus de la plaque des releveurs. Il ferme à la manière d'un clapet le hiatus urogénital en laissant passer selon des trajets obliques l'urètre en avant et le rectum en arrière.

Au niveau du hiatus urogénital il est à la fois solidaire des structures musculaires (bord interne de la plaque des releveurs et sangle puborectale) et des structures viscérales. Il permet la transmission des mouvements musculaires aux organes qui traversent ce hiatus.

Vu du dessus, le fascia pelvien se présente comme une plaque en forme de V à pointe ventrale. Elle correspond à l'expansion antérieure des ligaments cardinaux et utéro-sacrés qui constituent ses insertions postérieures. Ses insertions latérales, sur les parois pelviennes, vont des épines sciatiques au bord inférieur du pubis en dessinant sur l'aponévrose des releveurs l'arche tendineuse du fascia pelvien qui se superpose à l'arche tendineuse des releveurs en arrière mais qui s'en sépare en avant en allant s'insérer sur la face postérieure du pubis, 1 cm en dehors de la ligne médiane et quelques millimètres au dessus du bord inférieur du pubis. Cette arche tendineuse est habituellement désignée sous le terme de "ligne blanche" (white line) (Fig.7,8, 9, 10).

 

Fig. 7 : La ligne blanche

Fig. 8 : Le fascia pelvien

 

Fig.9 :Le vagin dans le fascia pelvien

 

Fig. 10 : Le trigone sur le fascia pelvien

Les modalités de l'insertion ventrale de ce fascia pelvien deviennent évidentes quand on comprend que ce fascia contient dans sa portion sagittale médiane une cavité qui correspond au deuxième segment vaginal. Cette cavité dissocie donc la partie médiane du fascia pelvien en 2 lames l'une, crâniale ou pubocervicale, l'autre caudale ou rectovaginale (Fig.12).

 

Fig. 11 : Coupe transversale du pelvis

  C'est cette dissociation en deux lames de la partie centrale du fascia qui explique ses insertions ventrales: pubienne pour la lame pubo-cervicale et périnéale pour la lame recto-vaginale (Fig.13).

Ainsi, en gardant bien à l'esprit que le fascia pelvien est une structure unique dont les insertions postérieures et latérales sont communes, il est facile de retenir que la partie pubocervicale s'insère sur le bord inférieur du pubis de part et d'autre de la ligne médiane en ménageant un orifice central dans lequel passe l'urètre alors que la partie rectovaginale s'insère sur le noyau fibreux central du périnée et la membrane périnéale.

Fig.12 : Représentation 3D du pelvis

Pour comprendre le rôle joue par ce fascia pelvien dans la statique pelvienne, les rapports sexuels et l'accouchement il convient, après sa topographie, de s'intéresser à sa structure qui doit être adaptée à ses nombreuses fonctions. Les études histologiques montrent qu'il s'agit d'un tissu conjonctif complexe fait:

- de faisceaux collagènes orientés

-de fibres élastiques

-mais aussi de nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses orientés.

Enfin les colorations spécifiques montrent une richesse d'innervation qui laisse supposer l'existence d'une tension active intrinsèque au sein de ce tissu ainsi qu'une sensibilité particulière.

Il est bien évident que les différentes structures neuro-musculo-conjonctives sont étroitement interdépendantes. Elles conditionnent directement l’anatomie des structures qui traversent le plancher pelvien (8). A ce titre, la morphologie vaginale mérite une description spécifique car le vagin est en grande partie inclus à l’intérieur du fascia pelvien. Les transformations de la morphologie vaginale sont donc un témoin fidèle des atteintes neuromusculoconjonctives du plancher pelvien.

VI Le vagin

Avant toute chose, il faut rappeler que les représentations schématiques des coupes sagittales du pelvis sont trop souvent simplifiées en montrant un vagin rectiligne.
En effet les observations cliniques, radiographiques et échographiques prouvent que le vagin dont la cavité est virtuelle est en réalité formé de 2 segments, le premier, de 3,5cm environ monte à partir de la vulve selon un angle de 45°de la verticale, le second, presque horizontal, lui fait suite après une inclinaison de 130° et s'étend jusqu'au col utérin. Les moulages vaginaux confirment cette disposition et en plus montrent qu'au niveau de la jonction des 2 segments les bords latéraux du vagin envoient sur une longueur de 1 cm, en avant et légèrement en dehors, des expansions saillantes de 5 à 6mm qui sont également visibles en coupes échographiques transversales (Fig.14)(8).

Fig.14 : Modélisation du Vagin à partir de moulages et d’échographies.

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