F .Suzanne, C.Emering, J.F. Pascal, D. Lemerv
* TRAM: Transverse rectus abdominis myocutaneous flap
RÉSUMÉ: Nous rapportons ici notre expérience en matière de reconstruction par lambeau du grand droit de l'abdomen (1). Nous sommes de ceux qui pensons que la chirurgie du sein, en particulier celle du cancer doit avoir une prise en charge globale, par un chirurgien ou des chirurgiens véritables sénologues, connaissant à la fois les techniques de la chirurgie sénologique oncologique et plastique. Notre équipe, en assurant les deux versants peut réaliser un maximum de traitements conservateurs et pour les mastectomies, choisir de façon quasidélibérée la reconstruction mammaire immédiate (2). Si pendant longtemps, nous avons effectué des reconstructions immédiates par prothèses, progressivement nous avons tendu vers la reconstruction par lambeau du grand droit de l'abdomen pour la réaliser maintenant toutes les fois où les conditions pour ce type de reconstruction sont réunies. Il s'agit actuellement de notre reconstruction memmaire de référence, nous argumenterons sur les raisons de notre choix. Dans notre service, nous avons, à partir de 1986 abandonné pour les patientes mastectomisées la reconstruction différée en faveur de la reconstruction immédiate, gardant les mastectomies sans reconstruction seulement pour les patientes refusant celleci ou lorsque les exigences oncologiques étaient trop lourdes.
Le traitement conservateur dans le cancer du sein présente
un certain nombre de contre-indications imposant dans près de 30 % des cas une
mastectomie de nécessité.
Devant la mauvaise acceptation de ces mastectomies et des mutilations (3) qu'elles
entraînent, la reconstruction immédiate trouve naturellement sa place. L'impact sur le
schéma corporel de la mastectomie est à la fois physique et psychologique. Il retentit
à la fois sur la patiente, mais aussi sur son entourage. Eviter la mutilation, c'est lui
garder cette image corporelle, symbole de sa féminité qui sera pour elle un soutien dans
la lutte contre sa maladie. Longtemps, la reconstruction a été réalisée avec un délai
supérieur à un an après le traitement initial, les indications se sont élargies pour
la réaliser en fin de traitement curateur. Enfin, depuis une dizaine d'années, à la
suite des travaux de Georgiade (4), Muhlbauer (5), Noguchi (6), Pinotti (7) (ayant
étudié les aspects oncologiques de la reconstruction immédiate et montré sur des
séries importantes, l'absence d'impact sur l'évolution de la maladie et de gêne à la
surveillance ultérieure) ont contribué à l'acceptation complète du point de vue
carcinologique de ces reconstructions immédiates.
Après le développement du traitement conservateur, un grand nombre de patientes refusent
la mutilation de la mastectomie, même si elle est limitée jusqu'à la reconstruction
différée, d'où l'engouement actuel des patientes pour la reconstruction immédiate
(d'ailleurs dans notre expérience, moins de 10 % des patientes ayant une mastectomie vont
revenir pour une reconstruction différée).
Dans notre équipe, depuis 1986, nous avons choisi délibérément la reconstruction
mammaire immédiate d'abord par prothèse, et depuis 1987 par lambeau du grand droit de
l'abdomen (TRAM*) (2, 8, 9).
De la même manière que la mastectomie ne doit être proposée que devant les
contreindications du traitement conservateur. la reconstruction mammaire différée
découle des contreindications de la reconstruction mammaire immédiate.
Actuellement, trois grands types de techniques peuvent être utilisés pour la reconstruction mammaire (1O, 11).
pose d'une prothèse de silicone gonflable ou préremplie,
ou d'une prothèse avec expendeur type Becker (1215).
La prothèse est disposée en rétromusculaire derrière le grand pectoral. On peut
parfois utiliser des filets prothétiques afin de mettre les prothèses sous la peau.
C'est la technique la plus facile, la plus rapide, mais elle nécessite une quantité
suffisante de peau de bonne qualité et souvent une correction controlatérale. Enfin, si
cette technique est plus simple, les statistiques montrent des échecs relativement
importants (en particulier expulsions de prothèse dans plus de 15 % dans les statistiques
de J.Y. Petit) et des résultats satisfaisants, à moyen et long terme, dans seulement 50
% des cas (16).
utilisation d'un lambeau musculocutané du grand dorsal
associé à une prothèse (17, 18).
