Prévention de la mort subite du nourrisson

Michel DEHAN et Elisabeth BRIAND

Service de Pédiatrie et Réanimation Néonatales
Centre de Référence Mort Subite du Nourrisson
Hôpital Antoine Béclère
92141 CLAMART

Introduction

Depuis la Conférence Internationale de Consensus qui s’est tenue aux USA en janvier 1994, il est admis aux plans médical et scientifique, que la position ventrale est un facteur de risque majeur de mort subite chez les nourrissons. De fait, tous les pays qui ont lancé des campagnes d’information concernant le couchage des nourrissons pendant leur sommeil afin d’éviter la position ventrale, ont vu chuter immédiatement et de façon très importante l’incidence de la mort subite du nourrisson.
La mise en évidence de ce facteur de risque a bouleversé la conception même de la mort subite du nourrisson pendant trop longtemps considérée systématiquement comme inexpliquée. Elle a permis d’orienter différemment les recherches au sujet des cas résiduels, et notamment, elle a permis de mettre en évidence d’autres facteurs de risque qui ne pouvaient pas apparaître dans les études épidémiologiques précédentes en raison de l’important « bruit de fond » qu’entretenait le facteur « position ventrale ».
En France, la première campagne de prévention a été officiellement lancée par les autorités sanitaires en octobre 1994 avec le soutien des professionnels et des associations de parents. Six ans après cette campagne, il nous a paru intéressant de faire le point sur les différents aspects du problème posé par la mort subite du nourrisson.

L’efficacité spectaculaire des campagnes de prévention.

Depuis le début des années 90, tous les pays ont peu à peu développé des campagnes de prévention dont le message principal consiste à recommander la position dorsale de sommeil pour tous les nourrissons bien portants, cette position dorsale étant considérée comme la position de sécurité. Cette recommandation est accompagnée d’un certain nombre d’autres conseils (tableau I). Leur impact sur la diminution du risque de mort subite du nourrisson est difficile à chiffrer précisément, mais on sait qu’ils évitent de surajouter un danger lorsque l’enfant se trouve en position ventrale.

Tableau I
Précautions de couchage permettant de réduire le risque de mort subite du nourrisson

Coucher le bébé sur le dos dès la naissance et pendant la première année de vie supprimer la position ventrale éviter la position sur le côté pendant les phases d’éveil, faire jouer le nourrisson sur le ventre sur le dos, incitez-le à tourner la tête alternativement de chaque côté

Utiliser une literie de sécurité jusqu’à 2 ans lit à montants rigides matelas ferme, de dimension bien adaptée au lit pas d’oreiller interdiction des couettes et de tout objet pouvant gêner la respiration de l’enfant

Attention à l’environnement température ambiante 18°-20° bébé habillé légèrement, si besoin avec une turbulette ne pas fumer dans les pièces où séjourne l’enfant

1. Au niveau international :

Tous les pays n’ont pas eu exactement la même attitude. Les campagnes officielles ont été lancées à des dates variables, et ont été plus ou moins bien relayées par les médias, les associations de parents, les professionnels dont certains ont eu une attitude ambiguë pendant plusieurs années. D’autre part, les conditions socio-économiques et culturelles étant différentes, la compliance de la population par rapport aux recommandations a été extrêmement variable. Par exemple, aux Etats-Unis, l’influence des campagnes a été moindre et est toujours inférieure à celle que l’on observe dans les pays de l’Europe du nord, plus petits et plus homogènes en termes socio-économique et culturel.
Il est cependant tout à fait remarquable de noter que ces campagnes ont toujours eu une influence bénéfique.

2. En France :

Les résultats des différentes campagnes officielles menées depuis 1994 sont concluants comme le montre la figure 1 et le tableau II. Il est important de souligner que c’est la diminution du nombre de mort subite du nourrisson qui a permis d’observer une diminution du taux de la mortalité infantile. En effet, pendant la période 91-97, la mort subite du nourrisson a baissé de 75%, alors que les autres causes ont baissé de façon beaucoup moindre, influençant ainsi directement le taux de mortalité infantile. C’est souligner l’impact favorable de ces mesures de prévention peu coûteuses, en terme de santé publique. 

