De celui qui t’a fait naître tu attendras autre chose que de la sécurité

(Les nouvelles politiques d’accompagnement de la grossesse et de la naissance) 

Dr Michel BRIEX

Depuis longtemps, les sociétés humaines ont entouré la grossesse et la naissance de rituels, d’actes techniques et de moyens destinés à accompagner, à aider ou à soulager la parturiente donnant un fort investissement social à cet accompagnement mais de tout temps aussi l’ombre du danger et l’angoisse de la mort tournent autour de cet évènement naturel qui reste encore de nos jours associée à un risque bien réel.

L’accompagnement de la naissance est resté longtemps le fait des femmes parce que considéré comme secondaire, impur ou parfois indigne mais aussi parce que la majorité des parturientes a été pendant des siècles tout à fait ignorante des phénomènes de la grossesse et de l’accouchement s’en remettant à d’autres femmes ( connaissances ou matrones) dont le savoir était principalement oral ou d’expérience. Cet accompagnement incluait malgré tout quelques gestes techniques adaptés ou non, mais aussi des rituels d’accompagnement profanes ou religieux pouvant revêtir une grande importance symbolique ou sociale pour les parturientes. Généralement, en dehors de la compassion générale ou religieuse, peu de monde se préoccupe à l’échelon global et sur le plan politique du sort des mères et des nouveaux nés.

C’est un souci du XVIIIème et surtout du XIXème siècle que d’essayer d’apporter une réponse au problème (in « La Naissance en Occident », P.Cesbron & Y.Knibiehler Albin Michel) en particulier en médicalisant la naissance désormais aux mains de la faculté et qui devrait donc avoir lieu à l’hôpital, tout en dénigrant les sage femmes et en les faisant passer pour leur activité comme pour leur formation sous la coupe des médecins.

Le résultat ne fut pas forcément heureux puisque sans avoir besoin de recourir à l’épidémiologie et aux statistiques médicales la population a très vite considéré qu’un accouchement à l’hôpital était synonyme de risque mort puisque le nombre de décès par infection en particulier était trois à dix fois plus élevé que pour un accouchement à domicile : Dans les maternités, cette mortalité s’élevait à 33% à Vienne en 1842, en 1846 18% à Paris et 26% à Berlin ( in « Semmelweis » Destouches L.F L’imaginaire Gallimard).

C’est pourtant dans ces décennies avec une faculté « triomphante » que les techniques obstétricales ont été formalisées et organisées et que beaucoup des interventions obstétricales encore actuelles ont été mises au point et décrites. Le tout profitant de l’occasion pour tenter de se débarrasser des matrones et de ne pas laisser aux mains des femmes ce qui devenait une partie de la médecine et n’acceptait ces dernières que sous l’égide ou les ordres des médecins. On a d’ailleurs sur ce point, davantage l’idée d’une lutte de pouvoir qu’un réel souhait de santé publique ou d’un combat sexiste; la société prenant progressivement en compte l’importance de la natalité et les enjeux que cela implique pour la puissance de la nation. C’est donc à cette époque que la faculté établissait la vérité et balayait d’un revers de main toute remarque ou critique, qu’elle soit fondée ou non comme Semmelweis en a fait les frais avec sa tentative d’imposer l’asepsie des mains dans les maternités.

Depuis avec l’avènement plus récent de l’EBM (evidence based medicine) qui se veut une analyse scientifique et réfléchie de toutes les interventions médicales mais qui reste l’héritière de ces pratiques, nous n’avons eu de cesse que d’essayer d’accroître notre performance et notre efficacité sur les risques rattachés à la grossesse et à l’accouchement en laissant peut être de côté ou en considérant comme des effets collatéraux (dans le sens militaire du terme) les changements humains que cela peut entraîner.

I/Les politiques de santé publique et leurs effets :

Ces dernières décennies, les mauvais chiffres de la France en matière de mortalité néo natale maternelle et fœtale ont eu pour effet de sensibiliser les politiques au problème de la sécurité mais à ce jour les résultats même s’ils sont en amélioration ne sont toutefois pas à la hauteur de l’enjeu et des moyens des différents plan de périnatalité comme le dénonçait un rapport récent de la cour des comptes (rapport annuel 2005).

