DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE IMMUNISATION FOETOMATERNELLE |
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L'immunisation foeto-maternelle est une cause majeure d'anémie hémolytique chez le nouveau-né. L'anémie est causée par la présence dans le sang du foetus d'anticorps de type Ig G dirigés contre un antigène porté par les globules rouges foetales. Ces anticorps ont été sécrétés par la mère après allo-immunisation antérieure, et passent à travers la barrière placentaire durant la grossesse.
Les mécanismes de l'immunisation
Les types d'antigènes en cause:
L'incompatibilité dans le système Rhésus:
L'incompatibilité dans le système ABO:
L'incompatibilité dans les autres systèmes:
- les différents types d'immunisation
- la prévention de ces incompatibilités.
LES MÉCANISMES DE L'IMMUNISATION:
Deux circonstances conduisent à l'allo-immunisation maternelle:
1/ la sensibilisation par grossesse antérieure:
Lors de la grossesse précédente, il y a sensibilisation de l'organisme maternel contre un antigène fœtal du fait d'un passage même minime de sang fœtal lors:
- de la grossesse normale
- de l'accouchement
- d'une IVG
- d'une intervention en cours de grossesse (manœuvres externes, amniocentèse, ...)
- d'une GEU
- de l'occurrence d'un hématome rétroplacentaire
- d'un placenta praevia.
2/ la transfusion sanguine antérieure:
Le risque d'apparition des anticorps est variable en fonction des antigènes:
- 50 % s'il s'agit de l'antigène Rhésus D
- 5 % s'il s'agit de l'antigène Kell
- 2 % s'il s'agit de l'antigène c
- etc...
LES TYPES D'ANTIGÈNES EN CAUSE:
Par ordre de fréquence constatée:
1/ Les antigènes du groupe ABO:
Plus de 2 % des nouveaux-nés sont concernés par l'incompatibilité ABO. La faible antigénicité ABO des érythrocytes fœtaux et l'existence de ces mêmes sites antigéniques dans d'autres systèmes cellulaires réduisent la gravité de ce type d'allo-immunisation.
2/ L'antigène Rhésus D:
C'est la plus grave des incompatibilités, heureusement prévenue désormais.
3/ Les autres antigènes:
Les antigènes Kell, c et E sont les principaux responsables.
L'INCOMPATIBILITE HISTORIQUE: DANS LE SYSTEME RHESUS:
1/ L'immunisation anti-D:
* Traitement prophylactique:
Toute femme Rh négatif non immunisée ayant connu une situation de possible immunisation foeto-maternelle (cf.les mécanismes d'immunisation) doit subir une injection de gammaglobulines anti-D dans les 72 heures suivant ces situations (exemple: accouchement d'un enfant Rhésus D positif).
Un contrôle biologique peut être réalisé: la recherche positive des anticorps passifs anti-D circulants quelques heures après l'injection atteste de la protection prophylactique.
* Diagnostic au cours de la grossesse:
C'est le groupage systématique de toute femme prégnante qui révèle l'incompatibilité possible:
Environ 15 % des femmes sont Rh-. Il faut alors connaître le Rhésus du père, ainsi que son génotype (exemple: Dd)
Il est important de rechercher les antécédents ayant pu entraîner une allo-immunisation antérieure:
- les circonstances évoquées plus haut
- les pathologies du fœtus ou du nouveau-né précédant (anasarque, ictère néonatal, ...)
* Surveillance de la grossesse d'une femme Rh -:
seront effectués:
- la recherche des agglutinines irrégulières sera systématique, aux 3°, 8° et 9° mois au minimum
- le typage de ces agglutinines (anti-D) lorsque cette recherche sera positive
La présence de ces agglutinines chez la mère ne prouve pas l'atteinte du fœtus, qui peut-être compatible. Il faut donc effectuer la surveillance du fœtus:
- qui doit être d'autant plus étroite que l'enfant n'est pas le premier conçu
- sur le plan obstétrical: recherche de toxémie, d'hydramnios; échographies, ...