Elle permet de pallier le manque cutané et d'apporter un muscle de grande taille pour
recouvrir la prothèse. Cette technique donne des reconstructions de meilleure qualité,
cependant la localisation du lambeau fait que cette technique est plutôt utilisée en
reconstruction différée.
utilisation d'un lambeau du grand droit de l'abdomen (1923) (TRAM) (prélèvement musculocutané avec graisse abdominale relativement abondante permettant une reconstruction sans apport prothétique). Cette technique est la plus longue, la plus compliquée, mais celle qui donne le résultat le meilleur à long terme.
Le choix de la reconstruction mammaire immédiate par
TRAM.
La nécessité d'une mastectomie pose le problème de l'opportunité de la
reconstruction. En dehors du refus ou des contre-indications, la reconstruction immédiate
est proposée. Le choix se fait après avoir discuté avec la patiente de l'intérêt de
la RMI, et lui avoir exposé les différentes techniques pour la réaliser, avec leurs
avantages, leurs inconvénients et leurs contraintes (24).
Dans notre service, nous proposons un nombre croissant de reconstructions par TRAM.
Le choix du TRAM se fera, bien évidemment, en fonction de la patiente, des conditions
anatomiques, des problèmes oncologiques, tout en sachant que cette technique de mieux en
mieux maîtrisée permet une reconstruction sans prothèse (25).
Le lambeau myocutané utilisé est celui du grand droit de
l'abdomen controlatéral, (26) monopédiculé sur l'épigaste supérieur.
La veille de l'intervention, sont réalisés sur la malade, les dessins du lambeau
musculocutané au niveau de l'abdomen et de la résection cutanée au niveau du sein.
Ceux-ci doivent être effectués avec soin en fonction de l'importance de l'exérèse
cutanée au niveau du sein et de l'abdomen afin de réaliser une abdominoplastie correcte.
La palette cutanée prélevée se situe en sous et périombilical, de manière à
conserver un nombre important de perforantes qui, localisées majoritairement autour de
l'ombilic, lui préservent le maximum de sa vitalité.
L'intervention débute à double équipe. l'une réalisant la mastectomiecurage,
l'autre préparant le lambeau. Nous ne parlerons pas bien sûr des techniques de la
mastectomie et du curage. qui ne sont pas les propos de cet exposé.
On commence par l'incision cutanée sur le tracé du lambeau, qui est réalisée
jusqu'au plan aponévrotique. A partir du bord supérieur, on réalise le décollement de
la peau abdominothoracique au bistouri électrique, qui est remontée jusqu'à la
région xiphoïdienne et le sillon sousmammaire, rejoignant ainsi le décollement
inférieur amorcé de la mastectomie. Nous réalisons ensuite le décollement de la
palette cutanée du côté opposé au muscle grand droit prélevé (toujours
controlatéral à la reconstruction mammaire); pendant ce décollement, il est important
de repérer les perforantes périombilicales qui sont clippées au fur et à mesure afin
de nuire le moins possible à la circulation capillaire. Du côté du pédicule, la
palette cutanée n'est décollée que jusqu'au niveau du bord externe du muscle grand
droit. Puis nous réalisons l'ouverture de la gaine du muscle grand droit afin de le
dégager de son aponévrose. En réalité, cette dissection est difficile à cause des
bandelettes transversales tendineuses: actuellement, nous préférons prélever le muscle
en ouvrant latéralement le long de celui-ci et en conservant la face antérieure
aponévrotique sur le muscle. Nous y trouvons deux avantages:
dissection plus rapide, moins hémorragique, et surtout,
I'aponévrose évite la mise en traction musculaire pouvant être préjudiciable à la
vascularisation épigastrique supérieure.
Après ouverture de la gaine du grand droit jusqu'à sa partie inférieure, nous
réalisons la section du muscle grand droit à la hauteur de l'arcade de Douglas. Le
muscle est alors fixé à l'aponévrose par des points de Catgut afin d'éviter aussi tout
tiraillement lors des manœuvres d'ascension du lambeau.