Alors que tous les autres pays ont su efficacement réduire leur mortalité depuis les 30 dernières années, la France fait encore figure de mauvais élève de la classe comme nous pouvons le voir sur le tableau suivant.

La sécurité en périnatalité a suivi les plans de périnatalité (1995/2000 et 2005/2007 pour les deux derniers) a des objectifs contradictoires ; elle doit à la fois organiser le réseau de soins pour adapter les structures mais aussi sur le plan économique concentrer le personnel et les moyens techniques pour ne pas être trop coûteuse. Alors que sur le plan social on sait qu’il faut reconnaître la personne au niveau d’un lieu où l’on peut lui apporter accueil, écoute pour être plus efficient sur le plan préventif, l’ARH a plutôt concentré les structures et réorganisé ces dernières en niveau I, II et III malheureusement souvent perçus comme une hiérarchisation des compétences.

La naissance garde pourtant une place particulière dans une structure hospitalière car il s’agit d’un phénomène physiologique. Il faudrait logiquement en réduire les contraintes administratives et faire que les grossesses physiologiques soient prises en charge par les sage femmes pour laisser aux médecins les grossesses pathologiques ou les plus à risque mais en pratique, c’est loin d’être le cas dans tous les établissements. L’accouchement pourrait ainsi en théorie avoir lieu soit à domicile, soit en maison de naissance, soit dans une maternité en fonction du contexte personnel et médical :

L’accouchement à domicile reste possible en théorie et les demandes pour ce mode de naissance existent mais les sage femmes qui les pratiquent sont rares, le réseau de soins n’est pas organisé pour leur offrir une sécurité optimale en toutes circonstances et la difficulté pour les sage femmes à pouvoir trouver une assurance acceptant de couvrir le risque obstétrical (ou dont la prime ne soit pas supérieure à ce que pourrait rapporter leurs honoraires) fait que les femmes accouchant ainsi ne sont pas légion et que ce mode de naissance reste tout à fait marginal en France.

L’accouchement en maison de naissance serait idéal car appuyé sur une structure hospitalière ou médicale et profitant uniquement en cas de besoin du plateau technique à proximité tout en proposant une prise en charge moins lourde, moins médicalisée et moins coûteuse. Une de ces maisons fonctionne à Strasbourg, son mode de fonctionnement est bien intégré au réseau de soins existant mais il ne semble pas pour l’instant qu’une vraie volonté politique pousse à leur développement à plus grande échelle bien que le retour d’information sur ces dernières soit plutôt positif.

Ces politiques ont de surcroît des effets paradoxaux : La sécurité semble s’améliorer mais les moyens qui y sont consacrés sont soit insuffisants, soit mal utilisés sur le plan de la santé publique :

la réponse des soignants à la demande de sécurité des couples (ou des patients en général) et à l’exigence de sécurité de la société va être purement technique et donc coûteuse empêchant ainsi de placer les sommes investies dans un domaine où elles réduiraient plus efficacement la mortalité et la morbidité. Ceci n’est pas lié à l’absence de réflexion des soignants dont les groupements, sociétés ou publications médicales ne vont pas nécessairement dans ce sens mais plutôt à la pression des parents et des patients en général et à la crainte médico-légale de plus en plus présente.

Au bout du compte, ce qui va conditionner un choix médical ou thérapeutique ce n’est pas en premier lieu l’aspect scientifique des choses ou l’EBM mais plutôt le risque médico-légaux ou l’idée que les patientes se font de ce risque et qui va conditionner leur acceptation de ce risque.

