Les troubles du cycle en périménopause

D'après une communication aux JTA 2003 
du Docteur Henri ROZENBAUM

Définitions

La ménopause n'est en général pas un phénomène brutal mais s'installe sur plusieurs mois ou années.

On désigne par :

- période d'activité ovarienne l'intervalle entre la puberté et la ménopause. Cette période englobe donc la "premenopause" des anglo-saxons ;

- périménopause désigne les quelques mois ou années d'irrégularités menstruelles et/ou de troubles fonctionnels précédant la ménopause, ancienne "préménopause" au sens français du terme, et la période d'incertitude d'un an environ qui suit l'arrêt apparent des règles ;

- la ménopause proprement dite se situe donc au sein de la périménopause ;

- la post-ménopause ou ménopause confirmée correspond à la période de la vie de la femme qui va s'écouler après l'arrêt définitif des règles, donc après la ménopause et la périménopause.

Récemment, Mitchell a proposé des définitions plus détaillées des différentes étapes de la transition ménopausique :

- prétransition : aucune modification du cycle ;

- transition ménopausique précoce : modification d'abondance ou de longueur du cycle,

- transition ménopausique moyenne : irrégularités menstruelles mais sans absence de cycle ;

- transition ménopausique tardive : absence d'un ou plusieurs cycles ;

- postménopause : pas de saignement depuis au minimum 12 mois

Age de début de la périménopause

Fixer l'âge de début de la périménopause n'est pas facile. 

En prenant comme critère les premières perturbations du cycle menstruel, Treloar calcule un âge médian de 45,5 ans, à partir de l'étude de 291 femmes ayant tenu un calendrier de leur cycle pendant les 12 années précédentes. Chez 50 % d'entre elles, les premiers signes de périménopause se sont manifestés entre 42,8 et 47,8 ans.
5 % seulement ont constaté des symptômes avant 39 ans, et 5 % autour de 51 ans. L'âge médian de survenue de la ménopause fut de 49,8 ans.

Mc Kinlay, étudiant pendant 5 ans 2570 femmes âgées de 45 à 55 ans dans le Massachusetts, estime à 47,5 ans l'âge médian de début de la périménopause. Dans cette étude, l'âge moyen de la ménopause fut de 51,3 ans.

Marès, lors de l'enquête "premiers signes", effectuée sur 1509 femmes calcule une moyenne de 48,4 ans.

Ces chiffres ne sont que des moyennes ou des médianes. En présence d'une patiente, rien ne permet à l'heure actuelle, de prévoir l'âge de début de la périménopause.

Durée de la périménopause

Treloar, sur les 291 femmes étudiées, calcule une durée médiane de 4,8 ans. Une période de transition n'excédant pas 2 ans est observée dans moins de 5 % des cas, tandis que cette période dure jusqu'à 10 ans chez certaines femmes.

Pour Mac Kinlay, la durée de la périménopause est de 3,8 ans, avec des écarts très importants autour de cette moyenne.

Comme pour l'âge de survenue de la périménopause, rien ne permet à titre individuel de prévoir la durée de la phase de périménopause.

Toutefois, les femmes plus âgées ont en moyenne une durée de périménopause plus courte. Il en est de même des fumeuses.

Évolution du cycle menstruel en fonction de l'âge

Les irrégularités menstruelles constituant les premières manifestations de la périménopause, il importe de connaître l'évolution du cycle menstruel pendant la période d'activité ovarienne de la femme et de définir ce que l'on considère comme un cycle menstruel "normal". 

Le travail de référence sur ce sujet est celui de Treloar. 

Il s'agit d'une étude commencée en 1934 aux USA, ayant porté sur 526 étudiantes de l'Université du Minnesota. D'autres participantes ont par la suite été incluses, de 1935 à 1938 puis de 1962 à 1964. Les filles des participantes ont ainsi été enrôlées, permettant d'étudier 2 générations. Ces femmes ont tenu un calendrier de leurs événements menstruels, permettant ainsi de disposer de plus de 35.000 années-femmes d'étude.