- sur le plan biologique:
- titrage des anticorps (coombs indirect). Ce titre, considéré comme dangereux à partir d'1/16°, doit être suivi toujours dans le même laboratoire, par la même technique durant toute la grossesse
- éventuellement dosage quantitatif automatisé des anti-D: le risque de mort in-utero est très faible lorsque ce dosage est en dessous d'un microgramme/ml. Au 3° trimestre, il faut réaliser ce dosage tous les 8 à 15 jours.
- éventuellement typage de l'Ig G: les Ig G1 sont plus péjoratives que les Ig G1
- amniocentèse: elle s'impose lorsque le dosage s'élève au delà du microgramme/ml, en fonction des antécédents obstétricaux. La bilirubine est dosée, et reportée sur le diagramme de Liley:
- la corrélation de la bilirubine dans le liquide amniotique avec le taux d'anticorps est également très instructive:
Taux d'anticorps
Bilirubine
Conclusions
> 1 microgramme/ml
indice optique élevé
risque foetal +++
> 1 microgramme/ml
indice optique bas
présence d'anticorps anciens; risque faible
- le rapport lécithine/sphingomyéline du liquide amniotique permet d'évaluer la maturité pulmonaire foetale.
- un prélèvement de sang foetal (> 20° semaine) permet de pratiquer:
- un groupe sanguin
- un dosage de l'hémoglobine
- un test de coombs direct
* Diagnostic biologique à la naissance:
Aux côté des circonstances de découverte clinique (ictère cutanéo-muqueux grave avec hépatomégalie, splénomégalie, pâleur, voire anasarque foeto-placentaire), le diagnostic biologique chez l'enfant repose sur:
- le groupe sanguin (après élution pour éliminer les anticorps fixés masquant l'antigène D): Rh+
- le coombs direct (avec les globules rouges de l'enfant): positif
- la numération-formule, montrant le degré de l'anémie, voire une thrombopénie dans les cas graves, avec myélémie (les éléments jeunes sortent de la moelle prématurément)
- la bilirubine libre
- d'autres analyses éventuelles: coagulation, équilibre acido-basique, bilirubine intra-érythrocytaire, ...
- le groupe sanguin de la mère et la recherche d'agglutinines irrégulières s'ils n'ont pas été effectués précédemment
* Le traitement issu de la surveillance biologique à la naissance:
La surveillance: le dosage répété de bilirubinémie néonatale et la surveillance de l'anémie sont essentiels.
Le traitement des formes graves (exsanguinotransfusion avec du sang compatible avec la mère, sous forme de culots érythrocytaires de moins de 48 heures prélevé sur CPD et resuspendu dans un plasma AB) voit son indication reposer sur le diagramme cinétique de Diamond:
L'anasarque, quant à lui, est une urgence thérapeutique (saignée et exsanguinotransfusion) qui ne doit pas attendre les résultats biologiques.
Le traitement complémentaire (photothérapie et éventuellement phénobarbital et perfusion d'albumine) sera systématiquement discuté.
2/ L'immunisation contre les autres facteurs du système Rhésus:
* L'immunisation anti-D partiel:
Cette forme peut poser problème puisque la femme s'immunise contre une sous-unité D présente chez le fœtus. Il faut noter que les femmes Rhésus D faible ("Du") n'ont pas cet inconvénient.
* L'immunisation anti-c:
Par grossesse davantage que par transfusion, cette forme d'allo-immunisation est proche de celle anti-D.
* L'immunisation anti-C:
Elle est le plus souvent associée à l'immunisation anti-D.
* L'immunisation anti-E:
Plus rare, moins sévère, elle peut être l'objet d'un anticorps naturel.
* L'immunisation anti-e, anti-Cw, ...:
Sont rares.
* Le diagnostic de ces formes:
Les mêmes techniques que ci-dessus sont employées, mais le dosage des anticorps est impossible.
* Le traitement de ces formes:
Les mêmes traitements s'imposent, à part le traitement prophylactique par sérum qui est impossible, remplacé par l'utilisation de produits sanguins phénotypés lors d'une transfusion pour éviter l'immunisation.
