Risques et avantages potentiels des mammographies

Les mammographies trouvent la majorité des cancers mais peuvent en manquer quelques uns.   Si 100 femmes de moins de 50 ans avec un cancer invasif du sein ont une mammographie pour la première fois, le cancer apparaîtra sur les mammographies  dans environ 70 % de ces femmes.  Les autres 30 femmes auront une mammographie normale. Donc les mammographies peuvent manquer des cancers, et avoir une mammographie normale n’élimine pas la présence d’un cancer.    Les mammographies trouvent plus de cancers chez les femmes de plus de 50 ans. Si 100 femmes de plus de 50 ans avec un cancer invasif du sein ont une mammographie pour la première fois, le cancer apparaîtra sur les mammographies  dans environ 85 % de ces femmes.  Les autres 15 femmes auront une mammographie normale

Leconte I, Feger C, Galant C, Berliere M, Berg BV, D'Hoore W, Maldague B.AJR Am J Roentgenol. 2003 Jun;180(6):1675-9. Mammography and subsequent whole-breast sonography of nonpalpable breast cancers: the importance of radiologic breast density.
Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH.Radiology. 1998 Apr;207(1):191-9. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US--diagnostic yield and tumor characteristics.
Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, Koretz MJ.AJR Am J Roentgenol. 2003 Jul;181(1):177-82. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts 

Beaucoup de femmes auront une mammographie anormale si elles font des examens de dépistage réguliers. 

La probabilité d’avoir un résultat anormal si la femme décide de faire des mammographies de dépistage dépend de l’âge de la patiente.

Si une femme de 40 ans est dépistée tous les ans pendant 10 ans, sa probabilité d’avoir un résultat anormal est de 30 %, soit une sur trois.

Si une femme de 50 ans ou de 60 ans est dépistée tous les ans pendant 10 ans, sa probabilité d’avoir un résultat anormal est de 25 %, soit une sur quatre. 

Parmi les femmes qui ont un résultat anormal, la majorité n’a pas de cancer du sein. Toutes les patientes avec un résultat anormal, devront subir des tests complémentaires pour savoir si elles ont ou pas un cancer. 

References:
Kerlikowske K, Barclay J. Outcomes of modern screening mammography. Monogr Natl Cancer Inst 1997;22:105-111
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Christiansen C., Wang F, Barton MB, Kreuter W., Elmore JG, Gelfand AE, Fletcher SW. Predicting the risk of cumulative false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1657-66. 

Parmi les femmes qui ont un résultat anormal, la majorité n’a pas de cancer du sein.

La plupart du temps quand un résultat de mammographie est anormal, il n’y a pas de cancer du sein. Environ une femme sur 20 qui a des mammographies se trouve porteuse d’une anomalie qui nécessite des examens complémentaires. 

Parmi 100 femmes de moins de 50 ans qui ont un résultat de mammographie anormal, environ 3 auront effectivement un cancer. Les 97 autres qui ont un résultat de mammographie anormal n’ont pas de cancer du sein. Cela signifie que presque toutes les femmes qui ont  un résultat anormal n’ont pas de cancer du sein.

Parmi 100 femmes de plus de 50 ans qui ont un résultat de mammographie anormal, environ 14 auront effectivement un cancer. Cela signifie que presque toutes les femmes qui ont  un résultat anormal n’ont pas de cancer du sein. Néanmoins, comme le cancer du sein est plus fréquent chez les femmes plus âgées, les femmes avec un résultat anormal qui ont 50 et plus ont une probabilité plus grande d’avoir un cancer du sein que celles de moins de 50 ans. 

Références
Kerlikowske K, Barclay J. Outcomes of modern screening mammography. Monogr Natl Cancer Inst 1997;22:105-111
Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernster V. Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 1993;270:2444-2450.
Brown ML, Hown F, Sickles EA, Kessler LG. Screening mammography in community practice: positive predictive value of abnormal findings and yield of follow-up diagnostic procedures. Am J Roentgenol 1995;273:1373-1377.
May DS, Lee NC, Nadel MR, Henson RM, Miller DS. The National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program: report on the first 4 years of mammography provided to medically underserved women. Am J Roentgenol. 1998;170:97-104 

Des examens complémentaires sont nécessaires si vous avez une mammographie anormale et ces examens peuvent être cause de douleur, d’anxiété et d’inconfort. 

