La douleur de l’accouchement dans l’imaginaire des nullipares
La douleur de l’accouchement dans l’imaginaire des nullipares |
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La douleur dans l’histoire
Compagne de l’Homme depuis l’Origine, la douleur est décrite dans toutes les civilisations, quels que soient les lieux et les époques. Mais la douleur fait aussi et surtout partie de l’histoire de la médecine. Dans les plus anciens manuscrits médicaux apparaissent deux champs classiques de la douleur : chez la femme, la douleur est obstétricale, elle est une fatalité. Chez l’homme, c’est la douleur de la guerre, douleur de blessures et d’amputation.
Dans les civilisations anciennes, elle était pensée comme due à la malfaisance de quelques démons, elle était alors le signe de leur pénétration dans le corps ou secondaire à un maléfice.
Pour Hippocrate (-460/-370), la douleur a une utilité considérable : il est le premier à la définir comme un signal d’alarme du corps. Il dit d’elle qu’elle est le « chien de garde de notre santé » qui « aboie » pour alerter l’organisme.
A son tour, Galien ( 131-201), second père de la médecine, modifie la notion de douleur : il la considère comme une atteinte du tact. Elle est alors définie pour la première fois comme une sensation dont Galien situe le siège dans le cerveau. Il est aussi le premier à chercher dans la pharmacologie et la chirurgie des moyens de la soulager.
Puis au Moyen Age, le christianisme positionne doublement la douleur : elle est soit un châtiment de Dieu, soit une condition d’une récompense possible dans l’au-delà. Pendant une longue période, l’Eglise condamne la dissection et empêche ainsi les progrès de la médecine.
C’est pendant la Renaissance, avec la levée des interdictions religieuses, que débute l’étude de l’anatomie et de la physiologie de la douleur en tant que sensation transmise par le système nerveux. Le corps n’est alors plus dépendant de l’Eglise et s’affranchit du dolorisme et de l’expiation. La douleur va ainsi se laïciser dans la conscience médicale au cours du siècle des Lumières.
Le discours contemporain sur la douleur
Le 20e siècle est l’ère de la jouissance : après les malheurs et les souffrances subis par la génération 39-45, la jeune génération, issue du baby boom, revendique le droit au plaisir. Le climat narcissique et hédoniste qui prédomine est à l’origine de l’éclairage profondément antidoloriste de notre époque.
Dès la deuxième moitié des années 80, la question de la douleur est en vogue et est largement abordée dans de nombreux articles et ouvrages. Ces publications ont ceci de commun qu’elles s’étonnent qu’on puisse encore souffrir de nos jours : la douleur, bien que définie comme un signal d’alarme permettant notre protection, est jugée nuisible. Par conséquent, ayant tous les outils nécessaires en main, il devient impératif de la combattre. Le désir (compréhensible) d’antalgie devient un droit, et la lutte contre la douleur devient un objectif de santé publique.
Définitions de la douleur
Chaque être humain a déjà fait l’expérience de la douleur, c’est un phénomène universel s’il en est. Pourtant, son ressenti est complexe à décrire et sa définition difficile à donner ; d’abord, parce que son expression et son interprétation sont étroitement liées au concept même de « douleur ». Or, celui-ci a évolué dans l’histoire, nous l’avons vu. Ensuite, parce que, bien que partagée par tous, cette expérience est éminemment intime, personnelle : elle engage le sujet dans sa totalité, faisant appel à ses expériences passées, son éducation, sa culture. Elle est donc particulièrement subjective.
En 1979, l’Association Internationale d’Etude de la Douleur donnait une définition du phénomène, définition qui sera ensuite adoptée mondialement : « la douleur est une expérience sensorielle affective et désagréable liée à une lésion tissulaire ou potentielle ». (1)
A travers cette définition, nous apercevons nettement le caractère pluridimensionnel de la douleur.
La composante sensori-discriminative :
Elle correspond aux mécanismes physiologiques qui permettent la transmission, l’interprétation du message douloureux ainsi que son décodage en terme de qualité, de durée, d’intensité et de localisation.
