La reconstruction mammaire immédiate après mastectomie pour cancer du sein
par lambeau musculo­cutané du grand droit de l'abdomen (TRAM)* (notre expérience à propos de 32 cas)

F .Suzanne, C.Emering, J.F. Pascal, D. Lemerv
* TRAM: Transverse rectus abdominis myocutaneous flap


RÉSUMÉ: Nous rapportons ici notre expérience en matière de reconstruction par lambeau du grand droit de l'abdomen (1). Nous sommes de ceux qui pensons que la chirurgie du sein, en particulier celle du cancer doit avoir une prise en charge globale, par un chirurgien ou des chirurgiens véritables sénologues, connaissant à la fois les techniques de la chirurgie sénologique oncologique et plastique. Notre équipe, en assurant les deux versants peut réaliser un maximum de traitements conservateurs et pour les mastectomies, choisir de façon quasi­délibérée la reconstruction mammaire immédiate (2). Si pendant longtemps, nous avons effectué des reconstructions immédiates par prothèses, progressivement nous avons tendu vers la reconstruction par lambeau du grand droit de l'abdomen pour la réaliser maintenant toutes les fois où les conditions pour ce type de reconstruction sont réunies. Il s'agit actuellement de notre reconstruction memmaire de référence, nous argumenterons sur les raisons de notre choix. Dans notre service, nous avons, à partir de 1986 abandonné pour les patientes mastectomisées la reconstruction différée en faveur de la reconstruction immédiate, gardant les mastectomies sans reconstruction seulement pour les patientes refusant celle­ci ou lorsque les exigences oncologiques étaient trop lourdes.


Le traitement conservateur dans le cancer du sein présente un certain nombre de contre-indications imposant dans près de 30 % des cas une mastectomie de nécessité.
Devant la mauvaise acceptation de ces mastectomies et des mutilations (3) qu'elles entraînent, la reconstruction immédiate trouve naturellement sa place. L'impact sur le schéma corporel de la mastectomie est à la fois physique et psychologique. Il retentit à la fois sur la patiente, mais aussi sur son entourage. Eviter la mutilation, c'est lui garder cette image corporelle, symbole de sa féminité qui sera pour elle un soutien dans la lutte contre sa maladie. Longtemps, la reconstruction a été réalisée avec un délai supérieur à un an après le traitement initial, les indications se sont élargies pour la réaliser en fin de traitement curateur. Enfin, depuis une dizaine d'années, à la suite des travaux de Georgiade (4), Muhlbauer (5), Noguchi (6), Pinotti (7) (ayant étudié les aspects oncologiques de la reconstruction immédiate et montré sur des séries importantes, l'absence d'impact sur l'évolution de la maladie et de gêne à la surveillance ultérieure) ont contribué à l'acceptation complète du point de vue carcinologique de ces reconstructions immédiates.
Après le développement du traitement conservateur, un grand nombre de patientes refusent la mutilation de la mastectomie, même si elle est limitée jusqu'à la reconstruction différée, d'où l'engouement actuel des patientes pour la reconstruction immédiate (d'ailleurs dans notre expérience, moins de 10 % des patientes ayant une mastectomie vont revenir pour une reconstruction différée).
Dans notre équipe, depuis 1986, nous avons choisi délibérément la reconstruction mammaire immédiate d'abord par prothèse, et depuis 1987 par lambeau du grand droit de l'abdomen (TRAM*) (2, 8, 9).
De la même manière que la mastectomie ne doit être proposée que devant les contreindications du traitement conservateur. la reconstruction mammaire différée découle des contre­indications de la reconstruction mammaire immédiate.

Les techniques de reconstruction

Actuellement, trois grands types de techniques peuvent être utilisés pour la reconstruction mammaire (1O, 11).

1re technique:

pose d'une prothèse de silicone gonflable ou préremplie, ou d'une prothèse avec expendeur type Becker (1215).
La prothèse est disposée en rétromusculaire derrière le grand pectoral. On peut parfois utiliser des filets prothétiques afin de mettre les prothèses sous la peau. C'est la technique la plus facile, la plus rapide, mais elle nécessite une quantité suffisante de peau de bonne qualité et souvent une correction controlatérale. Enfin, si cette technique est plus simple, les statistiques montrent des échecs relativement importants (en particulier expulsions de prothèse dans plus de 15 % dans les statistiques de J.Y. Petit) et des résultats satisfaisants, à moyen et long terme, dans seulement 50 % des cas (16).