Si l’on prend l’exemple tout à fait actuel de la naissance par le siège, il est prouvé scientifiquement par de multiples études concordantes que la naissance par le siège ne comportait pas de sur risque notable par rapport à une naissance par les voies naturelles (le collège national a répété récemment ces résultats au terme d’une enquête nationale) il serait logique qu’un nombre important de naissances puissent se dérouler ainsi mais dans les faits ce mode de naissance reste exceptionnel et beaucoup d’équipes ont recours à la césarienne systématique car les risques de plaintes en cas de complication ne sont pas rares (il n’en existe aucune pour césarienne abusive à ce jour) et par ailleurs l’image de ce mode de naissance auprès des femmes enceintes est très négative faisant qu’un nombre grandissant de couples exigent une césarienne si le bébé se présente par le siège. Le résultat en est donc une médicalisation et un coût plus importants sans réel effet sur la sécurité. Un autre exemple tout à fait caractéristique lui aussi est celui de la sécurité transfusionnelle qui a fait que dans un souci officiel de sécurité on a imposé à toute personne transfusée des contrôles répétés par sérologie pour rechercher un risque rarissime de séroconversion et fait planer chez elles le spectre du risque de HIV transmis par la transfusion : sur le plan humain les dégâts collatéraux sont notables (peur de mourir, de transmettre à ses proches, etc.) et sur le plan financier considérables. Ce risque pourtant exceptionnel estimé à 1 cas pour 3,8Millions de transfusions aux USA, a imposé une lourdeur médicale, administrative et financière sans commune mesure avec le résultat attendu en matière de santé publique (en France 0 cas en 1999, 0 cas en 2000, 1 cas en 2001, 0 cas en 2002, 0 cas en 2003) . En 2006 il y a d’ailleurs une recommandation pour ne plus faire ces contrôles. On sent ici que c’est l’image médiatique du risque qui compte plus que le risque lui même et je n’aborde pas le sujet de la grippe aviaire et des moyens mis en œuvre pour un risque hypothétique . La croyance générale de notre société est dans le progrès et tout risque important ou non, réel ou supposé doit avoir une réponse technique.

En pratique, au delà du fait d’essayer de réduire un risque qu’est ce que la sécurité dans la naissance?

Un parapluie médico légal pour le médecin ?
Un rituel conjuratoire destiné à calmer les esprits?
Un réel bénéfice pour la périnatalité ?
Une réponse à la pression sociale sans lien avec les résultats ?

II/ Qu’attendent elles ?

Pour essayer de mieux comprendre ce qu’attendent les parturientes et ce que représentait pour elles cet « Autre chose que de la sécurité » nous avons réalisé sur le site Internet Gyneweb, dans sa partie grand public (http://www.gyneweb.fr) une enquête entre le 29/03/2006 et le 7/03/2006 portant sur l’accompagnement de la naissance et les attentes des femmes enceintes. 1.174 personnes ont répondu à l’enquête, cet échantillon qui ne se veut absolument pas représentatif permet sans doute d’avoir un panel de réponses plus large que la seule expérience d’un (e ) professionnel de la naissance :

1-La population: Antécédents

Les personnes ayant répondu au questionnaire sont majoritairement des femmes ayant déjà des enfants et il ne s’agit du premier bébé que pour 16% d’entre elles . Pour celles qui ont déjà un ou plusieurs enfants, 76% ont l’on mis au monde par les voies naturelles (prés de 50% sous péridurale)et 24% ont eu une césarienne , on a donc dans les réponse suivantes davantage un témoignage d’une expérience vécue qu’une idée préconçue ou qu’une simple attente.

2 - Dans le choix de votre maternité, choisissez les deux éléments entrant le plus en ligne de compte :

On voit dans ces chiffres qu’en premier lieu, ce qui préoccupe le plus celles qui ont répondu à ce questionnaire (une population plutôt informée comme la majorité des utilisateurs de l’Internet) c’est la présence d’une équipe complète sur place qui en pratique concerne uniquement les maternités de niveau III et qui semblent bien être interprétées comme maternités trois étoiles ou à sécurité maximale. En France pour les maternités publiques, 198.900 naissances ont eu lieu dans une maternité de niveau II et 126.000 dans une maternité de niveau III ce qui ne correspond pas du tout à la répartition des grossesses normales et pathologiques et pourrait expliquer cette exigence.