La composante affective ou émotionnelle :
La douleur n’est pas un simple flux d’information mais une perception où l’émotion joue un rôle primordial. En effet, à chaque sensation, l’émotion va adjoindre soit une valeur positive, ce qui inscrira l’expérience dans le registre du plaisir, soit une valeur négative, qui l’inscrira dans le domaine de la douleur. La valence désagréable est donc un élément central dans la compréhension du phénomène douloureux. En même temps qu’elle est ressentie, la douleur est évaluée et intégrée en terme de signification et de valeurs. Soumise aux interprétations psychiques marquées par l’appartenance culturelle de chacun, elle est hautement subjective. Elle s’accompagne d’un retentissement touchant l’affectivité qui conditionnera la réponse de l’individu.
Ceci explique, en partie, l’importante variabilité du ressenti et du vécu de la sensation douloureuse.
La composante cognitive
La cognition représente tous les processus mentaux qui interviennent entre une stimulation et la réponse à celle-ci. Il s’agit donc en fait de tous les mécanismes mentaux capables d’influencer la perception de la douleur et des comportements qu’elle induit.
La composante culturelle
Toute société place, décrit et ressent la douleur d’une façon qui lui est propre. L’idée que les sujets se font de la douleur, de son utilité, de sa signification va modeler leurs réponses à celle-ci, et ceci s’applique particulièrement à la douleur obstétricale, lourdement chargée de sens.(2)
La composante comportementale
Elle correspond à l’ensemble des manifestations verbales ou non verbales, observables chez un sujet douloureux et dépend étroitement de toutes les autres composantes. En fonction des individus, elle sera donc très différente : plainte, cris, grimaces, gémissements, positions antalgiques…Son rôle est aussi d’assurer une communication avec l’entourage : elle peut permettre de demander de l’aide mais peut aussi permettre à d’accéder à certains avantages donnés aux personnes souffrantes (la reconnaissance sociale de la douleur permet quelque fois d’être exonéré de certaines tâches).
Depuis Hippocrate, il est entendu qu’elle a une valeur de signal d’alarme. Il s’agit donc d’un système de protection de l’organisme, fruit de l’évolution, qui intervient ainsi dans la survie de notre espèce. Pourtant, son rôle n’est pas aussi net et comporte des zones floues.
Le professeur de psychiatrie Thomas Szaz, distingue « trois niveaux de symbolisation de la douleur » (3). Dans le premier niveau, le rôle biologique de la douleur est d’être une alarme. Cette notion dépasse la culture puisqu’elle se retrouve dans toutes les populations. Dans le deuxième niveau, la douleur signale un désordre du corps et l’intention du message douloureux est de permettre l’aide et l’assistance. Enfin, dans le troisième niveau, c’est la notion de communication qui prédomine et les questions de la sociologue Marilène Vuille à ce sujet sont alors légitimes : « […] à qui le message s’adresse-t-il ? à quoi la douleur se réfère-t-elle ? car la douleur est à considérer comme un concept de communication. Ces trois niveaux nous confortent dans l’idée qu’on se leurre en espérant accéder à une définition unitaire et satisfaisante de la douleur » (3)
On peut ensuite s’interroger sur les différents types de douleurs : quelle est la signification d’une algie qui persiste après traitement de la lésion initiale ? La danger est écarté, pourtant, le signal est toujours présent. De même, quel message est contenu dans les douleurs chroniques ?
La douleur est donc un phénomène qui a encore de nombreux mystères à nous révéler…
En se basant sur la définition de la douleur, on peut admettre aisément le caractère intime et éminemment individuel d’une telle expérience. La sensibilité varie considérablement en fonction des individus. Mais pourtant, comme le souligne Marilène Vuille, « quand nous évoquons une rage de dents, nous sommes assurés de la sympathie d’autrui qui se remémore ses propres expériences passées » (5). La douleur est donc une sensation qui appartient au registre de la certitude pour qui souffre mais au registre du doute pour qui est témoin d’une souffrance. Difficile de savoir si la personne souffre effectivement et à quelle intensité par rapport à notre propre échelle d’évaluation de la douleur. La mesure de la douleur est conséquemment fatalement subjective, réductrice, imparfaite voire aléatoire.