Après section des pédicules vasculonerveux, le muscle grand droit est dégagé à sa
face postérieure, le lambeau est alors libéré, pédiculisé par des vaisseaux
épigastriques supérieurs; à ce moment, on peut vérifier sa mobilité pour l'ascension
vers le lieu de la mastectomie.
C'est à ce stade que l'on contrôle la qualité de la vascularisation des extrémités de
la palette; dans notre expérience, nous sacrifions la quasitotalité de la partie 4 et
au moins la moitié de la partie 3 Voir schéma car ce sont les zones les moins bien
vascularisées pour lesquelles les risques de nécrose et surtout graisseuse son les plus
importants. En fonction du volume cutané et du volume glandulaire et graisseux du sein,
nous gardons une palette cutanée sur le lambeau, comparable à celle du sein, avec en
périphérie une bande désépidermisée d'une largeur de 2 cm environ pour passer sous
les berges de manière à donner un meilleur galbe aux cicatrices Nous réséquons la
graisse jusqu'à obtenir un volume comparable à celui du sein enlevé.
Pouvoir reconstituer directement un soir identique à
celui qui a été retiré. en peau et en graisse. est. à coup sûr. un des grands
intérêts de la reconstruction immédiate par lambeau du grand droit.
La palette cutanée est ensuite travaillée de façon à
obtenir 3 zones différentes:
une zone centrale musculocutanée,
deux zones périphériques uniquement graisseuses.
La vascularisation du muscle grand droit est normalement assurée par deux pédicules
dominants: à 60 % environ par le pédicule inférieur et à 40 % par le pédicule
supérieur, ce qui explique que la section de l'artère épigastrique inférieure au
moment du prélèvement du lambeau puisse provoquer un trouble vasculaire important. Cette
donnée anatomique nous a conduits depuis 1992 à réaliser une ligature première de
l'artère épigastrique inférieure (10 cas dans notre série) effectuée sous anesthésie
locale, 10 jours avant l'intervention; celle-ci permet une augmentation significative du
flux de perfusion provenant du pédicule épigastrique supérieur, confirmée par des
contrôles Doppler (27).
L'intervention se termine par la fixation du lambeau aux berges de la mastectomie qui est
réalisée par des points de Maxon qui améliorent la qualité de la cicatrice. La
fermeture au niveau de la cicatrice est réalisée en position demiassise pour éviter
un trop grande mise en tension. La défectuosité aponévrotique est réparée par une
plaque de Mersilène ou de Vicryl composite, la peau est refermée en deux plans, au Maxon
et au Flexocrin, un drainage aspiratif est posé en souscutané au niveau abdominal,
au niveau du lambeau et au niveau du curage.
Nous avons, dans notre série depuis 1987, une expérience
de 32 reconstructions immédiates par TRAM. Ces reconstructions ont été réalisées sur
30 patientes, c'est-à-dire 28 reconstructions unilatérales et de 2 bilatérales (28).
L'âge moyen de nos patientes au moment de l'intervention était de 47 ans, la plus
jeune ayant 32 ans et la plus âgée 68 ans. La plupart des reconstructions ont été
réalisées entre 35 et 50 ans.
La morphologie des patientes: toutes nos patientes ayant bénéficié d'un TRAM avaient
un poids moyen, voire un léger surpoids, avec dans tous les cas une petite surcharge
graisseuse sousombilicale, sauf deux patientes plus obèses. Les seins étaient plutôt
de taille moyenne, voire petits.
La plupart des patientes ont eu un traitement complémentaire, il se répartit comme
suit: aucun traitement: 5 patientes, hormonothérapie seule: 3, chimiothérapie seule: 7,
radiothérapie seule: 4, radio et homonothérapie: 1, radio et chimiothérapie: 8, chimio
et hormonothérapie: 1, radio, chimie et hormonothérapie: 2. Les délais des traitements
complémentaires par rapport à la reconstruction sont pour la radiothérapie 4 et 6 mois
postopératoires et pour la chimiothérapie, en chimie néoadjuvante préopératoire
entre 3 mois et 2 semaines avant la reconstruction et, en postopératoire, le début de la
chimie est de J1 à J45 jours après la reconstruction. Parmi nos patientes, aucune n'a
présenté de complication ayant retardé le traitement complémentaire; d'autre part, la
qualité du sein reconstruit n'a pas été modifiée par les traitements complémentaires
et une seule de nos patientes a présenté un problème cicatriciel avec nécrose
abdominale après la première cure de chimiothérapie.