Si vous avez un résultat anormal de mammographie, vous aurez besoin d’avoir des examens supplémentaires, et peut-être de voir un chirurgien pour déterminer si vous avez ou non un cancer. Bien qu’aucun de ces examens ne soit dangereux, cytoponction ou biopsies peuvent être source d’inconfort et la biopsie chirurgicale d’une perte de tissu mammaire. Des études ont montré que les femmes avec une mammographie anormale qui ont subi des examens complémentaires ont plus d’anxiété et d’inquiétude sur le fait d’avoir un cancer du sein, même après  qu’on leur ait dit qu’elles n’avaient pas de cancer.

:
Lerman C, Tock B, Rimer B, et al. Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann Intern Med 1991;114:657-661.
Cockburn J, Staples M, Hurley SF, et al. Psychological consequences of screening mammography. J Med Screening 1994;1:7-12.
Ellman R, Angeli N, Christians A, et al. Psychiatric morbidity associated with screening for breast cancer. Br J Cancer 1989;60:781-784.
Gram IT, Lund H, Slenker SE. Quality of life following a false positive mammogram. Br J Cancer 1990;62:1018-1022.
Lowe JB, Balanda KP, Del Mar C, Hawes E. Psychologic Distress in women with abnormal findings in mass mammography screening. Cancer 1999;85:114-8

Q13 Que risque-t-il d’arriver si 10 000 femmes de moins de 50 ans ont une mammographie ?

Si 10 000 femmes de moins de  50 ans ont une mammographie, 640 femmes auront une mammographie anormale, et en moyenne 2 examens complémentaires seront faits pour chacune d’entre elles.

Cent cinquante de ces femmes auront une biopsie chirurgicale. Parmi les 640 avec une mammographie anormale, 17 se révéleront porteuses d’un cancer du sein et dans le meilleur des cas les mammographies auront prévenu une mort par cancer du sein. Plus de morts par cancer du sein ne sont pas  évités car la majorité des cancers du sein ne sont pas des cancers du sein mortels. 

Le temps passé, l’anxiété et l’inconfort chez les 623 femmes qui ont subi des examens complémentaires, même si elles n’ont pas de cancer du sein peut être acceptables pour certaines femmes même si au mieux le dépistage n’aura permis d’éviter qu’une seule mort par cancer du sein parmi les 17 qui se trouvent avoir un cancer du sein. 

Ces chiffres sont basés sur les meilleures données actuellement disponibles et sont des estimations minimales du nombre de mammographies anormales, d’examens complémentaires, de biopsies chirurgicales et de vies sauvées. 

References:
Salzmann P, Kerlikowske K, Phillips K. Cost-effectiveness of extending screening mammography programs to include women 40-49 years old. J General Intern Med 1997;12:63.
Kerlikowske K, Barclay J. Outcomes of modern screening mammography. Mongraph Natl Cancer Inst 1997;22:105-111.
Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Fletcher SW. Cumulative risk of a false-positive mammogram over a 10-year period. J General Intern Med 1997;12:107.
Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernster V. Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 1993;270:2444-2450 

Q14 Que risque-t-il d’arriver si 10 000 femmes de 50 à 70 ans ont une mammographie ?

Si 10 000 femmes de  50 à 70 ans ont une mammographie, 680 femmes auront une mammographie anormale, et en moyenne 2 examens complémentaires seront faits pour chacune d’entre elles. 

Cent quatre vingt de ces femmes auront une biopsie chirurgicale. Parmi les 680 avec une mammographie anormale, 70 se révéleront porteuses d’un cancer du sein et dans le meilleur des cas les mammographies auront prévenu 6 morts par cancer du sein. 

Le temps passé, l’anxiété et d’inconfort chez les 638 femmes qui ont subi des examens complémentaires, même si elles n’ont pas de cancer du sein peuvent être acceptables pour certaines femmes dans la mesure où il y a des preuves que le dépistage mammographique peut aider à sauver les vies d’environ 6 femmes parmi les 70 qui se sont révélées être porteuses d’un cancer du sein. 

Ces chiffres sont  basés sur les meilleures données actuellement disponibles et sont des estimations minimales du nombre de mammographies anormales, d’examens complémentaires, de biopsies chirurgicales et de vie sauvées. 

References:
Salzmann P, Kerlikowske K, Phillips K. Cost-effectiveness of extending screening mammography programs to include women 40-49 years old. J General Intern Med 1997;12:63.
Kerlikowske K, Barclay J. Outcomes of modern screening mammography. Mongraph Natl Cancer Inst 1997;22:105-111.
Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Fletcher SW. Cumulative risk of a false-positive mammogram over a 10-year period. J General Intern Med 1997;12:107.
Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernster V. Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 1993;270:2444-2450 

Q15 Les mammographies manquent-elles moins de cancers du sein chez les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein ?

