Formulaire largement inspiré de celui proposé par la Société Francaise d'Endoscopie Gynécologique
ACCORD APRES INFORMATION EN VUE
D'UNE STERILISATION VOLONTAIRE FEMININE
1. Je soussigné certifie:
- avoir sollicité le Dr..................., afin qu'il profite de la coelioscopie programmée pour réaliser sur moi une stérilisation tubaire pour les raisons sérieuses dont nous avons discuté en consultation le .......... .
- avoir reçu avec mon conjoint, une information réelle et bien comprise, notamment
- sur les différents moyens contraceptifs adaptés à notre cas, ainsi que sur la stérilisation masculine et féminine.
- sur les différentes techniques de stérilisation féminine, en sachant qu'il s'agit d'une obturation ou d'une section des deux trompes, véritable intervention chirurgicale sous anesthésie générale, comportant les risques inhérents à toute anesthésie générale, à toute chirurgie abdominale, ainsi que les risques propres à la technique coelioscopique.
- sur la possibilité d'échec de la méthode qui peut se solder, quelle que soit la technique utilisée, par une grossesse intra ou extra utérine (dans moins de 0,5% des cas, suivant les statistiques mondiales).
- accepter pleinement et entièrement le caractére définitif de la stérilisation, sachant qu’une reperméabilisation n'est qu'hypothétique (grossesse obtenue dans 60 à 70% des cas seulement) et envisageable dans des circonstances exceptionnelles.
- avoir compris la technique envisagée dans mon cas, ainsi que ses avantages et inconvénients, en sachant que des difficultés techniques ou des contre-indications découvertes en cours d'intervention peuvent imposer I'abstention de I'opérateur, ou une intervention à ventre ouvert.
- enfin, avoir consenti Iibrement à cette stérilisation en réitérant ma demande au Dr .............. après l’avoir formulée une première fois le ......................... à mon médecin, le Docteur
Date et signature
2. Je soussigné donne mon plein accord pour la stérilisation de mon conjoint et sollicite aussi le Dr.................. afin qu 'il réalise cet acte.
Date et signature
3. Je soussigné, Docteur ..................., Chirurgien, auteur de la stérilisation, certifie avoir donné une information loyale et complète concernant cet acte avant d'accepter de le réaliser.
................, le ...............................