La mort subite du nourrisson représente cependant encore un tiers des décès de la période post-néonatale loin devant les anomalies congénitales (19%) et les affections d’origine périnatale selon la classification internationale des maladies (CIM-9) de l’OMS (5).

TABLEAU II : Evolution de la mortalité infantile en France de 1970 à 1997, de la mort subite du nourrisson (mort subite du nourrisson) et des autres causes

Année	Effectifs			Taux pour 1.000 naissances
	Naissances vivantes	Total décès infantiles	mort subite du nourrisson	Mortalité infantile	mort subite du nourrisson	Autres causes
1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997	850 381 881 284 877 506 857 186 801 218 745 065 720 395 744 744 737 062 757 354 800 376 805 483 797 223 748 525 759 939 768 431 778 468 767 828 771 268 765473 762 407 759 056 743 658 711 610 710 993 729 609 735 300 744 000	15 437 15 109 14 082 13 243 11 764 10 277 9 029 8 522 7 852 7 582 8 010 7 823 7 542 6 834 6 299 6 389 6 257 6 017 6 044 5 769 5 599 5 511 5 075 4 604 4 193 3 545 3 501 3 350	217 225 200 225 208 211 278 287 394 604 823 960 1 143 1 208 1 086 1 231 1 349 1 421 1 391 1 405 1 369 1 464 1 291 1 133 880 538 451 360	18,15 17,14 16,05 15,45 14,68 13,79 12,53 11,44 10,65 10,01 10,01 9,71 9,46 9,13 8,29 8,31 8,04 7,84 7,84 7,54 7,34 7,26 6,82 6,47 5,90 4,86 4,66 4,60	0,26 0,26 0,23 0,26 0,26 0,28 0,39 0,39 0,53 0,80 1,03 1,19 1,43 1,61 1,43 1,60 1,73 1,85 1,80 1,84 1,80 1,93 1,74 1,59 1,24 0,74 0,61 0,49	17,90 16,89 15,82 15,19 14,42 13,51 12,15 11,06 10,12 9,21 8,98 9,52 8,03 7,52 6,86 6,71 6,30 5,99 6,03 5,70 5,55 5,33 5,09 4,88 4,66 4,12 4,05 4,11

3. Les recommandations concernant la position dorsale pour le sommeil du nourrissons ne résolvent pas tous les problèmes.

• Beaucoup de parents, de soignants et de médecins, restent réticents, pour des raisons très diverses, à recommander systématiquement cette position. C’est la raison pour laquelle, beaucoup d’enfants sont encore couchés sur le côté. Cette position est évidemment bien moins dangereuse que la position ventrale, mais elle comporte un risque, celui de changement spontané de position de l’enfant pendant son sommeil : ce changement aboutit dans la plupart des cas à une position dorsale, mais, dans les autres cas, l’enfant bascule sur le ventre, le remettant ainsi en situation dangereuse, avec un risque relatif de 2, ce risque étant majoré en cas de mauvaise literie. Toute une série de dispositifs sont proposés par les fabricants de matériel de puériculture pour caler le bébé afin qu’il ne puisse pas se retourner : aucun de ces dispositifs n’a fait la preuve de son efficacité, et ne peut donc être médicalement recommandé. Certains moyens de contention peuvent d’ailleurs s’avérer potentiellement dangereux.
  
• Vers l’âge de 4 mois, le nourrisson, couché sur le dos, peut spontanément se retourner en position ventrale : lui aussi se trouve à nouveau à risque, surtout en raison d’une position inhabituelle pour lui. On estime actuellement qu’environ 20% des accidents de mort subite du nourrisson relèvent de ce retournement. C’est la raison pour laquelle, la campagne menée en France en 1999 a insisté sur l’intérêt potentiel de favoriser le développement de la musculature postérieure de la nuque en mettant l’enfant à plat ventre pendant les périodes d’éveil et de jeu, afin de favoriser le relèvement de la tête en cas de basculement sur le ventre pendant le sommeil. Ces mesures sont également adoptées dans les pays anglo-saxons(campagne « back to sleep and prone to play »).
  