2e technique:

utilisation d'un lambeau musculo­cutané du grand dorsal associé à une prothèse (17, 18).
Elle permet de pallier le manque cutané et d'apporter un muscle de grande taille pour recouvrir la prothèse. Cette technique donne des reconstructions de meilleure qualité, cependant la localisation du lambeau fait que cette technique est plutôt utilisée en reconstruction différée.

3e technique:

utilisation d'un lambeau du grand droit de l'abdomen (19­23) (TRAM) (prélèvement musculo­cutané avec graisse abdominale relativement abondante permettant une reconstruction sans apport prothétique). Cette technique est la plus longue, la plus compliquée, mais celle qui donne le résultat le meilleur à long terme.

Le choix de la reconstruction mammaire immédiate par TRAM.
La nécessité d'une mastectomie pose le problème de l'opportunité de la reconstruction. En dehors du refus ou des contre-indications, la reconstruction immédiate est proposée. Le choix se fait après avoir discuté avec la patiente de l'intérêt de la RMI, et lui avoir exposé les différentes techniques pour la réaliser, avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs contraintes (24).
Dans notre service, nous proposons un nombre croissant de reconstructions par TRAM.
Le choix du TRAM se fera, bien évidemment, en fonction de la patiente, des conditions anatomiques, des problèmes oncologiques, tout en sachant que cette technique de mieux en mieux maîtrisée permet une reconstruction sans prothèse (25).

Déroulement de l'intervention

Le lambeau myocutané utilisé est celui du grand droit de l'abdomen controlatéral, (26) monopédiculé sur l'épigaste supérieur.
La veille de l'intervention, sont réalisés sur la malade, les dessins du lambeau musculocutané au niveau de l'abdomen et de la résection cutanée au niveau du sein. Ceux-ci doivent être effectués avec soin en fonction de l'importance de l'exérèse cutanée au niveau du sein et de l'abdomen afin de réaliser une abdominoplastie correcte. La palette cutanée prélevée se situe en sous et péri­ombilical, de manière à conserver un nombre important de perforantes qui, localisées majoritairement autour de l'ombilic, lui préservent le maximum de sa vitalité.
L'intervention débute à double équipe. l'une réalisant la mastectomie­curage, l'autre préparant le lambeau. Nous ne parlerons pas bien sûr des techniques de la mastectomie et du curage. qui ne sont pas les propos de cet exposé.
On commence par l'incision cutanée sur le tracé du lambeau, qui est réalisée jusqu'au plan aponévrotique. A partir du bord supérieur, on réalise le décollement de la peau abdomino­thoracique au bistouri électrique, qui est remontée jusqu'à la région xiphoïdienne et le sillon sous­mammaire, rejoignant ainsi le décollement inférieur amorcé de la mastectomie. Nous réalisons ensuite le décollement de la palette cutanée du côté opposé au muscle grand droit prélevé (toujours controlatéral à la reconstruction mammaire); pendant ce décollement, il est important de repérer les perforantes périombilicales qui sont clippées au fur et à mesure afin de nuire le moins possible à la circulation capillaire. Du côté du pédicule, la palette cutanée n'est décollée que jusqu'au niveau du bord externe du muscle grand droit. Puis nous réalisons l'ouverture de la gaine du muscle grand droit afin de le dégager de son aponévrose. En réalité, cette dissection est difficile à cause des bandelettes transversales tendineuses: actuellement, nous préférons prélever le muscle en ouvrant latéralement le long de celui-ci et en conservant la face antérieure aponévrotique sur le muscle. Nous y trouvons deux avantages:
­ dissection plus rapide, moins hémorragique, et surtout,
­ I'aponévrose évite la mise en traction musculaire pouvant être préjudiciable à la vascularisation épigastrique supérieure.
Après ouverture de la gaine du grand droit jusqu'à sa partie inférieure, nous réalisons la section du muscle grand droit à la hauteur de l'arcade de Douglas. Le muscle est alors fixé à l'aponévrose par des points de Catgut afin d'éviter aussi tout tiraillement lors des manœuvres d'ascension du lambeau.
Après section des pédicules vasculo­nerveux, le muscle grand droit est dégagé à sa face postérieure, le lambeau est alors libéré, pédiculisé par des vaisseaux épigastriques supérieurs; à ce moment, on peut vérifier sa mobilité pour l'ascension vers le lieu de la mastectomie.
C'est à ce stade que l'on contrôle la qualité de la vascularisation des extrémités de la palette; dans notre expérience, nous sacrifions la quasi­totalité de la partie 4 et au moins la moitié de la partie 3 ­ Voir schéma car ce sont les zones les moins bien vascularisées pour lesquelles les risques de nécrose et surtout graisseuse son les plus importants. En fonction du volume cutané et du volume glandulaire et graisseux du sein, nous gardons une palette cutanée sur le lambeau, comparable à celle du sein, avec en périphérie une bande désépidermisée d'une largeur de 2 cm environ pour passer sous les berges de manière à donner un meilleur galbe aux cicatrices Nous réséquons la graisse jusqu'à obtenir un volume comparable à celui du sein enlevé.

