Chère Madame,

Vous allez bénéficier d’un diagnostic prénatal ; la loi nous oblige (article R. 162 16 1 du Code de la Santé Publique) et arrêté du 30 Septembre 1997 du Journal Officiel (annexe 1) à vous faire signer un consentement éclairé, avant la pratique du prélèvement.

Vous trouverez donc ci-joint :

/ le consentement éclairé qui est à nous adresser par la poste et/ou éventuellement à nous porter le jour du prélèvement.

/ une brochure d’information sur le diagnostic prénatal

 Nous vous prions de croire, Chère Madame, à l’expression de nos salutations les plus dévouées.

 

P.J : les documents précités

 

C O N S E N T E M E N T E C L A I R E

EN VUE DE LA REALISATION

D’UN DIAGNOSTIC PRENATAL IN UTERO

 

 

 

Après la consultation médicale prévue à l’article R 162 16.7 du Code de Santé Publique

Je soussignée Madame ...............................................................................................................

déclare avoir reçu les informations suivantes :

S l’analyse qui m’est proposée en vue d’établir un diagnostic prénatal rend nécessaire un prélèvement de liquide amniotique, ou de placenta, ou de sang fœtal dont m’a été expliqué le risque.

S Cette analyse sera effectuée dans un laboratoire autorisé à la pratiquer par le Ministre chargé de la Santé.

S Si la technique demande une mise en culture de cellules fœtales, un échec de celle-ci est possible pouvant rendre nécessaire un deuxième prélèvement ; l’analyse peut révéler d’autres affections que celle recherchée dans mon cas ; le résultat de l’examen me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l’a prescrit (il s’agit de mon médecin traitant et/ou de mon médecin gynécologue).

Je consens au prélèvement ainsi qu’à l’analyse de

o cytogénétique

o génétique moléculaire

o biologie fœtale en vue d’un diagnostic des maladies infectieuses

o biochimie

o hématologie

o immunologie

pour laquelle il est effectué.

 

le .........../.........../ 1 9 9 ..

Signature de l’intéressée