En 1967, une première publication, portait sur 2702 femmes suivies en moyenne pendant 9,6 ans.

En 1981, 763 des femmes étudiées étaient ménopausées, soit naturellement, soit chirurgicalement.

En 1997, une réanalyse de ce travail, focalisée uniquement sur les femmes ne recevant pas de traitement hormonal et n'étant pas enceintes, fut publiée. Elle portait sur plus de 1.000 femmes âgées de 15 à 49 ans.

La durée moyenne du cycle menstruel fut de 32 jours à 15 ans, 29 jours à 20 ans, 27 à 41 ans et 29 à 49 ans. Cette remontée de la durée du cycle provient du fait qu'il s'agit de moyenne, et reflète en fait les irrégularités menstruelles de cette période, de nombreuses femmes ayant des épisodes d'espacement des règles.

Entre 21 et 41 ans, 70 % des femmes ont une durée de cycle menstruel comprise entre 23 et 32 jours. Si on tient compte des variations comprises entre le 5ème et le 95ème percentiles, la moyenne d'un cycle menstruel normal oscille entre 24 et 42 jours.

La durée moyenne des règles fut de 6,6 jours à 15 ans, puis de 6 jours de 21 à 49 ans. Entre 15 et 43 ans, la variation de durée des règles n'excède pas 3 jours chez 75 % des femmes.

Enfin la proportion de femmes avec cycles menstruels réguliers fut de 70 % entre 15 et 19 ans, 92 % entre 35 et 39 et 75 % entre 45 et 49 ans.

Plus récemment, Taffe et Dennerstein 

ont étudié, au sein d'une cohorte de femmes australiennes, les caractères du cycle menstruel de 438 femmes âgées de 45 à 55 ans. Au sein de cette cohorte, deux groupes ont été distingués :

- 97 femmes continuant à être réglées ;
- 31 femmes qui deviendront ménopausées en cours d'étude.

Dans le 1er groupe, la durée du cycle a été, sauf exception, de 21 à 35 jours, sans tendance à une modification quelconque. En revanche, la durée du cycle menstruel des femmes du 2ème groupe a augmenté, dépassant en moyenne les 35 jours lors des 10 derniers cycles précédant l'arrêt définitif des menstruations. Plus précisément, des cycles de durée supérieure à 42 jours après 45 ans constituent, selon ces auteurs, un signe prémonitoire de la ménopause, celle-ci survenant alors avant la fin des 20 cycles à venir.

Les travaux de l'équipe australienne apportent ainsi des précisions supplémentaires, considérant comme régulier un cycle dont la durée est comprise entre 21 et 35 jours, et comme annonciateur d'une ménopause prochaine, avec un maximum de 20 cycles encore à venir, un cycle dont la durée excède en moyenne 42 jours après 45 ans.

Enfin un autre phénomène important, noté par Treloar, a été confirmé par d'autres auteurs par la suite : le racourcissement progressif de la durée du cycle menstruel avec l'âge : 2 jours entre l'âge de 20 et celui de 41 ans, la durée du cycle passant de 29 à 27 jours. Chamberlain, sur 1615 femmes médecins étudiées en Angleterre, chiffre ce raccourcissement à 0,58 jours par décennie.

Ce raccourcissement du cycle menstruel avec l'âge provient d'une diminution de la durée de la phase folliculaire.

Irrégularités menstruelles

Les perturbations du cycle menstruel constituent les premières et les plus fréquentes des manifestations de la périménopause.

Ce sont soit des cycles plus longs, soit des cycles plus courts. La coexistence cycle longs - cycles courts est fréquente en périménopause. Le nombre de femmes ayant une augmentation de la durée de leurs cycles s'élève. Des épisodes d'aménorrhée peuvent survenir ; d'autre part l'abondance et la durée des règles se modifient souvent, avec parfois tendance aux ménorragies.