Les mammographies semblent manquer un nombre similaire de cancer du sein chez les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein. Bien que les mammographies détectent la majorité des cancers invasifs du sein, elles en  manquent certains et cette proportion est plus importante chez les femmes jeunes que chez les femmes plus âgées quelque soit l’histoire familiale.

Si 100 femmes de moins de 50 ans sans histoire familiale, avec un cancer invasif du sein ont une mammographie pour la première fois, le cancer apparaîtra sur les mammographies chez environ 70 % de ces femmes. Les autres 30 femmes auront une mammographie normale. Ces données sont similaires pour les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein.

Les mammographies trouvent plus de cancers chez les femmes de plus de 50 ans car la densité du sein diminue. Si 100 femmes de plus de 50 ans avec un cancer invasif du sein ont une mammographie pour la première fois, le cancer apparaîtra sur les mammographies  dans environ 85 % de ces femmes. Les autres 15 femmes auront une mammographie normale. A nouveau, ces données sont similaires pour les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein.

Donc la proportion de cancers manqués par la mammographie est en grande partie influencée par l’âge de la femme. Les mammographies manquent la même proportion de cancer parmi les femmes d’âge similaire quelque soit l’histoire familiale.

 Q16 Les femmes doivent elles continuer les mammographies de dépistage après 70 ans ?

Il y a quelques preuves que les mammographies peuvent diminuer la mortalité par cancer du sein  chez les femmes de plus de 70 ans. Dans des études impliquant plusieurs milliers de femmes, il y avait moins de cas de cancers du sein métastatiques chez les patientes ayant des mammographies de dépistage que chez celles qui n’en avaient pas. Le cancer métastatique est l’extension du cancer, à travers le courant sanguin  ou le système lymphatique, d’une partie du corps vers une autre. Le cancer métastatique du sein est presque toujours mortel.

 Parmi 10 000 femmes de 70 ans, si la totalité d’entre elles a un dépistage mammographique pendant 10 ans, 10 morts par cancer du sein seront évitées.  Ceci signifie que chez les patientes de plus de 70 ans, les mammographies peuvent éviter une mort de cancer du sein pour chaque 1000 femmes dépistées régulièrement pendant 10 ans. Comme pour les femmes de tout âge, il existe des risques potentiels à faire un dépistage mammographique  après 69 ans, incluant des tests ultérieurs pour déterminer si vous avez ou non un cancer du sein. En  plus les femmes soumises au dépistage mammographique sont plus susceptibles que les femmes non dépistées à avoir un diagnostic de cancer in situ. (Voir question 17) et l’intérêt de traiter un cancer in situ chez les patientes les plus âgées, qui sont plus susceptibles de mourir avant que le  cancer in situ devienne invasif, n’est pas connu.

Q17 La mammographie a une grande aptitude à dépister les cancers in situ : est-ce une bonne chose ?

Presque tous les cancers du sein naissent à l’intérieur des canaux du sein qui conduisent le lait. Quand  les cellules cancéreuses prolifèrent  vers l’extérieur envahissant les tissus environnants, on parle de cancer invasif. Le cancer in situ n’est pas  à proprement parler un cancer mais une lésion précancéreuse développée à l’intérieur des canaux. Ces lésions contiennent des cellules d’apparence cancéreuse qui vont rarement se développer en dehors des canaux pour envahir les tissus environnants, pas plus qu’elles mettront la vie en danger. En d’autres mots, seulement quelques cancers in situ, deviendront des cancers invasifs. 

   
Lésion in situ : cellules malignes dans les canaux  

Cancer invasif : travées de cellules malignes envahissant les tissus environnants

Néanmoins toutes les femmes diagnostiquées pour un cancer in situ, devront être opérées chirurgicalement soit par ablation totale du sein, soit par ablation de la lésion avec parfois de la radiothérapie.

Détecter des lésions in situ peut être un avantage pour celles dont la lésion deviendra invasive. Cependant cela peut avoir des inconvénients importants pour celles qui seront traitées chirurgicalement et dont la lésion ne serait  pas devenue invasive.

Une large étude sur des femmes dans la soixantaine qui participaient à un dépistage mammographique a montré que le risque d’avoir un diagnostic de lésion in situ était multiplié par 4 par rapport au femmes ne subissant qu’un simple examen clinique de routine. Cependant le même nombre de morts par cancer du sein avait été prévenu que ce soit parmi les femmes soumises au dépistage mammographique ou parmi celles soumises au simple examen clinique des seins. Ainsi l’intérêt de détecter les lésions in situ par des mammographies n’est pas clair. 

Si 10 000 femmes de 40 ans subissent une mammographie annuelle pendant 10 ans, 40 à 50 seront diagnostiquées avec un cancer in situ.