En second lieu, on constate que les parturientes vont suivre l’obstétricien qu’elles connaissent. La présence d’une réanimation pédiatrique semble moins prioritaire et les possibilités d’avoir le choix dans les modes de naissance du bébé ne préoccupent que 11% des patientes alors que ce sont les plus revendicatrices et les plus présentes dans la partie commentaire. En dernier lieu les conditions d’hôtellerie semblent secondaires alors que nous verrons aussi dans les commentaires que les jeunes accouchées y sont très sensibles et que la qualité de cet accueil (locaux, repas, mobilier, insonorisation , etc.) semble témoigner pour beaucoup de la considération que l’on a pour elles et de l’importance que l’on donne à cet événement, leur permettant ainsi de se sentir mieux respectées.

3 - Des professionnels de la naissance vous attendez en premier lieu : (une seule réponse)

La compétence du professionnel de la naissance semble remporter les suffrages du point de vue de plus de la moitié des couples mais si cela peut sembler logique et pas du tout incompatible avec les autres items on peut s’interroger sur les moyens dont disposent les patientes pour évaluer cette compétence. Les informations ne sont pas facilement décryptables si l’on regarde les chiffres disponibles dans la presse; par ailleurs les patientes connaissent mal le réseau de soins et je pense qu’elles interprètent davantage le mot compétence comme la réputation du professionnel (qui n’est pas élément pris en compte dans l’EBM…), par ailleurs ce choix pourrait mettre en avant la capacité du professionnel à leur offrir une sécurité maximale confirmant aussi comme les réponses à la question n°1 que c‘est pour ces personnes une préoccupation prioritaire. 

En deuxième préoccupation vient l’humanité du professionnel de la naissance pour beaucoup moins de personnes ayant répondu au questionnaire ; ceci reste important mais semble intéresser deux fois moins les parturientes. Le dialogue qui pourtant est mis très en avant dans les commentaires avec la disponibilité, semble venir pour ces couples comme une cerise sur le gâteau de la compétence ("Marion P: de l'écoute, des échanges, être rassurée, informée sur d'éventuelles nouveautés, de la disponibilité", "Eugénie G: dialogue, réconfort: J'attends qu'il soit à l'écoute de mes besoins, qu'il adapte son intervention (qui doit être minimale et seulement en cas de nécessité) à mes nécessités et celles de mon bébé, qu'il me permette de vivre ce moment de la manière la plus naturelle possible.")

L’expérience du professionnel enfin semble ne pas poser de problème particulier puisqu’elle n’est prioritaire que pour 7% des 1174 parturientes.

4 - Parmi les méthodes qui peuvent accompagner la naissance de votre bébé (sophrologie, hypnose, ostéopathie, positions alternatives par exemple) quel est celle que vous privilégiez? (une seule réponse) :

Le professionnel de la naissance semble davantage être considéré dans ces réponses comme un guide ou un coach que comme une autorité puisque plus de la moitié des personnes désirent que leur choix personnel soit pris en compte dans les méthodes d’accompagnement de la naissance ; le médecin autoritaire ou paternel comme cela peut encore être reproché semble pourtant en voie de disparition ("…à l'écoute de mes besoins,sachant me rassurer et me proposer des aides pour mieux gérer la douleur de l'accouchement et faciliter la naissance (positions pendant le travail, bain, accompagnement...)

Une intervention obstétricale au moment où elle se justifie, mais pas systématiquement. »). Ici, les femmes ne précisent pas si elles ont choisi le médecin par rapport à ce qu’il proposait… Les 20% qui suivent les recommandations du médecin pourraient apparaître plus passives un peu comme les 7% qui ont l’air de vouloir faire comme les autres dans la maternité où elles accoucheront. Il faut peut être aussi analyser cette réponse comme un groupe de patientes satisfaites de ce que l’on leur propose ou ayant choisi attentivement le lieu où elles mettront leur bébé au monde.

5 : Les commentaires 

se sont avérés très abondants avec des lettres souvent longues faites préférentiellement par celles qui ont été vraiment satisfaites de leur expérience ou celles qui sont vraiment fâchées. Ils représentent plus de quarante pages et mériteraient à eux seul un article ; je me contenterai ici d’en faire apparaître l’idée générale.

Ce qui m’a frappé avant tout dans ces commentaires c’est l’ambiguïté des demandes ou des exigences qui s’avèrent assez paradoxales pour certaines d’entre elles et surtout très contradictoires d’une personne à l’autre imposant aux professionnels une grande adaptabilité dans l’attitude à avoir et dans les échanges à établir.