Au niveau du sein: dans notre série, nous avons eu deux
nécroses du lambeau plus ou moins étendues, surtout la première année. Du fait d'une
technique moins bien maîtrisée qu'actuellement. Les quatre nécroses de 1987 se
répartissent de la façon suivante: une perte complète du lambeau en peropératoire
liée à une erreur technique: la dissection était remontée trop haut et obliquement
vers le pédicule épigastrique supérieur et l'avait lésé en coupant pratiquement tout
apport vasculaire au lambeau. Cette patiente a eu ultérieurement, deux ans après, une
reconstruction par prothèse. Les autres étaient des nécroses cutanéograisseuses dont
une à 75 %, et des petites nécroses périphériques de 20 et 25 % réglées par reprise
de cicatrices Tableau 4.
Les années suivantes, notre technique s'étant améliorée, nous n'avons plus eu aucune
nécrose, sauf en 1991: I cas de nécrose cutanéograisseuse de 70 % ayant débuté une
dizaine de jours en postopératoire par une souffrance du lambeau par thrombose veineuse
par engorgement. Dans ce cas, la reconstruction a pu être rattrapée après excision de
toute la partie nécrosée par un lambeau du grand dorsal; comme nous avions pu conserver
la partie nécrosée par un lambeau du grand dorsal droit, il n'a pas été nécessaire
d'apporter une prothèse.
Depuis 1992, année à partir de laquelle nous réalisons une ligature première de
l'artère épigastrique, la souffrance en peropératoire a totalement disparu, le lambeau
étant dès le départ bien perfusé et le restant par la suite.
Nous n'avons à déplorer aucun hématome, le drainage étant assuré systématiquement
par un redon aspiratif. Nous n'avons pas non plus eu d'abcès, les patientes étant sous
antibiothérapie antistaphylococcique prophylactique.
Au niveau abdominal, nous avons observé un cas d'éventration parmi les premières
reconstructions réalisées, la patiente n'ayant pas eu de plaque de Mersilène au
départ; celleci a été corrigée par sa mise en place secondaire. Nous avons retrouvé
4 abcès de paroi réglés par des soins de désinfection et de détersion locale, deux
petite nécroses cutanées dans la zone de traction centrale de la cicatrice et un cas de
nécrose cutanée plus étendue apparu après la première cure de chimiothérapie. Une
des patientes a présenté un bourrelet sous-costal au niveau du passage du lambeau, qui a
été ôté par liposuccion.
Parmi les complications d'ordre plus général, nous avons eu 5 cas d'anémie
importante avec une hémoglobine inférieure à 7 g/dl ayant nécessité une transfusion
(29) (un de ces cinq cas était une reconstruction bilatérale).
Globalement, toutes les patientes ayant eu un TRAM ont eu une anémie modérée en
postopératoire avec une hémoglobine autour de 10 g/dl. D'autre part, nous avons eu un
cas de thrombophlébite des membres inférieurs avec microembolie pulmonaire chez une de
nos reconstructions bilatérales. Nous n'observons plus aucune thrombophlébite depuis que
nos patientes sont systématiquement sous héparine de bas poids moléculaire (Lovenox~)
à dose efficace en postopératoire, ce qui améliore également le retour veineux de
notre lambeau.
Les RMI par TRAM entraînent un certain nombre
d'inconvénients (33):
Tout d'abord, il s'agit d'une intervention plus lourde, plus longue, avec des pertes
sanguines plus importantes pour lesquelles le risque de transfusion est de l'ordre de 20 %
des interventions. Il tend bien sûr à diminuer dès que l'on prend plus de soins à la
résection du lambeau et dans celle de l'hémostase. Avec l'expérience, cellesci
devraient être limitées et compensées éventuellement par l'autotransfusion.