Pouvoir reconstituer directement un soir identique à celui qui a été retiré. en peau et en graisse. est. à coup sûr. un des grands intérêts de la reconstruction immédiate par lambeau du grand droit.

La palette cutanée est ensuite travaillée de façon à obtenir 3 zones différentes:
­ une zone centrale musculo­cutanée,
­ deux zones périphériques uniquement graisseuses.
La vascularisation du muscle grand droit est normalement assurée par deux pédicules dominants: à 60 % environ par le pédicule inférieur et à 40 % par le pédicule supérieur, ce qui explique que la section de l'artère épigastrique inférieure au moment du prélèvement du lambeau puisse provoquer un trouble vasculaire important. Cette donnée anatomique nous a conduits depuis 1992 à réaliser une ligature première de l'artère épigastrique inférieure (10 cas dans notre série) effectuée sous anesthésie locale, 10 jours avant l'intervention; celle-ci permet une augmentation significative du flux de perfusion provenant du pédicule épigastrique supérieur, confirmée par des contrôles Doppler (27).
L'intervention se termine par la fixation du lambeau aux berges de la mastectomie qui est réalisée par des points de Maxon qui améliorent la qualité de la cicatrice. La fermeture au niveau de la cicatrice est réalisée en position demi­assise pour éviter un trop grande mise en tension. La défectuosité aponévrotique est réparée par une plaque de Mersilène ou de Vicryl composite, la peau est refermée en deux plans, au Maxon et au Flexo­crin, un drainage aspiratif est posé en sous­cutané au niveau abdominal, au niveau du lambeau et au niveau du curage.

Présentation des patientes de la série

Nous avons, dans notre série depuis 1987, une expérience de 32 reconstructions immédiates par TRAM. Ces reconstructions ont été réalisées sur 30 patientes, c'est-à-dire 28 reconstructions unilatérales et de 2 bilatérales (28).
­ L'âge moyen de nos patientes au moment de l'intervention était de 47 ans, la plus jeune ayant 32 ans et la plus âgée 68 ans. La plupart des reconstructions ont été réalisées entre 35 et 50 ans.
­ La morphologie des patientes: toutes nos patientes ayant bénéficié d'un TRAM avaient un poids moyen, voire un léger surpoids, avec dans tous les cas une petite surcharge graisseuse sous­ombilicale, sauf deux patientes plus obèses. Les seins étaient plutôt de taille moyenne, voire petits.
­ La plupart des patientes ont eu un traitement complémentaire, il se répartit comme suit: aucun traitement: 5 patientes, hormonothérapie seule: 3, chimiothérapie seule: 7, radiothérapie seule: 4, radio et homonothérapie: 1, radio et chimiothérapie: 8, chimio et hormonothérapie: 1, radio, chimie et hormonothérapie: 2. Les délais des traitements complémentaires par rapport à la reconstruction sont pour la radiothérapie 4 et 6 mois postopératoires et pour la chimiothérapie, en chimie néo­adjuvante préopératoire entre 3 mois et 2 semaines avant la reconstruction et, en postopératoire, le début de la chimie est de J1 à J45 jours après la reconstruction. Parmi nos patientes, aucune n'a présenté de complication ayant retardé le traitement complémentaire; d'autre part, la qualité du sein reconstruit n'a pas été modifiée par les traitements complémentaires et une seule de nos patientes a présenté un problème cicatriciel avec nécrose abdominale après la première cure de chimiothérapie.