Physiologie de la douleur
Rappels anatomo-physiologiques
« Le système nerveux permet à l’individu de répondre de façon coordonnée aux changements qui surviennent dans son environnement, d’échapper à cet environnement ou de le transformer au mieux de sa survie » (6). Cette introduction tirée d’un ouvrage consacré à la physiologie du système nerveux s’adapte parfaitement au cas particulier qu’est la douleur.
Le message douloureux est initié par une stimulation des récepteurs nociceptifs, stimulation qui peut être d’ordre mécanique, chimique, thermique ou encore électrique. Le message alors obtenu sera fonction de la qualité, de la durée, de l’intensité, du rythme et du nombre de stimuli. Il n’existe pas de récepteurs spécifiques à la douleur, cette fonction est assurée par l’ensemble des terminaisons nerveuses libres, myélinisées ou pas, réparties en grand nombre sur le derme et l’épiderme, appelées nocicepteurs. Si le stimulus est léger, la sensation qui sera perçue sera celle du toucher. Par contre, si la stimulation atteint un certain seuil, c’est la douleur qui sera ressentie. Le message douloureux est transmis par les fibres afférentes jusqu’à la moelle épinière et est ensuite transmis aux centres supérieurs.
La régulation
Tous les messages douloureux qui sont créés par les nocicepteurs ne sont pas décodés en sensation douleur parce qu’il existe des systèmes de régulation de l’information. Nous pouvons donc, de manière endogène, moduler notre propre sensibilité à la douleur.
- La théorie du Gate Control
En 1965, la théorie du portillon ( Gate control ) ou théorie du contrôle de l’entrée devient le nouveau paradigme en matière de nociception. Il s’agit d’un modèle dynamique de transmission des signaux douloureux : il n’existe pas d’appareil nerveux spécifique mais un système de limitation de la douleur sur les voies ascendantes qui permet de moduler la transmission de l’information douloureuse. Ce contrôle est exercé par des interneurones en diminuant la quantité de neurotransmetteur libéré et donc en atténuant le signal. Ce changement de paradigme a eu pour conséquence directe de complexifier le concept de douleur mais aussi de l’autonomiser : la douleur devient un monde en soi, doté de sites d’études propres ( centres anti-douleur ) et de professionnels ( algologues ). (6)
- Les systèmes sérotoninergiques et adrénergiques
Ils limitent la transmission de l’information au niveau des voies descendantes ou efférentes par la libération de sérotonine et d’adrénaline, deux neurotransmetteurs qui agissent sur les récepteurs situés dans la corne postérieure de la moelle, permettant le blocage des messages douloureux.
- Le système opioïde :
Les endorphines sont des peptides endogènes qui reproduisent les effets de la morphine et qui constituent donc un système extrêmement puissant contre la douleur. Il en existe trois groupes : les enképhalines, les b (béta) endorphines et les dynorphines.
Il existe des récepteurs aux opioïdes tout le long du névraxe : l’inhibition de la transmission se fait donc à tous les niveaux du système nerveux central, par l’intermédiaire de ces récepteurs.
Différents types de douleur
- aiguës : Ce sont des douleurs qui sont récentes et transitoires. Ayant un rôle de protection de l’organisme, elles sont un signal d’alarme lancé par une partie du corps, sur un laps de temps relativement court. Elles finissent par céder rapidement dès le début du traitement de la cause.
- chroniques : Elles se définissent par leur durée : on appelle douleurs chroniques des douleurs qui sont présentes depuis plus de six mois. Présentes parfois au quotidien, elles peuvent être invalidantes et avoir des conséquences somatiques : perte d’appétit, troubles du sommeil. Elles peuvent même altérer les relations sociales.
- idiopathiques : Le terme idiopathique recouvre toutes les douleurs dont les mécanismes et/ou les origines ne sont pas connus. Ainsi, certaines maladies ou syndromes sont connus et décris mais leur cause reste mystérieuse : lombalgie commune, névralgies faciales, colopathies fonctionnelles, fibromyalgies…
- psychogènes : Il s’agit de douleurs qui existent sans aucune lésion retrouvée. L’origine du message nociceptif est le cerveau lui-même qui « invente » l’information. Ce type de douleur peut se retrouver, entre autres, associé à des pathologies psychiatriques.