 Si 10 000 femmes de 50 ans subissent une mammographie annuelle pendant 10 ans, 70 à 120 seront diagnostiquées avec un cancer in situ. 

Si 10 000 femmes de 60 ans subissent une mammographie annuelle pendant 10 ans, 110 à 120 seront diagnostiquées avec un cancer in situ.

 Si 10 000 femmes de 70 ans subissent une mammographie annuelle pendant 10 ans, 95 à 150 seront diagnostiquées avec un cancer in situ. 

La probabilité qu’une femme de 40 ans et plus ayant eu un diagnostic de cancer in situ traité, a de mourir d’un cancer du sein invasif dans les 10 ans est d’environ 2 % (environ 2 pour chaque 100 femmes)

Références 

Nielsen M, Thomsen JL, Primdahl S, Dyreborg U, Andersen JA.Br J Cancer. 1987 Dec;56(6):814-9. Breast cancer and atypia among young and middle-aged women: a study of 110 medicolegal autopsies
Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, Grady D, Henderson IC. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. JAMA 1996;275:913-918.
Kerlikowske K, Barclay J. Outcomes of modern screening mammography. Monogr Natl Cancer Inst 1997;22:105-111
Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, Wilkie H, Ballard-Barbash R. Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast cancer in the population-based SEER Program. Arch Intern Med 2000;160:953-958.
May DS, Lee NC, Nadel MR, Henson RM, Miller DS. The National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program: report on the first 4 years of mammography provided to medically underserved women. Am J Roentgenol. 1998;170:97-104
Kerlikowske KM, Grady DG, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernster V. Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 1993; 270:2444-50.
Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of randomized trial in women aged 50-59 years. JNCI 2000;92:1490-9.

Q18 Les femmes qui des mammographies régulièrement ont-elles moins de mastectomies que celles qui n’en n’ont pas ? 

Non, curieusement les il a été rapporté que les femmes qui ont des mammographies régulières ont une probabilité toute aussi grande d’avoir une mastectomie (ablation du sein) que celles qui n’en ont pas. La raison en cause n’est pas claire. Il se pourrait que certaines femmes préfèrent la mastectomie à la tumorectomie (simple ablation de la tumeur) même si le cancer est découvert tôt quand il est petit. De plus il se pourrait que les mammographies découvrent des cancers au début qui pourraient ne jamais avoir été diagnostiqués et certains d’entre eux sont traités par mastectomie. Enfin certains cancers détectés par la mammographie sont des cancers déjà avancés qui nécessitent une mastectomie.

References:
Miller, AB. May we agree to disagree, or how do we develop guidelines for breast cancer screening. J Natl Cancer Inst 1994;86:1729-30.

Q19 Dois-je avoir une mammographie ?

Il y a des différences d’opinion dans la communauté médicale sur la valeur de la mammographie chez les femmes de moins de 50 ans, comme illustré dans le tableau 1. Certains ont le sentiment que même si seulement quelques morts sont prévenues, le temps passé, l’anxiété, les tests complémentaires et l’inconfort le valent bien. 
D’autres ont le sentiment que cela ne le vaut pas pour si peu de morts prévenus par détection précoce et que le risque d’avoir une mammographie dépasse les bénéfices. D’autres encore ont le sentiment que les bénéfices et risques sont suffisamment partagés de telle sorte que les femmes doivent peser les bénéfices et les risques potentiels et prendre une décision personnelle.

Il y a aussi des opinons différentes dans la communauté médicale sur la valeur des mammographies chez les femmes de plus de 70 ans. Certains pensent que les femmes doivent continuer à avoir des mammographies si la femme est en bonne santé et n’a pas de maladie grave ou chronique. D’autres peuvent penser que cela ne vaut pas la peine dans la mesure où la détection précoce va induire une augmentation des traitements chirurgicaux de petits cancers invasifs et in situ (voir question 17) avec un faible espoir d’avoir un impact sur la mortalité par cancer du sein étant donné que les femmes âgées ont une espérance de vie plus courte et un risque plus élevé de mourir d’un infarctus ou d’une accident vasculaire cérébral que les femmes plus jeunes. D’autres pensent que les bénéfices et les risques sont suffisamment équilibrés pour qu’une femme âgée doive peser les risques et les avantages potentiels et prendre une décision personnelle. 

La majorité est d’accord que les femmes suivantes doivent continuer à avoir des mammographies régulières :

- Celles qui ont déjà eu un cancer du sein à quelque âge que ce soit 
- Les femmes avec des antécédents familiaux de cancer du sein chez la mère, une sœur, une fille. 
- Les femmes de 50 à 69 ans.

References:
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