• La position dorsale n’a pas que des avantages : elle entraîne indiscutablement un risque important de plagiocéphalie (de pronostic très habituellement bon), risque qui pourrait être diminué en plaçant l’enfant avec la tête tournée alternativement d’un coté ou de l’autre, ou en changeant périodiquement l’orientation de l’enfant par rapport à la lumière de sa chambre ou par rapport à ses jouets. Il a été également montré qu’en position dorsale le développement moteur de l’enfant était légèrement retardé mais, fort heureusement, on n’observe plus aucune différence à partir de l’âge de 18 mois entre les nourrissons couchés sur le ventre et ceux couchés sur le dos.
  De très grandes craintes concernaient le risque de reflux gastro-oesophagien et de fausse route alimentaires lorsque l’enfant est couché sur le dos. Toutes les études menées dans les différents pays s’accordent pour dire qu’il n’y a aucune inquiétude de ce type à avoir. On note même dans la plupart des études une diminution des accidents de fausse route chez les enfants couchés sur le dos.

Autres facteurs de risque

1. La literie :

Comme cela a déjà été évoqué, la raison du danger de la position ventrale est en grande partie à mettre sur le compte d’une mauvaise literie : les matelas mous, les oreillers, les couettes, les peaux de mouton, les couvertures trop épaisses sont associés à un risque majoré d’accident mortel, surtout en position ventrale. Bien évidemment, la position dorsale diminue considérablement ce risque, mais les recommandations concernant une literie de qualité (tableau I) sont capitales à diffuser et à respecter. Elles prennent toute leur importance lorsque l’enfant devient capable de se retourner seul dans son lit.

2. L’hyperthermie :

Le risque d’hyperthermie chez les nourrissons est bien connu des professionnels depuis une trentaine d’années, mais reste méconnu de beaucoup de parents. Ce risque est majoré lorsque l’enfant est trop couvert, ou est couché à plat ventre, encore plus avec des couvertures épaisses, voire des couettes. L’hyperthermie est plus fréquemment observée pendant les périodes hivernales, en rapport avec les épidémies d’infection virale. Depuis que les nourrissons sont couchés sur le dos, ce risque diminue nettement, y compris pendant l’hiver.

3. Le tabac :

Lorsque l’on étudie les facteurs de risque de mort subite du nourrisson au sein d’une population de nourrissons couchés sur le dos, le facteur de risque qui apparaît le plus important actuellement est le tabagisme maternel pendant la grossesse, et de façon moindre mais toujours significative, le tabagisme passif après la naissance. Ce facteur est théoriquement accessible à une prévention, mais malheureusement, on est obligé de constater combien il est difficile d’influencer le comportement tabagique même au sein du personnel médical ou paramédical.

4. Et l’ancien prématuré ? :

Pendant de nombreuses années, les enfants anciens prématurés ou de petit poids de naissance, surtout ceux qui avaient eu une détresse respiratoire prolongée, ont été considérés comme à haut risque de mort subite du nourrisson, et ce d’autant plus qu’ils étaient d’âge gestationnel faible. Il est actuellement formellement démontré qu’il n’y a aucune corrélation entre la survenue d’apnées chez le prématuré pendant son hospitalisation, et le risque de mort subite du nourrisson ultérieure, rendant tout à fait illusoire les dépistage polygraphiques et les monitorages à domicile. En revanche, il a été montré que l’effet bénéfique de la position dorsale pendant le sommeil était également observé chez les anciens prématurés.