Jusqu’au 18e siècle, les médecins accoucheurs ne s’intéressaient guère à la douleur de l’accouchement, occupés qu’ils étaient à essayer de mener à bien les couches pour la mère et pour l’enfant, tant l’obsession de la complication entraînant la mort était forte . Avec les avancées de la médecine et le développement de l’asepsie, les risques mortels de la grossesse et de l’enfantement sont assez bien contrôlés. Mais il faudra attendre la fin de la Seconde Guerre Mondiale, la soif de qualité de vie qui suivra et le développement d’une vraie politique de santé en matière de périnatalité pour que la question des douleurs liées à la naissance soit étudiée avec plus d’attention.
Lors de l’accouchement, l’utérus se contracte pour expulser le fœtus hors des voies génitales. C’est la principale cause de douleur. Le muscle utérin n’est pas « entraîné » à un tel effort : il doit se contracter violemment sur une période relativement longue. Comme pour tout autre muscle du corps, l’acide lactique s’accumule et l’utérus devient douloureux.
Techniquement, la douleur n’apparaît que pour une pression intra-amniotique de la contraction utérine supérieur à 15 mm de Hg. En conséquence, le début de la sensation douloureuse peut être différée par rapport au début des contractions.
La localisation de la douleur va varier en fonction du stade du travail :
Au début du travail, les contractions sont en général ressenties plus comme un inconfort qu’une douleur véritable et la projection cutanée de cet inconfort se fera à prédominance antérieure ou postérieure en fonction de la position du fœtus. La douleur va s’intensifier et changer de topographie à mesure de la progression du bébé dans la filière pelvienne.
Les récepteurs sensitifs sont plus nombreux au niveau du segment inférieur du col que dans le reste de l’utérus et ainsi, pendant la première phase du travail, celle de la dilatation du col, la douleur est presque exclusivement utérine, liée au résultat de la dilatation et de la distension du segment inférieur. La douleur est essentiellement sous ombilicale pour les variétés antérieures et touche la région lombaire et la partie supérieure du sacrum pour les variétés postérieures. Elle va s’étendre à tout le ventre avec l’avancée de la dilatation.
Lors de la deuxième partie du travail, qui correspond à la descente et à la rotation du bébé, la douleur s’étend à des zones extra-utérines : elle est due principalement à l’étirement des annexes et des ligaments qui soutiennent les éléments anatomiques voisins ( utérus, annexes, vessie, uretère, péritoine ), à l’écartement du bassin, et à la compression des racines lombo-sacrées.
Enfin, lors de la phase d’expulsion, s’ajoute la douleur liée à la distension de la zone périnéale : le périnée lui-même mais aussi l’anus et la zone péri-annale. La distension de la vulve est rendue indolore sur une couronne de 3-4 cm par une ischémie locale. Par contre, la contraction des muscles périnéaux peut rendre la distension vulvaire douloureuse.
En plus de ces douleurs liées aux contractions elles-mêmes et à la progression du mobile fœtal, peuvent se surajouter des douleurs de type musculaire dans les bras, les jambes et le dos en fonction des postures adoptées pendant le travail.
La grande majorité des témoignages des femmes qui ont déjà donné naissance disent la réalité de la douleur de l’accouchement. Par ailleurs, de nombreuses données historiques montrent que ces douleurs ont toujours été décrites. Pourtant, entre mythe et réalité, les avis et les études sont partagés.
Pour certains, l’accouchement étant un phénomène naturel, physiologique, il ne peut pas être douloureux. En pratique, cela signifie que malgré l’intensité des forces nécessaires à la dilatation du col, à la distension ou à l’étirement des fibres, il s’agirait d’un phénomène totalement indolore ; la douleur ne trouverait alors son origine que dans les facteurs culturels et environnementaux. La douleur serait donc réelle puisque ressentie mais elle serait produite par l’esprit.