Les patientes reprochent très fréquemment à leur médecin de ne pas avoir assez de temps, d’être peu disponibles ou d’être débordé ce qui apparaît compréhensible étant donné la pénurie en obstétriciens (alors que le plan de périnatalité 2002 nécessiterait 381 Obstétriciens, 389 Pédiatres et 261 anesthésistes le recrutement prévu pour les PH de ces trois spécialités confondues est de 370…)

Elles désireraient savoir tout dans les moindres détails mais dans le même temps ces parturientes désirent que l’on les rassure en permanence. Or informer consiste à exprimer la réalité et à justifier nos décisions c’est à dire aussi à exprimer nos doutes, nos inconnues ou nos incertitudes même si nous prenons le plus souvent la peine de les exprimer de façon adaptée ("Un dialogue franc et ouvert, une disponibilité, tout cela pour me rassurer (…) qu'il soit à l'écoute et qu'il me connaisse. Qu’il ne me cache rien de la réalité", "(Il doit)savoir se montrer rassurant, ouvert. je veux avoir un dialogue, une franchise sur tout se qui peut ce passe!! c est tres important pour moi!!")

Pour d’autres encore la place prévue pour le médecin est délicate puisque ce dernier doit faire le grand écart entre simple prestataire de service et capitaine du navire seul responsable à bord (Sophie:"De l'écoute quant à mes souhaits en ce qui concerne cette naissance et les suites de couches, c'est à dire que c'est moi qui accouche, c'est donc moi qui décide de ce qui est bon pour moi pendant le travail et la naissance, et de ce qui est bon pour moi et mon bébé par la suite (ceci si tout se passe normalement), du dialogue si des gestes doivent être posés. Bref j'attends qu'il nous respectent, mon bébé et moi, une bonne écoute. Plus de temps pour dialoguer."Anna:" Sa rapidité de réaction en cas de problème, de l'écoute". Camille: "Je lui fait entièrement confiance, il est vraiment compétent et m'a déjà accouché de 3 enfants"

On remarque que globalement la confiance envers les médecins et sage femmes reste tout à fait bonne et que leur image auprès de ces parturientes reste excellente. (Claire:"L'honnêteté et la proximité du contact sont vraiment indispensables. … Quelque part l'obstétricien devient le complice voire l'ami de la "grossesse" : c'est un duo, une équipe qu'il forme avec la future maman."Virginie:" J'attends de mon obstétricien au delà de la sécurité dans l'accompagnement de la naissance une relation de total confiance entre lui et moi.

Me mettre en confiance, J'attends qu'il comprenne l'importance de ce qui se passe pour moi, et peut être un peu moins de cynisme..."). Les termes humanité, empathie, compassion voire même complicité et confiance apparaissent très souvent dans les remarques même il est parfois reproché aux médecins d’en manquer ("Humanité, franchise, pédagogie: capacité de m'expliquer ce qui ce passe et les choix qu'il prend, notamment pour un accouchement difficile. J'ai eu deux enfants et j'ai été chaque fois déçue par le manque d'investissement humain des accoucheurs compréhension, respect de mes angoisses, disponibilité."), On leur demande aussi d’être discrets dans le même temps. Emilie:" Qu'il me rassure et qu'il soit humain,( …). De l'humanité et de la complicité tout en étant discret !"

Par ailleurs s’ils devraient souvent écouter davantage ce que ressentent les parturientes pour leur laisser plus de spontanéité, on leur attribue aussi une compétence et un savoir sans limites allant même jusqu’à prévoir l’avenir, ce qui permet de mieux comprendre pourquoi des reproches peuvent être faits lorsque tout ne se passe pas comme elles l’avaient imaginé ("J'aimerais qu'on donne aux femmes qui le souhaitent, la possibilité de "vivre" la naissance, de les laisser écouter leur corps (Il faudrait…) être clairement averti de l'évolution de future de ma grossesse sans secret").