Les complications

Au niveau du sein: dans notre série, nous avons eu deux nécroses du lambeau plus ou moins étendues, surtout la première année. Du fait d'une technique moins bien maîtrisée qu'actuellement. Les quatre nécroses de 1987 se répartissent de la façon suivante: une perte complète du lambeau en peropératoire liée à une erreur technique: la dissection était remontée trop haut et obliquement vers le pédicule épigastrique supérieur et l'avait lésé en coupant pratiquement tout apport vasculaire au lambeau. Cette patiente a eu ultérieurement, deux ans après, une reconstruction par prothèse. Les autres étaient des nécroses cutanéo­graisseuses dont une à 75 %, et des petites nécroses périphériques de 20 et 25 % réglées par reprise de cicatrices ­ Tableau 4.
Les années suivantes, notre technique s'étant améliorée, nous n'avons plus eu aucune nécrose, sauf en 1991: I cas de nécrose cutanéo­graisseuse de 70 % ayant débuté une dizaine de jours en postopératoire par une souffrance du lambeau par thrombose veineuse par engorgement. Dans ce cas, la reconstruction a pu être rattrapée après excision de toute la partie nécrosée par un lambeau du grand dorsal; comme nous avions pu conserver la partie nécrosée par un lambeau du grand dorsal droit, il n'a pas été nécessaire d'apporter une prothèse.
Depuis 1992, année à partir de laquelle nous réalisons une ligature première de l'artère épigastrique, la souffrance en peropératoire a totalement disparu, le lambeau étant dès le départ bien perfusé et le restant par la suite.
Nous n'avons à déplorer aucun hématome, le drainage étant assuré systématiquement par un redon aspiratif. Nous n'avons pas non plus eu d'abcès, les patientes étant sous antibiothérapie antistaphylococcique prophylactique.
­ Au niveau abdominal, nous avons observé un cas d'éventration parmi les premières reconstructions réalisées, la patiente n'ayant pas eu de plaque de Mersilène au départ; celle­ci a été corrigée par sa mise en place secondaire. Nous avons retrouvé 4 abcès de paroi réglés par des soins de désinfection et de détersion locale, deux petite nécroses cutanées dans la zone de traction centrale de la cicatrice et un cas de nécrose cutanée plus étendue apparu après la première cure de chimiothérapie. Une des patientes a présenté un bourrelet sous-costal au niveau du passage du lambeau, qui a été ôté par liposuccion.
­ Parmi les complications d'ordre plus général, nous avons eu 5 cas d'anémie importante avec une hémoglobine inférieure à 7 g/dl ayant nécessité une transfusion (29) (un de ces cinq cas était une reconstruction bilatérale).
Globalement, toutes les patientes ayant eu un TRAM ont eu une anémie modérée en postopératoire avec une hémoglobine autour de 10 g/dl. D'autre part, nous avons eu un cas de thrombophlébite des membres inférieurs avec micro­embolie pulmonaire chez une de nos reconstructions bilatérales. Nous n'observons plus aucune thrombophlébite depuis que nos patientes sont systématiquement sous héparine de bas poids moléculaire (Lovenox~) à dose efficace en postopératoire, ce qui améliore également le retour veineux de notre lambeau.

Commentaires (30­32)