Le docteur Hettelbladt, en Suède, a montré dans une étude que pour un premier accouchement, les femmes ont qualifié leur douleur de sévère dans 37% des cas, très sévère dans 35%, soit 72% au total, contre 28% de modérées. Aux Etats-Unis, le Docteur Bonica, anesthésiste à l’origine de l’algologie, trouve des résultats presque similaires ( grossièrement, dans les deux études, la population est divisée par tiers ) : 30% de douleurs sévères, 20% de douleurs très sévères, 35% de modérées et 15% d’accouchements pratiquement sans douleur. (7) La variabilité individuelle dans le vécu de ces douleurs est, on le voit, très forte
En 1933, le Dr Read constate aussi ces inégalités mais il note en plus que les femmes calmes semblent moins souffrir que les femmes anxieuses. Il émet alors une hypothèse qui sera à la base du développement de l’accouchement sans douleur : il déduit que l’accouchement n’est que relativement peu douloureux en lui-même et que c’est l’émotion anxieuse qui est en grande partie responsable des algies. Il croit alors que le fait que la femme pense que l’accouchement va être douloureux concourre, avec la peur et l’ignorance de ce qui se passe, à le rendre tel. C’est sur la base de ces réflexions qu’il a développé les séances préparatoires à l’accouchement, séances comportant apports d’informations sur la physiologie de l’accouchement et relaxation.
Cependant, il dut se rendre rapidement à la conclusion que ces séances étaient loin d’être suffisantes pour éliminer la douleur.
Difficile de trancher. Mythe ou réalité ? Le processus de parturition est-il douloureux en lui-même ? La douleur est-elle d’origine physique ou psychique ? Nous avons vu dans une première partie l’importance du psychisme dans le vécu de la douleur. Mais peut-on imaginer qu’une douleur décrite comme sévère et même très sévère soit uniquement le fruit de l’esprit ? Pour A.W.M. Melotte-Athmer, neuropsychiatre, « imaginer pareille douleur ne peut se faire que si le sujet la connaît par sa propre expérience, s’il la donc éprouvée en réalité. Ceci n’est pas le cas, évidemment, pour les douleurs de l’accouchement chez les primipares. Par ailleurs, il n’est même pas facile de provoquer des sensations fictives par la suggestion à l’état de veille ; pour obtenir ces résultats, l’état hypnotique est généralement indispensable.[…] On suggère plus facilement une anesthésie qu’une douleur imaginaire. La vraie douleur ne peut absolument pas être engendrée par suggestion » (8)
Pourtant, une autre étude tend à démontrer le contraire. Alors qu’ils travaillaient sur une étude destinée à évaluer les conséquences de la péridurale sur le taux d’extractions instrumentales, Chesnut et ses collaborateurs, en 1987 s’intéressent aux taux de satisfaction de l’analgésie vécue par les femmes. Ils réalisent alors la seule étude randomisée en triple aveugle (parturiente, accoucheur, anesthésiste) : certaines recevront de la buvipacaïne fentanyl et d’autres, du sérum physiologique. Le taux de satisfaction des deux groupes est respectivement de 96% et 98%. L’étude sera répétée en 1990 par les mêmes et dans les mêmes conditions : les résultats seront similaires. Sur la base de ces travaux, le gynécologue-obstétricien Claude-Emile Tourné en conclut que la contraction de travail n’est pas dolorigène. (9) Est-ce vraiment le cas ? Quelle place laisser à l’effet placebo dans cette enquête ?
Dans une part importante de notre société, l’idéologie de la douleur est particulièrement imprégnée de culture judéo-chrétienne. Le christianisme a entretenu le dolorisme en faisant de la douleur un châtiment, un mode de rachat aux yeux de Dieu.
Pour ce qui est de l’accouchement, l’idée de purification et de rédemption est encore plus marquée. En effet, dans l’inconscient collectif, la naissance est liée au péché originel. Après avoir croqué la pomme, Adam et Eve sont frappés d’un anathème et chassés du Paradis. La souffrance n’existait pas à Eden mais en bravant l’interdit, l’Homme a brisé l’unité première avec Dieu. Dès lors, le Mal fait irruption dans la condition humaine ; la douleur est le signe de cette rupture, la punition de la première faute. (10)
Eve, symbole même du péché puisque tentatrice d’Adam, est aussitôt condamnée : « Tu enfanteras dans la douleur » (Genèse, 3,16). Depuis, l’image de la femme en couche est celle d’un être qui souffre et « si elle souffre, c’est quelle est fille d’Eve » (11). Souffrir en mettant au monde son enfant permettrait de racheter la faute de la première femme et cet aspect, à la fois de rédemption et de punition va rendre la douleur indissociable de la maternité.