Malgré tout, le risque reste toujours présent à l’esprit de la majorité de ces parturientes qui gardent une grande exigence de sécurité, le reste ne venant pour elles que comme un bonus indispensable ("l'écoute , l'expérience et la compétence sont 3 facteurs également très importants. Disponibilité, ce dont je n'ai pas toujours bénéficié lors de deux accouchements sur trois".)

III/ Les nouvelles politiques d’accompagnement:

Qu’est ce qui change?

Sur le plan pratique les changements sont progressifs mais réels mêmes s’ils ne vont pas toujours dans le sens souhaité.

Les fiches d’information à signer se multiplient dans l’idée d’améliorer le dépistage ou la prise en charge de certaines affections, sans concertation préalable ou réels motifs évalués de santé publique, ces fiches qu’elles soient support d’informations ou preuves que l’information a été donnée viennent souvent accroître les motifs d’inquiétude pour les parents même si elles sont aussi l’occasion d’aborder des problèmes ou des situations n’ayant pas été envisagées. Elles peuvent aussi d’un certain point de vue avoir une fonction mal dissimulée de protection médico-légale pour les soignants. Elles se présentent comme des questionnaires à signer pour l’échographie, pour le dépistage de la trisomie 21 par prise de sang, ou pour tout autre examen ou traitement proposé (déclenchement, césarienne etc.).

L’échographie a trouvé une place particulière mais aussi ambiguë puisqu’elle semble pour les parents mettre de côté son aspect examen d’imagerie médicale pour tout montrer du bébé en 3 dimensions donnant une réalité et une autre moyen de communication avec le bébé mais dans le même temps elle ne doit rien manquer, a un fonction de preuve (par l’image) mais ne doit pas venir égratigner le mythe de l’enfant parfait: elle doit uniquement annoncer que tout est normal (Marion:"…début décembre retard de croissance en janvier coeur (septum un peu épais pour l'échographe) la cardio-pédiatre m'a dit il y a seulement 1 semaine que tout allait bien mais ils m’ont fait quand même une césarienne…et à la naissance mon bébé était parfaitement normal…")

L’entretien informant sur la grossesse tel que définis par la Haute autorité de santé en Novembre 2005 est de plus en plus proposé comme une consultation spécifique dans les maternités; souvent conduit par une sage femme (même s’il peut aussi l’être par un médecin) il a pour but de préparer les couples à la naissance, de les accompagner pour prévenir les troubles de la relation parents enfants, de soutenir la parentalité par des informations et des repères sur la construction des liens familiaux et de favoriser une meilleure coordination des professionnels autour de la femme enceinte de l’antenatal au post natal. Certes, on ne peut que se féliciter de cette recommandation mais les professionnels de la naissance n’avaient pour leur majorité pas attendu la recommandation de la HAS pour ce préoccuper de ces thèmes et faisaient depuis longtemps ce travail et les maternité qui ont organisé ces entretiens (ce n’est semble t-il pas le cas pour toutes)étaient déjà sensibilisées à ces thèmes; par ailleurs les personnes qui sont chargées de conduire cet entretien n’ont pas eu de formation spécifique et il n’a pas été recommandé non plus de compétence particulière laissant penser que les résultats en terme de santé publique ne seront peut être pas au rendez vous.

Les cours de préparation à la naissance pour lesquels il existe une longue expérience sont certainement pour les couples le meilleur moyen d’avoir une information et une prise en charge moins "sécuritaire" et plus chaleureuse autour de la naissance. Autrefois souvent axés sur l’accouchement lui même, il abordent davantage tout l’accompagnement de la grossesse, de la naissance et de la parentalité.

Dans notre maternité comme dans beaucoup d’autres, il existe aussi des réunions spécifiques pour les pères seuls de façon à leur permettre d’exprimer dans un contexte différent leurs doutes, leurs interrogations, leurs craintes et tout ce qui accompagne la paternité et les changements dans leur couple. Ceci permet à certains de s’impliquer davantage, non pas comme simple témoin admis sur les lieux de la naissance mais avec une position bien particulière comme un acteur à part entière de la naissance.

Les professionnels de la naissance ont eux aussi changé; certes ils apparaissent plus ouverts mais ils sont aussi plus méfiants vis à vis du risque médico légal en particulier où ils ont du apprendre à gérer de nouvelles situations. Ils sont surtout moins disponibles puisque de moins en moins nombreux et subissent donc une pression croissante.