Les inconvénients

Les RMI par TRAM entraînent un certain nombre d'inconvénients (33):
­ Tout d'abord, il s'agit d'une intervention plus lourde, plus longue, avec des pertes sanguines plus importantes pour lesquelles le risque de transfusion est de l'ordre de 20 % des interventions. Il tend bien sûr à diminuer dès que l'on prend plus de soins à la résection du lambeau et dans celle de l'hémostase. Avec l'expérience, celles­ci devraient être limitées et compensées éventuellement par l'autotransfusion.
­ D'autre part, cette technique rend difficile le modelage du lambeau, cet inconvénient étant en réalité très atténué dans les reconstructions mammaires immédiates car, la mastectomie venant être réalisée, on a sous les yeux le véritable volume prélevé, son poids, la taille de la palette cutanée, ainsi que le sillon sous­mammaire encore visible. Ce sont les conséquences en terme de morbidité qui suscitent en fait le maximum d'arguments contre ce type de reconstruction.
En premier lieu, le lambeau du grand droit est techniquement plus difficile à réaliser que le lambeau du grand dorsal nécessitant une durée d'intervention variant de 2 h 30 à 4 h; de surcroît, le risque de nécrose cutanéo­graisseuse, inhérent au TRAM (mentionné dans toutes les statistiques), reste le frein actuel de cette technique de reconstruction, cependant il est constaté surtout dans les premiers cas, dans toutes les séries, comme la nôtre, les nécroses étendues diminuant voire disparaissant par la suite, ce qui sous­tend l'importance de l'expérience du chirurgien.
Ce risque de nécrose est en rapport avec la qualité de la perfusion du lambeau, dépendante de l'épigastrique supérieure; d'où l'intérêt des études Doppler couleur (que nous avons commencées) et celui de la ligature première de l'épigastre inférieure réalisée une semaine auparavant, qui permet d'augmenter le débit de l'épigastre supérieure de façon déterminante. Le lambeau du grand droit devient ainsi aussi sûr qu'un lambeau du grand dorsal.On peut donc considérer qu'un TRAM réalisé par un chirurgien entraîné avec ligature première de l'épigastre supérieure et contrôle Doppler permet d'abandonner le TRAM bipédiculé (34) et d'avoir une fiabilité quasiment à 100 % (ce qui est essentiel pour les indications de ce type de reconstruction).

Le problème de la paroi

Il se pose à plusieurs titres, surtout par le risque d'éventration. Il s'agit d'un risque majeur qui doit être éliminé par la qualité de la répartition. Nous avons très vite arrêté la reconstruction de paroi par mise en tension de l'aponévrose pour la remplacer par la pose systématique d'une plaque de Mersilène. Depuis, nous n'avons plus constaté d'éventration secondaire. D'ailleurs Madeleine Lejour a montré la qualité de ces reconstructions de paroi dans une étude au scanner.
Mais la paroi pose d'autres problèmes:
­ risque de désunion nécessitant des réparations locales,
­ risque d'hématome qui peut être volumineux, d'où l'intérêt d'une hémostase minutieuse et d'un drainage efficace,
­ risque d'épanchements secondaires type Morel­Lavallée souvent longs à traiter,
­ risque d'infection pariétale qui nécessite lavage et drainage longs associés à une antiobiothérapie (paradoxalement souvent sans inconvénient pour la prothèse abdominale de Mersilène) (35),
­ risque de nécrose cutanée de la berge sus-ombilicale qui est plus en tension lors de la fermeture abdominale et qui peut souffrir. Nous avons eu deux cas de nécrose de ce type ayant nécessité reprises chirurgicales et pansements lourds,
­ des risques de nécrose de l'ombilic peuvent exister, mais nous n'en avons pas eu dans notre série.

Les avantages

Comme toutes les reconstructions mammaires immédiates, la reconstruction par TRAM évite la mutilation. L'avantage considérable du TRAM est l'apport cutanéo­graisseux important permettant une reconstruction sans apport prothétique. Le sein reconstruit paraît similaire, tant en volume (en général il y a des concordances entre le volume graisseux des seins et l'importance de l'abdomen), qu'en qualité (la peau du ventre est supérieure à celle du dos, car elle est très comparable à celle du sein initial) (36). Il donne le meilleur résultat esthétique des reconstructions (37) et une satisfaction certaine chez les patientes.