L'INCOMPATIBILITE DANS LE SYSTEME ABO:
Il s'agit souvent d'une hétéro-immunisation de type Ig G par antigénémie croisée avec les antigènes A ou B, entraînée par exemple par une infection, une vaccination ou une sérothérapie... L'allo-immunisation est beaucoup moins fréquente.
1/ Les différences cliniques avec l'immunisation anti-D:
Beaucoup plus fréquente que l'immunisation anti-D et pouvant se rencontrer dès la première grossesse, mais moins grave, l'incompatibilité dans le système ABO n'a de traduction clinique qu'à la naissance (ictère, anémie hémolytique). L'ictère est moins patent, et plus tardif (maximal au 5°-8° jour), rarement accompagné d'hépatosplénomégalie. L'anémie est peu marquée.
2/ Le diagnostic biologique:
La recherche et le dosage des anticorps anti-ABO durant la grossesse n'est donc pas utile, de même que l'étude du liquide amniotique.
* le groupage sanguin maternel et néonatal:
quatre situations sont possibles, les deux dernières sont les plus rares:
- la mère est O et l'enfant est A
- la mère est O et l'enfant est B
- la mère est A2 et l'enfant est B
- la mère est A2 et l'enfant est AB.
* la recherche chez l'enfant des anticorps immuns anti-A ou B:
Cette recherche est déterminante pour attester de l'hémolyse du nouveau-né. Il s'agit d'une élution des anticorps à 56° ou par l'éther, suivie d'une mise en présence d'hématies A, B ou O, lavées et traitées par des enzymes.
* la recherche chez la mère des anticorps immuns anti-A ou B après neutralisation des anticorps naturels:
Cette recherche est positive, mais non proportionnelle à la gravité de l'atteinte du nouveau-né.
* le test de Coombs direct chez l'enfant:
Cette recherche d'Ig G fixés sur les hématies de l'enfant est rarement positive car les épitopes antigéniques sont rares et distants.
3/ Le traitement et la surveillance:
La photothérapie suffit le plus souvent. Le niveau de bilirubinémie libre et l'hémogramme conduisent parfois au recours à l'exsanguinotransfusion, avec du sang du groupe O sans anticorps immuns anti-A ou B de "donneurs universels".
Aucune prévention n'est possible. Mais le pronostic pour les grossesses ultérieures n'est pas engagé.
L'INCOMPATIBILITÉ DANS LES AUTRES SYSTEMES:
Beaucoup plus rares, elles sont le plus souvent le résultat d'une immunisation post-transfusionnelle.
1/ Les différents types d'immunisation:
* l'immunisation anti-Kell:
Souvent grave, post-transfusionnelle, elle conduit à une exsanguinotransfusion de sang Kell négatif.
* l'immunisation anti-k (Celano):
Très rare et peu sévère.
* l'immunisation anti-Duffy (anticorps anti-Fya et Fyb):
Post-transfusionnelle, elle est rare et peu sévère.
* l'immunisation anti-Kidd (anticorps anti-Jka et Jkb):
Rares et peu sévères, elles sont autant le résultat de transfusions que des grossesses.
* l'immunisation anti-Lutéran (anticorps anti-Lua et Lub; anti-M; anti-S et s; anti-N et l'anticorps P1):
Seule les anticorps anti-M et anti-S ou s peuvent provoquer une hémolyse, bénigne et rare.
* l'immunisation anti-Lewis:
Aucune hémolyse n'est possible car il s'agit d'Ig M (ne passent pas la barrière placentaire) et que ces antigènes sont absents des hématies du foetus et du nouveau-né.
* l'immunisation anti-antigènes publics ou privés:
Ce sont des cas spéciaux, dont le diagnostic ne peut être réalisé qu'avec des panels particuliers, dans des centres spécialisés.
2/ la prévention de ces incompatibilités:
Seule l'utilisation de concentrés d'hématies phénotypées avant toute transfusion chez une fille ou une femme en âge de procréer permet d'éviter ces cas, toutefois rares.