De manière générale, la loi Kouchner si elle a pu passer avec beaucoup de difficultés dans certaines situations difficiles (refus de transfusion, refus de césarienne etc.) a probablement changé l’état d’espit et le respect du libre arbitre et des choix des personnes accompagnées dans la venue au monde de leur enfant; cette loi a par ailleurs davantage forcé les soignants à argumenter et à savoir être convaincants pour justifier un geste nécessaire et mal accepté. Elle a aussi bien entendu des effets indirects entraînant des situations nouvelles à affronter comme la demande de césarienne systématique qui est à la fois difficile à accepter ou à refuser sans discussion et dont la demande maternelle n’est pas toujours au bénéfice du bébé.

Les changements positifs les plus visibles sont sans doute ceux observés en salle de naissance. Un certain nombre de gestes ou d’actes, faits un temps à titre systématique ou proposés avec insistance semblent en recul; l’épisiotomie systématique par exemple semble avoir disparu alors qu’elle était encore la règle dans certains établissements il y a 5 à 10 ans à peine, de ce point de vue, les tenants de l’EBM on su convaincre leurs collègues de l’absence d’éfficacité formellement prouvée de ce geste.

Le recours quasi systématique à la péridurale (ou l’insistance avec laquelle elle était proposée) semble en recul mais les demandes restent fréquentes même si les soignants semblent plus disposés à respecter les choix des parturientes et prêts à les accompagner efficacement dans ces choix.

Le travail de certains médecins et sage femmes semble avoir libéré les parturientes de la position gynécologique habituelle puisque les établissements sont de plus en plus nombreux à proposer la déambulation pendant le travail et l’utilisation de techniques positionnelles, de baignoires, de lianes, de tapis de travail ou de ballons par exemple. Les sage femmes et médecins ont appris à accompagner les parturientes qui souhaitent des positions alternatives pour la venue au monde du bébé et elles peuvent choisir celle qui leur convient le mieux dans un nombre croissant d’établissements (couchée, accroupie, sur le côté ou à quatre pattes).

A la venue au monde du bébé, les gestes autrefois systématiques immédiats sont différés lorsque l’état du bébé le permet et l’on va de plus en plus privilégier le peau à peau ou la mise au sein précoce plutôt que l’aspiration oropharynngée et les soins médicaux ou l’examen pédiatrique aux bébés. Les souhaits des parents vont être davantage respectés par exemple pas de bain, lumière douce, saisie du bébé par la maman plutôt que par la sage femme dés l’expulsion de la tête et des épaules et en pratique tout ce qui a été exprimé lors du suivi de grossesse, des cours de préparation ou formalisé dans le cadre d’un projet d’accouchement comme nous en recevons rarement.

Alors qu’encore récemment c’était au couple de se conformer strictement au fonctionnement de la maternité on à l’impression que progressivement c’est davantage la structure qui cherche, dans la mesure de ses moyens à répondre à la demande du couple. Certes ce n’est qu’un début en salle de naissance et souhaitons que cela puisse s’étendre à la totalité du fonctionnement d’une maternité (repas, visite, examens…).

Les autres thérapeutiques que celles enseignées à la faculté semblent elles aussi davantage acceptées et il n’est pas rare de recourir pour les mamans ou les bébés à une prise en charge ostéopathique, homéopathique ou à de l’acupuncture par exemple. Ces méthodes sont proposées soit par des intervenants extérieurs soit par des personnes travaillant dans la structure et spécifiquement formées ou recrutées dans ce but. Un service de CHU propose même dans le cadre de l’inhibition de la lactation des thérapeutiques homéopathiques après avoir conduit une étude et une publication sur ce sujet ce qui était certainement impensable il y a peu.

IV/ Autre chose que de la sécurité:

S’il reste encore beaucoup à faire pour améliorer la sécurité de la naissance dans notre pays comme nous l’avons vu un peu plus haut, ceci ne doit pas se faire au détriment du reste et en particulier de cette relation particulière que nous avons avec les couples qui attendent un bébé.