Arguments orientant notre choix vers le grand droit de l'abdomen comme matériel de reconstruction mammaire immédiate:
­ Reconstruction la plus proche de la réalité. Le meilleur résultat esthétique:
­ immédiatement, le lambeau du grand droit remplaçant idéalement la pièce de mastectomie,
­ à moyen et surtout à long terme, avec une évolution du sein reconstruit tendant à rejoindre l'aspect du sein controlatéral.
­ Reconstruction la plus durable dans le temps.
­ Reconstruction d'un sein avec peau et graisse considéré par la patiente comme étant à elle, ce qui n'est pas ressenti avec une prothèse.
­ Peau de l'abdomen identique à celle du sein (de qualité supérieure à celle du dos). Le test de la palpation des seins à travers un pull par l'externe montre qu'il est souvent impossible de différencier le sein reconstruit du sein controlatéral sans voir la cicatrice.
­ Technique qui donne sans contexte la meilleure reconstruction, du point de vue qualité de la peau, texture, souplesse, ressemblance au sein controlatéral (lequel ne nécessitera en reconstruction immédiate, quasiment pas de retouches) (38).
­ Pas de nécessité de correction du sein controlatéral le plus souvent.
­ Pas de nécessité de prothèse.
­ Pour les patientes, meilleure assimilation du sein antérieur avec le sein reconstruit avec leur peau et leur graisse, non ressenti comme un corps étranger, comme c'est le cas avec une prothèse.
­ C'est la technique de reconstruction qui permet la meilleure surveillance, on peut en effet réaliser des mammographies du sein reconstruit et bien surveiller le dessous de cette reconstruction, ce qui est plus difficile avec des seins reconstruits par prothèses (39, 40).
­ Absence de problème fonctionnel au niveau l'épaule.
­ Possibilité de reconstruction chez les obèses (41, 42).
­ Reconstruction après large mastectomie (43).
­ Le TRAM entraîne une grande cicatrice au niveau abdominal, mais son avantage est de faire bénéficier la patiente d'une abdominoplastie pendant l'intervention souvent souhaitable.
Ces avantages évidents nous ont conduits à pratiquer la RMI avec lambeau du grand droit de l'abdomen (GDA) chez des femmes devant subir une mastectomie, en l'absence de contre­indication.

Problèmes controversés

Est­il possible de réaliser ce type de reconstruction quelle que soit l'indication de la mastectomie ?
Pendant longtemps, on a proposé la RMI, en particulier avec le grand droit, uniquement pour les mastectomies dans le cadre des cancers canalaires "in situ" ou pour des cancers étendus mais peu invasifs, on peut penser qu'actuellement, dans les équipes bien entraînées, avec les précautions que nous avons précisées:
­ Doppler épigastrique, ligature première de l'épigastrique inférieure, rejet des contreindications anatomiques, qualité de la réparation abdominale, antibiothérapie prophylactique, il soit possible de préconiser des RMI par TRAM dans la plupart des cancers Évasifs nécessitant une mastectomie.
La controverse existe surtout dans l'indication de l'utilisation du TRAM dans les cancers invasifs (nécessitant en général une chimiothérapie) de peur de retarder les traitements complémentaires. Si la technique est bien maîtrisée, ce que nous pensons réaliser de façon quasi-certaine le risque de nécrose est nul ou très limité, n'empêche pas, comme nous le faisons, la chimiothérapie soit péri­opératoire soit dans les 5 à 8 jours qui suivent l'intervention.
Dans notre série, aucune chimiothérapie prévue n'a été retardée. En ce qui concerne la radiothérapie, celle­ci doit être adaptée à ce type de reconstruction c'est­à­dire, gardant le centre du lambeau dans l'ombre et n'irradiant que le pourtour cicatriciel de celui­ci. Nous n'avons pas eu à ce jour de problème particulier avec les lambeaux postradiothérapie.Le risque de stéatonécrose est bien connu, surtout en rapport avec des zones pariétales abdominales peu vascularisées qui durcissent et nécessitent des reprises de cicatrices; nous réalisons alors la pose du mamelon ou la pose de la plaque aréomamelonnaire dans le même temps opératoire. A propos de la reconstruction de la PAM, celle­ci est souvent refusce par de nombreuses patientes qui ne veulent plus de chirurgie (il faut les convaincre qu'il s'agit d'une greffe du mamelon avec un tatouage pour qu'elles viennent, ce qui montre bien entendu encore une fois le peu de chances des reconstructions différées).

Conclusion

La reconstruction mammaire immédiate élimine le traumatisme psychologique de la mastectomie, permettant de mieux l'accepter quand le traitement conservateur est impossible (44) (45).
Chez les femmes jeunes la reconstruction mammaire immédiate par TRAM apporte très nettement les meilleurs résultats (46). Elle peut maintenant, dans les équipes entraînées être proposée en routine en dehors des contre­indications.

Références

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CORRESPONDANCE: F. Suzanne M.D., Unité de Sénologie, Service Gynécologie Obstétrique I ­ Hôtel­Dieu, CHU de Clermont­Ferrand ­ 63003 Clermont­Ferrand ­ France