D'autre part, cette technique rend difficile le modelage du lambeau, cet inconvénient
étant en réalité très atténué dans les reconstructions mammaires immédiates car, la
mastectomie venant être réalisée, on a sous les yeux le véritable volume prélevé,
son poids, la taille de la palette cutanée, ainsi que le sillon sousmammaire encore
visible. Ce sont les conséquences en terme de morbidité qui suscitent en fait le maximum
d'arguments contre ce type de reconstruction.
En premier lieu, le lambeau du grand droit est techniquement plus difficile à réaliser
que le lambeau du grand dorsal nécessitant une durée d'intervention variant de 2 h 30 à
4 h; de surcroît, le risque de nécrose cutanéograisseuse, inhérent au TRAM
(mentionné dans toutes les statistiques), reste le frein actuel de cette technique de
reconstruction, cependant il est constaté surtout dans les premiers cas, dans toutes les
séries, comme la nôtre, les nécroses étendues diminuant voire disparaissant par la
suite, ce qui soustend l'importance de l'expérience du chirurgien.
Ce risque de nécrose est en rapport avec la qualité de la perfusion du lambeau,
dépendante de l'épigastrique supérieure; d'où l'intérêt des études Doppler couleur
(que nous avons commencées) et celui de la ligature première de l'épigastre inférieure
réalisée une semaine auparavant, qui permet d'augmenter le débit de l'épigastre
supérieure de façon déterminante. Le lambeau du grand droit devient ainsi aussi sûr
qu'un lambeau du grand dorsal.On peut donc considérer qu'un TRAM réalisé par un
chirurgien entraîné avec ligature première de l'épigastre supérieure et contrôle
Doppler permet d'abandonner le TRAM bipédiculé (34) et d'avoir une fiabilité quasiment
à 100 % (ce qui est essentiel pour les indications de ce type de reconstruction).
Il se pose à plusieurs titres, surtout par le risque
d'éventration. Il s'agit d'un risque majeur qui doit être éliminé par la qualité de
la répartition. Nous avons très vite arrêté la reconstruction de paroi par mise en
tension de l'aponévrose pour la remplacer par la pose systématique d'une plaque de
Mersilène. Depuis, nous n'avons plus constaté d'éventration secondaire. D'ailleurs
Madeleine Lejour a montré la qualité de ces reconstructions de paroi dans une étude au
scanner.
Mais la paroi pose d'autres problèmes:
risque de désunion nécessitant des réparations locales,
risque d'hématome qui peut être volumineux, d'où l'intérêt d'une hémostase
minutieuse et d'un drainage efficace,
risque d'épanchements secondaires type MorelLavallée souvent longs à traiter,
risque d'infection pariétale qui nécessite lavage et drainage longs associés à une
antiobiothérapie (paradoxalement souvent sans inconvénient pour la prothèse abdominale
de Mersilène) (35),
risque de nécrose cutanée de la berge sus-ombilicale qui est plus en tension lors de
la fermeture abdominale et qui peut souffrir. Nous avons eu deux cas de nécrose de ce
type ayant nécessité reprises chirurgicales et pansements lourds,
des risques de nécrose de l'ombilic peuvent exister, mais nous n'en avons pas eu dans
notre série.
Comme toutes les reconstructions mammaires immédiates, la reconstruction par TRAM évite la mutilation. L'avantage considérable du TRAM est l'apport cutanéograisseux important permettant une reconstruction sans apport prothétique. Le sein reconstruit paraît similaire, tant en volume (en général il y a des concordances entre le volume graisseux des seins et l'importance de l'abdomen), qu'en qualité (la peau du ventre est supérieure à celle du dos, car elle est très comparable à celle du sein initial) (36). Il donne le meilleur résultat esthétique des reconstructions (37) et une satisfaction certaine chez les patientes.
Arguments orientant notre choix vers le grand droit de
l'abdomen comme matériel de reconstruction mammaire immédiate:
Reconstruction la plus proche de la réalité. Le meilleur résultat esthétique:
immédiatement, le lambeau du grand droit remplaçant idéalement la pièce de
mastectomie,
à moyen et surtout à long terme, avec une évolution du sein reconstruit tendant à
rejoindre l'aspect du sein controlatéral.
Reconstruction la plus durable dans le temps.
Reconstruction d'un sein avec peau et graisse considéré par la patiente comme étant
à elle, ce qui n'est pas ressenti avec une prothèse.