Certes la demande de sécurité de notre société est bien présente et semble être considérée comme un pré-requis par la majorité de ces couples. Leurs reproches semblent porter principalement sur l’accueil, l’humanité ou le respect des choix personnels lorsqu’ils sont exprimés mais les plaintes au sens juridique du terme si elles restent peu fréquentes portent sur la sécurité et influent sur la prise en charge que nous leur offrons avec une réponse faisant majoritairement appel à la technique et plus secondairement au dialogue et à l’information. Ces derniers n’ont malheureusement pas beaucoup de poids dans les affaires ou la sécurité est mise en défaut et où la justice vient donner son point de vue mais on sent bien que s’en éloigner nous écarte de tout ce qui rend nos métiers si particuliers et si passionnants et qu’une réponse purement technique et mal concertée n’apporte pas en santé publique les résultats attendus et entraîne une escalade sans fin comparable à la course aux armements.

René Amalberti (Directeur de l’institut des sciences cognitives institut de médecine aérospatiale) spécialiste des problèmes de sécurité faisait le constat suivant dans un congrès médical récent sur l’échographie et la prévention du risque (Morzine 2006 d’après un résumé du Dr M.Opinel)).

-La fonction ne s’arrête jamais mais les outils changent (la fonction transport de passagers existe toujours mais nous sommes passés de la diligence à l’aéronef puis au jet piloté par un humain mais cela ne perdurera pas)

-La demande de sécurité s’accroît: Particulièrement en temps de paix et elle est injuste car d’autant plus forte que les systèmes deviennent plus sûrs. Les erreurs persistent quand bien même se multiplient les dépenses en profondeur (en dépistage échographique le référent, centre multidisciplinaires, multiplication des examens)

-Tout système ou mode de fonctionnement a une durée de vie et de mort:

Temps héroïques: aucune plainte
Temps de l’espoir: progrès rapides et peu de plaintes
Temps de la justification: lois publiques, exigences accrues excès de confiance avec une machine qui s’emballe et les plaintes avec
Temps de la rupture technologique avec apparition de la ligne rouge: En échographie la ligne rouge étant peut être l’enfant parfait?

-La sécurisation d’un système passe toujours par le même chemin:

Accepter le deuil de la performance
Accepter les Objectifs de l’autre
Accepter pour les soignants de devenir un acteur équivalent: le dépistage échographique par exemple a un taux d’erreur de 1/10.000. Davantage serait suicidaire car tout effort de stabilisation d’un corps de service doit passer par une sorte de schizophrénie (ne pas tenter tous les jours de modifier sa pratique). De la même manière une naissance peut s’accompagner de complications imprévisibles.

Accepter le risque résiduel en gardant à l’esprit la relative protection que nous offre le système médical Français concernant la couverture sociale, l’offre de soins, la satisfaction globale des usagers, le peu de plaintes pour erreur, le peu d’associations crédibles de patients et l’absence de réelle mainmise de l’état sur nos pratiques.

Au risque de se répéter, ce qui semble manquer le plus aux professionnels de la naissance si on les interroge c’est du temps, de nouveaux collègues, du matériel et du personnel même si avec nos moyens actuels il est peut être possible de faire mieux sur le plan technique. Ceci ne signifie pas faire davantage mais surtout de recentrer nos efforts au bon endroit dans un vrai projet de santé publique qui se donne les moyens de ses ambitions.

Dans l’idéal, il nous faudrait plutôt améliorer encore la sécurité et non pas proposer uniquement "toujours plus de sécurité" . Nous devrions ainsi pouvoir modifier nos pratiques et faire que la technique qui accompagne cet objectif de réduction du risque soit moins visible et laisse plus de place à l’humanité que nous demandent les couples, notamment en l’absence de complications. C’est d’ailleurs un des buts des maisons de naissance dans lesquelles certains mettent beaucoup d’espoirs. Il nous faut aussi écouter les couples et leur demande et dialoguer à leur faire accepter les risques qui accompagnent la naissance pour ne pas que ce risque vienne gâcher l’expérience positive que peut apporter cet heureux événement.

Comme nous l’explique Goethe : le risque, comme la beauté est une question de point de vue.