Ce qu’il faut ensuite noter, c’est que l’accouchement est ainsi socialement construit comme étant douloureux, même chez les femmes non chrétiennes. « Tu enfanteras dans la douleur » est une phrase forte et, associée aux récits d’accouchements difficiles, elle a ancré ce concept dans les esprits. Il s’agit d’un « modèle mémorisé d’origine culturelle » qui caractérise d’emblée le phénomène d’enfantement en parlant de douleur. Le conditionnement des réactions émotionnelles qu’une naissance induit est donc majeur puisque la perception est totalement anticipée et la pose directement comme une violence.
Claude-Emile Tourné dit à ce sujet qu’il s’agit d’une douleur « unique en son genre, c’est le seul exemple de sensation, qui avant même d’être perçue et même par ceux qui ne la percevront jamais (les hommes) s’appelle douleur » (12).
Cette appréhension de la naissance est l’héritage culturel que nous partageons tous. Cependant, avec le temps, de nouvelles valeurs concernant la douleur et la femme en couches ont émergé.
Premièrement, comme il a déjà été évoqué, il existe, depuis la fin de la Seconde Guerre Mondiale, un désir de confort et de plaisir, et conséquemment, un refus de la douleur inutile. Caricaturalement, on peut résumer le discours massif comme suit : la douleur n’est plus une fatalité, elle est inutile, nous savons la combattre donc nous le devons. Ce refus de souffrir est particulièrement vrai pour l’enfantement, et le recours à la péridurale est maintenant dominant. On peut d’ailleurs à ce sujet légitimement se demander si la femme d’autrefois avait une capacité de résistance supérieure à la femme d’aujourd’hui ? ( nos mères et nos grands-mères ne sont pas loin de le penser ! ) Difficile à dire mais ce qui est certain, c’est que dans les temps passés, la vie était difficile et violente. La douleur était alors acceptée plus facilement, comme faisant partie du quotidien.
Deuxièmement, concernant les parturientes, il règne une espèce d’exigence de l’image : « les bons comportements d’une femme enceinte sont parfaitement socialisés, les femmes se sentent alors obligées de les adopter » (13). En effet, on attend d’une femme, dès le début de la grossesse, qu’elle modifie ses comportements, qu’elle apprenne les « règles socialement prescrites, reprises par la suite par les magazines et les ouvrages spécialisés et par l’entourage »(idem). Lors de l’accouchement, il en est de même : on attend, plus ou moins consciemment que la future mère soit souriante, obéissante, calme et silencieuse. (14) Ce changement dans le comportement attendu de la parturiente est à rapprocher de l’apparition de la péridurale : cette technique a supprimé les cris qui autrefois emplissaient les salles de travail et les a rendu plus calmes. Les comportements considérés comme « normaux » ont alors changé…
Puisque l’accouchement est un phénomène naturel, la douleur occasionnée l’est-elle aussi ? Puisque l’accouchement est physiologique, doit-on considérer cette douleur comme une « erreur de la nature » ? Quelle est sa signification, son rôle ?
La douleur de l’accouchement a véritablement un sens particulier. Alors que la plupart des autres douleurs que nous sommes amenés à ressentir a pour unique rôle de nous prévenir d’une pathologie, la douleur de la parturition est la seule à prévenir d’un phénomène physiologique. Dans une société algophobe comme la nôtre, elle peut donc apparaître comme totalement inutile et on imagine fort bien qu’elle soit combattue aussi franchement que toute autre douleur. Pourtant, tel n’est pas le cas. Non seulement elle n’est pas toujours éliminée, mais elle est même parfois défendue fermement, comme étant suffisamment importante pour le moment de la naissance pour qu’elle vaille le coup d’être endurée.
On peut alors se demander en quoi les douleurs de l’accouchement devraient être plus supportables qu’une rage de dents ou une appendicite ?
Premièrement, pour beaucoup, la réponse à cette question réside dans le fait que l’accouchement est un phénomène naturel s’il en est et aboutit à événement heureux. La douleur occasionnée à donc une connotation globalement positive (Ne parle-t-on pas du « mal joli » ?). Ces caractéristiques suffiraient alors à les légitimer.