Peau de l'abdomen identique à celle du sein (de qualité supérieure à celle du dos).
Le test de la palpation des seins à travers un pull par l'externe montre qu'il est
souvent impossible de différencier le sein reconstruit du sein controlatéral sans voir
la cicatrice.
Technique qui donne sans contexte la meilleure reconstruction, du point de vue qualité
de la peau, texture, souplesse, ressemblance au sein controlatéral (lequel ne
nécessitera en reconstruction immédiate, quasiment pas de retouches) (38).
Pas de nécessité de correction du sein controlatéral le plus souvent.
Pas de nécessité de prothèse.
Pour les patientes, meilleure assimilation du sein antérieur avec le sein reconstruit
avec leur peau et leur graisse, non ressenti comme un corps étranger, comme c'est le cas
avec une prothèse.
C'est la technique de reconstruction qui permet la meilleure surveillance, on peut en
effet réaliser des mammographies du sein reconstruit et bien surveiller le dessous de
cette reconstruction, ce qui est plus difficile avec des seins reconstruits par prothèses
(39, 40).
Absence de problème fonctionnel au niveau l'épaule.
Possibilité de reconstruction chez les obèses (41, 42).
Reconstruction après large mastectomie (43).
Le TRAM entraîne une grande cicatrice au niveau abdominal, mais son avantage est de
faire bénéficier la patiente d'une abdominoplastie pendant l'intervention souvent
souhaitable.
Ces avantages évidents nous ont conduits à pratiquer la RMI avec lambeau du grand droit
de l'abdomen (GDA) chez des femmes devant subir une mastectomie, en l'absence de
contreindication.
Estil possible de réaliser ce type de reconstruction
quelle que soit l'indication de la mastectomie ?
Pendant longtemps, on a proposé la RMI, en particulier avec le grand droit, uniquement
pour les mastectomies dans le cadre des cancers canalaires "in situ" ou pour des
cancers étendus mais peu invasifs, on peut penser qu'actuellement, dans les équipes bien
entraînées, avec les précautions que nous avons précisées:
Doppler épigastrique, ligature première de l'épigastrique inférieure, rejet des
contreindications anatomiques, qualité de la réparation abdominale, antibiothérapie
prophylactique, il soit possible de préconiser des RMI par TRAM dans la plupart des
cancers Évasifs nécessitant une mastectomie.
La controverse existe surtout dans l'indication de l'utilisation du TRAM dans les cancers
invasifs (nécessitant en général une chimiothérapie) de peur de retarder les
traitements complémentaires. Si la technique est bien maîtrisée, ce que nous pensons
réaliser de façon quasi-certaine le risque de nécrose est nul ou très limité,
n'empêche pas, comme nous le faisons, la chimiothérapie soit périopératoire soit
dans les 5 à 8 jours qui suivent l'intervention.
Dans notre série, aucune chimiothérapie prévue n'a été retardée. En ce qui concerne
la radiothérapie, celleci doit être adaptée à ce type de reconstruction
c'estàdire, gardant le centre du lambeau dans l'ombre et n'irradiant que le pourtour
cicatriciel de celuici. Nous n'avons pas eu à ce jour de problème particulier avec les
lambeaux postradiothérapie.Le risque de stéatonécrose est bien connu, surtout en
rapport avec des zones pariétales abdominales peu vascularisées qui durcissent et
nécessitent des reprises de cicatrices; nous réalisons alors la pose du mamelon ou la
pose de la plaque aréomamelonnaire dans le même temps opératoire. A propos de la
reconstruction de la PAM, celleci est souvent refusce par de nombreuses patientes qui ne
veulent plus de chirurgie (il faut les convaincre qu'il s'agit d'une greffe du mamelon
avec un tatouage pour qu'elles viennent, ce qui montre bien entendu encore une fois le peu
de chances des reconstructions différées).
La reconstruction mammaire immédiate élimine le
traumatisme psychologique de la mastectomie, permettant de mieux l'accepter quand le
traitement conservateur est impossible (44) (45).
Chez les femmes jeunes la reconstruction mammaire immédiate par TRAM apporte très
nettement les meilleurs résultats (46). Elle peut maintenant, dans les équipes
entraînées être proposée en routine en dehors des contreindications.
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