5. L’enfant peut-il dormir dans le lit de ses parents ?

De nombreuses études anglo-saxonnes ont étudié le phénomène de « co-sleeping » ou de « bed-sharing » en relation avec le risque de mort subite du nourrisson. Cette pratique comporte le risque d’étouffement du nourrisson, soit par le corps de ses parents, soit par la literie. Le risque d’accident dans cette situation est significativement associé au tabagisme parental et à la consommation d’alcool. En revanche, cette pratique peut être un facteur favorisant l’allaitement maternel. Les risques d’accidents asphyxiques, même rares, liés à cette pratique en contre-indiquent sûrement la promotion.

6. Existe-t-il des risques pour la frères et soeurs ?

Hormis des cas très particuliers et rares, comme ceux en rapport avec une maladie héréditaire du métabolisme, il est actuellement admis que la mort subite du nourrisson reste un accident isolé, sans risque pour les enfants suivants d’une même fratrie. Les professionnels doivent être profondément convaincus de cette réalité, afin de contribuer à créer un climat de confiance vis à vis d’une nouvelle vie à venir au sein des couples pour qui la crainte de récidive est, chez eux, bien légitime.

7. Y-a-t-il un risque supplémentaire chez les jumeaux ?

Pendant plusieurs décennies, ce risque a été considéré comme augmenté dans cette population. Une étude récente, menée aux Etats-Unis, comparant 23.464 cas de mort subite du nourrisson chez des singletons à 1056 mort subite du nourrisson survenant chez des jumeaux, conclut qu’il n’y a pas de risque supplémentaire dans cette population. De plus, le risque de survenue d’une mort subite simultanée ou à une période très rapprochée chez les jumeaux est extrêmement rare (4.0 pour 100.000 grossesses gémellaires).

8. Existe-t-il des facteurs qui protégeraient contre la mort subite du nourrisson ?

• Plusieurs études rétrospectives ont montré que l’allaitement maternel aurait un effet protecteur. Cependant, d’autres études n’ont pas confirmé ces données.
  
• Un sujet de controverse est actuellement en pleine discussion : c’est celui de l’utilisation des tétines. Une telle pratique a été accusée de diminuer la durée de l’allaitement et d’augmenter les risques d’otite et de mal-occlusion dentaire. Mais des études récentes ont montré que les enfants utilisant les tétines auraient un risque moindre de mourir subitement. Le mécanisme protecteur serait dû à des déglutitions et des réactions d’éveil plus fréquentes. Il faut tout de même signaler que la tétine peut être dangereuse (vomissement, étouffement) si l’enfant, couché sur le ventre, positionne sa tête face au matelas.

9. Et les vaccins ?

De tout temps, les vaccins ont été accusés d’augmenter le risque de mort subite du nourrisson. Ceci provient du fait qu’il existe une coïncidence chronologique entre le début de la vaccination et l’âge où le risque de mort subite du nourrisson est maximum. De nombreuses études, menées tant en France qu’à l’étranger, ont toujours innocenté, au plan statistique, la vaccination. Une étude française, non publiée, a montré que démarrer la vaccination pentavalente dès l’âge de 2 mois n’augmentait pas le risque.

Conclusion

Au cours de la dernière décennie, de réels progrès ont été enregistrés dans la prévention de la mort subite du nourrisson. Ce risque n’est plus au premier plan des préoccupations des professionnels, mais reste encore inquiétant pour de nombreux parents. Plus de 300 décès subits de nourrissons surviennent encore chaque année en France dont une grande partie sont probablement évitables : enfants encore couchés sur le ventre ou sur le côté, mauvaise literie, défaut d’information des parents concernant un certain nombre de symptômes d’alarme, mauvaises conditions socio-économiques. Il ne faut donc par relâcher les efforts, et poursuivre l’information du public et la formation des professionnels.  

L’information est tout particulièrement importante à donner dès la maternité, afin que l’ensemble des précautions puisse être respectées dès le retour au domicile. Plusieurs pays dont la Norvège et la Hollande ont montré que l’on pouvait obtenir des résultats bien supérieurs à ceux de la France, moyennant une mobilisation permanente des personnels concernés et une évaluation continue. Outre cette activité de prévention, il devient nécessaire de pouvoir mener une recherche exhaustive sur les circonstances et les causes des décès résiduels en France