Deuxièmement, pour d’autres, la douleur liée à la naissance tiendrait un (ou plusieurs) rôle(s) fondamental(aux) dans cette étape de la vie :
La survie de l’espèce :
Faisant référence à notre caractère de mammifère, elle permettrait de prévenir la femme du début du travail de parturition. En effet, chez les animaux, dès les premiers signes de la mise-bas, les femelles se mettent en sécurité, à l’abri des prédateurs. De la même manière, son rôle serait d’attirer l’attention de la future mère sur un acte, qui, sinon, serait susceptible de la surprendre n’importe où et donc de les mettre, elle et son petit, en danger. (15)
Le pont :
Dans le psychisme, l’accouchement est l’acte qui permet d’atteindre le statut de mère. Pour Marilène Vuille, la douleur a une fonction à ce niveau là : elle va aider la femme à quitter la fille qu’elle était pour devenir une mère. Elle sert de pont entre deux états : celui de la grossesse où la mère et l’enfant « font corps » et la naissance où la mère et l’enfant sont « deux corps distincts ». Pour Hélène Deutsch, le message contenu dans la douleur serait « cet enfant qui était et est encore Moi va devenir un Autre ». (16)
En s’appuyant sur les travaux de psychanalyse dans ce domaine, l’auteur va même plus loin : « si les douleurs servent de pont psychique entre état gravidique et l’état de séparation, c’est qu’elles recréent au niveau des émotions les liens physiques qui sont en train de se rompre.[…] Les douleurs de l’accouchement ne seraient-elles pas le lieu où s’élabore le fameux instinct maternel ? » (16). Cette hypothèse est intéressante : l’accouchement représente une séparation entre la mère et l’enfant, la fusion qui existait va prendre fin et les douleurs de la naissance permettraient d’inscrire dans le corps ce lien physique qui est en train de disparaître, de laisser une trace. A partir de cette trace, se tisseraient les bases de l’instinct maternel et donc les prémices de la relation mère-enfant. Mais que dire des femmes qui accouchent par césarienne programmée ? L’intervention étant faite avant l’entrée en travail, elles ne vont pas ressentir les douleurs de l’enfantement. Pouvons-nous dire pour autant qu’il y a un risque de défaut de l’établissement du lien avec l’enfant ? De même, les femmes qui accouchent sous péridurale : avant d’être soulagées, elles ont vécu les contractions pendant une période donnée. Y a-t-il une durée, un seuil de souffrance pour lequel l’instinct va effectivement être élaboré ?
Si la douleur a un rôle dans le développement de l’instinct maternel, on ne peut pourtant pas lui en reconnaître l’entière responsabilité.
Le lâcher-prise :
La grossesse est marquée par ce qu’on appelle la « transparence psychique ». Cet état, qui, en dehors de la maternité serait considéré comme pathologique, se caractérise par une perméabilité accrue aux représentations inconscientes : les conflits antérieurs ainsi que certains fantasmes régressifs oubliés affluent à la mémoire sans être freinés par la censure habituellement assurée par le refoulement. Les remémorations viendraient alors témoigner des attentes dont l’enfant fait objet ( combler un manque, faire différemment de ses parents, faire comme ses parents, donner autre vie que celle qu’on a eu… ). En parallèle, beaucoup de questionnements abondent dans l’esprit de la future mère : serais-je une bonne mère ? serais-je capable de m’occuper de cet enfant ? Est-il réellement désiré ? Suis-je prête ? Que va devenir mon couple ?
Pendant l’accouchement et le travail, la femme va en plus découvrir des affects qui lui étaient jusque là inconnus. Face à l’intensité des contractions et le caractère exceptionnel du moment, elle va découvrir une partie de sa personnalité qu’elle ne connaissait pas, qu’elle n’avait jamais expérimenté : sa façon de réagir, de se comporter face à la situation. Elle va toucher du doigt ses propres forces, ses limites et connaître des émotions jamais expérimentées. Toutes ces découvertes peuvent être à l’origine de blessures narcissiques.
Lors de douleurs intenses, on peut parfois assister à une régression de la femme, un certain lâcher prise. Et si ce lâcher prise n’était pas la conséquence de la douleur mais sa fonction ?