Selon Sulak,  des irrégularités du cycle menstruel apparaissent chez 90 % des femmes en périménopause.

Lors de l'enquête "premiers signes" de P. Marès, 48 % des femmes signalaient des irrégularités menstruelles, 29 % des épisodes d'aménorrhée ; dans 12 % seulement des cas, le cycle menstruel était inchangé, le caractère du cycle n'ayant pas été précisé dans 11 % des observations.

Burger, lors d'une étude transversale ayant porté sur 380 femmes âgées de 45,6 à 56,9 ans, observent :

- pas de modification du caractère du cycle dans 27 % des cas ;
- 23 % de modification isolée de l'abondance des règles ;
- 9 % de modification de fréquence sans modification de l'abondance des règles ;
- 28 % de modification portant à la fois sur la fréquence et l'abondance ;
- 13 % de femmes enfin n'ont pas eu de règles depuis au moins 3 mois.

Dans l'enquête de McKinlay, les femmes se sont déclarées plus gênées par les perturbations du cycle menstruel que par les bouffées de chaleur.

Lors de l'enquête "premiers signes" (4), 12 % des femmes ayant un cycle inchangé, se plaignaient déjà de troubles de la série ménopausique.

Duddley, sur une cohorte de 250 femmes australiennes âgées de 45 à 55 ans constate que la proportion de femmes devenues ménopausées pendant les 4 années à venir était de :

- 12 % chez les femmes n'ayant noté aucune modification du caractère des règles ;
- 14 % chez les femmes ayant observé une modification de l'abondance des règles ;
- 58 % chez les femmes ayant observé une modification de la fréquence des règles ;
- 53 % chez les femmes ayant observé une modification de la fréquence et de l'abondance des règles ;
- 94 % chez les femmes ayant observé des épisodes d'aménorrhée de 3 à 11 mois.

Nous avons vu précédemment que pour Taffe et Dennerstein , des cycles dépassant 42 jours étaient prédictifs d'une ménopause lors d'un délai ne dépassant pas 20 cycles

Diminution du capital folliculaire ovarien

La diminution du nombre de follicules ovariens constitue la caractéristique morphologique essentielle du vieillissement ovarien.

Deux phénomènes majeurs, dont les mécanismes sont encore mal élucidés, contribuent à l'épuisement de la réserve folliculaire avec l'âge :

- l'atrésie : 50 % des follicules sont atrésiques à la naissance. Ce pourcentage décroît avec l'âge, se stabilisant vers 30 - 35 ans ;
- l'entrée en phase de croissance des follicules devient le mécanisme majeur au delà de 30 ans.

Entre 31 et 35 ans, le nombre de follicule est de 25.000 environ.
Au delà de 38 ans, l'épuisement de la réserve folliculaire s'accélère.

A la ménopause, l'ovaire ne contient plus que quelques dizaines à quelques centaines de follicules.

Irrégularités des sécrétions hormonales

La périménopause se caractérise par l'extrême variabilité des sécrétions de l'axe hypophyso-ovarien, rendant inutile tout dosage hormonal en pratique courante, tout au moins chez les femmes non hystérectomisées.

Les traitements de la périménopause

Un traitement hormonal sera utile :

- pour régulariser le cycle menstruel,
- pour atténuer ou faire disparaître les signes fonctionnels susceptibles d'apparaître ou de se majorer pendant cette période : syndrome prémenstruel, mastodynie, etc...,
- pour compenser des manifestations d'hypoestrogénie, au premier rang desquelles les troubles vaso-moteurs,
- pour prévenir les conséquences des perturbations hormonales de la périménopause : constitution à bas bruit d'une hyperplasie de l'endomètre, décompensation de fibromes jusque là bien tolérés ou totalement latents, perte osseuse en cas d'oligoménorrhée.

