Formulaire de consentement général.

Je soussigné(e),.................................né(e) le ..../..../....,

résidant à:......................................... ,

*par la présente, consent à subir

*par la présente, consent à ce que Mme, Mr, Melle.................... subisse

*l’opération / traitement suivant:................................

Dont la nature, les buts poursuivis, les effets secondaires et les éventuelles complications m’ont été expliqués par le Dr. ............................

Je consens également à toutes mesures chirurgicales ou médicales supplémentaires rendues nécessaires pendant l’intervention ou le traitement ainsi que dans les modifications de choix des anesthésies.




Date.................................. Signature:



Je confirme avoir expliqué la nature, les buts poursuivis, les effets secondaires et les éventuelles complications de l’opération / du traitement au(x) personne(s) pré-signataire(s) de ce formulaire de consentement général.



Date...................................Signature:...........................
..................

Dr......................

*Biffer les mentions inutiles.