Il permettrait à la future mère de prendre de la distance par rapport à tous ces questionnements, ces doutes qui l’assaillent, de s’éloigner de l’éducation, de la bienséance. Il permettrait au néocortex de se mettre au repos pour que le cerveau primitif prenne le dessus, assure la physiologie et permette à la femme de vivre la séparation.
Qu’elle soit un mythe ou une réalité, la douleur de l’enfantement n’en est pas moins présente quotidiennement en salle de naissance. La sage-femme est alors en première ligne pour assurer l’accompagnement de la femme et du couple.
En quoi consiste alors cet accompagnement ?
Chaque femme a une vision et un choix concernant la douleur de l’accouchement qui lui sont propres. Certaines souhaitent une péridurale à titre systématique, d’autres veulent absolument se passer d’analgésie ou simplement aller le plus loin possible sans. Pour la sage-femme, l’accompagnement commence d’abord par écouter et entendre ce choix. Elle est ensuite une présence garantissant une sécurité physique et psychique tout en mettant tout en œuvre pour atteindre l’objectif que la future mère s’est fixé.
Mais aider, c’est faire quoi ? Aider, c’est appuyer quelqu’un en lui apportant son aide. Appuyer : donner son soutien, fournir un moyen d’action. Soutenir : empêcher quelqu’un de tomber, de défaillir. Assister : seconder quelqu’un dans sa tâche, dans sa volonté. Secourir : assister dans le besoin. Concourir : tendre vers un but commun. Protéger, stimuler, partager, épauler, favoriser, faciliter, consolider…Aider, c’est donc accompagner : se joindre à quelqu’un pour aller dans le même sens que lui, le soutenir sans le dominer.
C’est « Laisse-moi agir seul, ne fais pas à ma place, mais ne sois pas absent » (17)
Face à la douleur, la sage-femme donc a pour vocation de mettre à la disposition de la femme tous les outils qui sont susceptibles de soulager sa douleur et/ou de l’aider à la supporter : la relaxation, les techniques de respiration, les massages, les positions…Elle va même parfois lui permettre de découvrir ses compétences face à la douleur et participe à l’aspect maturant de cette épreuve.
Mais de nos jours, cette mission d’accompagnement de la parturiente est profondément modifiée par la prise en charge actuelle de l’accouchement.
La pression du médico-légal est très forte et la sage-femme, tout autant que la plupart des professionnels de santé, a de nombreux « papiers » à remplir. Cette tâche administrative, ajoutée au manque de personnel dans certains établissements, réduit sensiblement son temps de disponibilité.
Les sages-femmes sont aussi « noyées dans les actes techniques et la profession est de plus en plus amputée dans sa dimension la plus intense ». (18) Effectivement, le modèle actuel du suivi de l’accouchement correspond à une prise en charge active du processus. Les protocoles sont stricts et les actes précis, ce qui demande du temps.
Mais le développement de la péridurale à tendance à « palier » à ces manques de temps et de personnels. Lors des contractions, il est bénéfique pour la parturiente d’avoir la sage-femme à ses côtés, profitant ainsi de ses conseils et de son soutien. En ce qui concerne les femmes soulagées par la péridurale, il est vrai qu’elles ont besoin moindre de cette présence.
La péridurale et les techniques modernes de surveillance de l’accouchement sont un véritable avantage pour l’organisation du travail en salle de naissance. Elles permettent d’assurer la sécurité tout en diminuant la culpabilité des sages-femmes face à la douleur. En effet, la douleur peut provoquer toute sorte d’émotions chez les professionnels de la naissance. Elle peut déranger, remuer, gêner. Elle nous met face à notre propre impuissance : « je ne peux pas la soulager » et peut ainsi être source de culpabilité et de souffrance.
Cependant, les sages-femmes doivent faire preuve de vigilance concernant l’utilisation de la péridurale. Premièrement, il serait préjudiciable de transformer cet outil remarquable en choix de facilité. Deuxièmement, la suppression de la douleur physique ne signifie pas suppression de la douleur psychique. Ainsi, certaines femmes expriment de la souffrance après et même pendant leur accouchement. En effet, même si la douleur a été effacée, l’accouchement reste un rite de passage, une épreuve maturante lors de laquelle la future mère peut avoir besoin d’être épaulée moralement.