Une difficulté majeure : les variations spontanées des sécrétions hormonales rendent souvent la périménopause plus difficile à traiter que la ménopause elle-même.

Si la prise cyclique d'un progestatif suffit le plus souvent pour régulariser le cycle menstruel, ce traitement s'avèrera insuffisant en présence de troubles vaso-moteurs et/ou d'oligoménorrhée.

Aussi divers schémas thérapeutiques ont-ils été proposés pour traiter les troubles de la périménopause :

- progestatifs seuls en cures cycliques,
- schéma dit de freinage - substitution,
- cycles artificiels.

Progestatifs seuls

La prescription d'un progestatif seul en deuxième partie du cycle menstruel constitue le schéma thérapeutique le plus souvent utilisé.

On choisira de préférence un progestatif dénué d'effet métabolique défavorable. 

Plusieurs schémas sont possibles :

. Prescription 10 jours par cycle :

La prescription d'un progestatif 10 jours par cycle, généralement du 16ème au 25ème jours pour un cycle de 28 jours constitue le schéma le plus couramment utilisé.
Ce traitement suffit le plus souvent pour régulariser le cycle menstruel.

Il pourra, selon les cas, être modulé : prise plus précoce si le cycle spontané est plus court, plus tardive au contraire si le cycle est plus long ;

Ce traitement suffit à régulariser le cycle tant que persiste une sécrétion endogène d'estrogènes. En cas d'absence de règles, et si ce phénomène n'est pas imputable à une grossesse, il importe de recommander à la patiente de recommencer la cure thérapeutique 1 mois plus tard, en calculant les jours de prise comme si les règles étaient normalement survenues. Dans la majorité des cas en effet, des règles réapparaîtront au cycle suivant, l'absence momentanée de règles traduisant simplement un état d'hypoestrogénie transitoire.

Cette précaution permettra d'éviter de laisser persister une sécrétion estrogénique, peut être diminuée, mais pouvant aboutir à la longue à la constitution d'une hyperplasie de l'endomètre 

. Schémas de traitement progestatif plus longs :

Dans certains cas, surtout en cas de pathologie organique associée, un schéma de prescription plus long permettra d'obtenir un meilleur résultat. Le progestatif pourra être pris dès le 14ème jour du cycle, voire plus tôt parfois.

Ces schémas seront utiles si on souhaite inhiber au moins partiellement les sécrétions estrogéniques ovariennes.

. Prescription d'un progestatif 20 jours par cycle :

Ce schéma offre l'avantage de réduire, mais sans les supprimer totalement, les sécrétions estrogéniques ovariennes. Il peut être utile en cas de mastopathie sévère par exemple. Mais il ne permet plus d'assurer un cycle menstruel régulier. Selon l'importance de l'atrophie endométriale induite par le progestatif, il peut se produire une absence d'hémorragie de privation ou la survenue de légers saignements per thérapeutiques.

le schéma dit de " freinage-substitution " :

Ce schéma a été imaginé pour remédier aux irrégularités de sécrétions estrogéniques ovariennes de la période périménopausique. La prise 20 jours par cycle d'un p.s. prégnane ou norprégnane inhibe les sécrétions hypophysaires et réduit les sécrétions estrogéniques ovariennes.

Ce schéma est séduisant en théorie. On manque cependant, pour l'instant, d'études ayant porté sur un nombre suffisant de femmes pendant une durée assez longue pour en apprécier réellement les effets et surtout la tolérance clinique.

Hormonothérapie substitutive estro-progestative

Une hormonothérapie substitutive traditionnelle est parfois proposée d'emblée aux femmes en périménopause, surtout si celles-ci sont en oligoménorrhée ou si apparaissent des troubles vaso-moteurs.

Elle fera appel à des posologies modérées, et devra être modulée en fonction des signes cliniques : suppression ou diminution des estrogènes en cas de réapparition d'une activité ovarienne importante.