Troubles des règles de l'adolescente

D'après une communication aux JTA 2003  de Charles Sultan, Claire Jeandel et Françoise Paris

1 - Unité d'Endocrinologie et Gynécologie Pédiatriques, Service de Pédiatrie 1, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier

2 - Service d'Hormonologie (Développement et Reproduction), Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier

L'apparition des premières règles chez l'adolescente, qui se situe à 12-6 mois en France, ne traduit pas pour autant, la fin de la maturation hypothalamo-hypophyso-ovarienne.

Dans la majorité des cas, il faut attendre 12 à 18 mois, pour que les cycles soient réguliers et que s'établisse l'ovulation. C'est dire que les troubles de l'installation des règles qui surviennent dans l'année / les années qui suivent la ménarche sont d'origine fonctionnelle : leur persistance au-delà de l'âge de 14-15 ans impose une prise en charge active. Il peut s'agir de cycles longs (spanioménorrhées), d'hémorragies utérines fonctionnelles (métrorragies), d'absence prolongée de règle (aménorrhée) ou de règles douloureuses (dysménorrhées).

1 - Les spanioménorrhées 

(cycles > 40 jours) sont très fréquentes chez l'adolescente : il importe de rechercher des signes cliniques d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme), une galactorrhée, mais surtout actuellement, un contexte de stress, une perte de poids, qui va de pair avec une sélectivité alimentaire ou une activité physique exagérée. 
A l'interrogatoire, il sera utile de faire préciser les antécédents médicaux ou chirurgicaux de l'adolescente et de rechercher une radiothérapie ou une chimiothérapie, volontiers occultée. 
Les investigations complémentaires se limiteront aux dosages de la prolactine, de la testostérone et de la LH plasmatique et à la réalisation d'une échographie pelvienne permettant de visualiser la structure ovarienne. 
Les causes des spanioménorrhées figurent sur le tableau 1 par ordre croissant de fréquence. 

1 - Insuffisance ovarienne partielle

2 - Insuffisance gonadotrope incomplète

3 - Hyperprolactinémie

4 - Hyperandrogénie

- f. tardive de bloc en 21-hydroxylase
- syndrome des ovaires micropolykystiques
- hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle ± transitoire

5 - Insuffisance lutéale +++

Après avoir éliminé un SOPK ou une cause organique, il est légitime de prescrire un progestatif du 16ème au 25ème jour de cycle. On choisit dans ce cas, un progestatif dénué d'effet secondaire, soit dérivé de la progesterone (Duphaston 10 à la dose de 2 comprimés par jour), soit des dérivés pregnane (Luteran 5 à raison de 2 comprimés par jour ou de la progesterone micronisée (Utrogestan 200 mg, 1 comprimé par jour).

2 - Les hémorragies utérines fonctionnelles 

ou métrorragies sont moins fréquentes mais prennent parfois une allure dramatique soit par leur caractère cataclysmique, soit par leur retentissement sur l'état général. 
A l'interrogatoire, il sera nécessaire de connaître la date d'apparition de ces règles anormales par leur abondance, leur durée, leur fréquence par rapport à la ménarche, de rechercher une trouble de l'hémostase dans les antécédents personnels ou familiaux, l'existence de douleurs abdomino-pelviennes. 
L'examen clinique recherchera la présence de pétéchies, d'hématome ; 
L'examen gynécologique n'est indiqué que dans la recherche d'une cause organique ou d'une infection ; 
Le bilan comportera systématiquement une numération formule sanguine, et selon l'orientation diagnostique une analyse des facteurs de coagulation. Seule, l'élimination d'un trouble de l'hémostase (20-25% des cas) ou d'une infection gynécologique autorise à retenir le caractère fonctionnel de ces hémorragies utérines. 

Le traitement hormonal, relativement bien codifié, dépend de l'importance de l'hémorragie.

- mineure : règles trop abondantes, trop fréquentes (2/mois). Un traitement progestatif séquentiel (du 16ème au 25ème jour) doit être entrepris. La progesterone micronisée ou mieux encore la dihydrogestérone (Duphaston) est prescrite (car l'inhibition des gonadostimulines n'est pas souhaitée).

- moyenne avec retentissement sur le taux d'Hémoglobine : un traitement progestatif séquentiel est institué d'emblée , le choix se portera ici vers des progestatifs dérivés norpregnanes (type Surgestone) dont les effets anti-prolifératifs sur l'endomètre sont particulièrement marqués. Il sera associé à des produits anti-hémorragiques et à une supplémentation en fer.

- majeure avec parfois nécessité de transfusion sanguine : l'administration d'estrogène conjugué permet l'arrêt de l'hémorragie (1 ampoule de Premarin 20mg IV, 2 ou 3 fois, à 4 heures d'intervalle). Un relais par une prescription d'estroprogestatif est indiqué immédiatement

3 - L'aménorrhée primitive ou secondaire 

doit être prise en compte dès l'âge de 14 ans et demi : dans notre étude épidémiologique portant sur l'âge de la ménarche en France, 95% des adolescentes ont eu à 14 ans leurs premières règles 
L'examen clinique représente une étape décisive dans l'orientation diagnostique d'une aménorrhée de l'adolescente. Il faudra évaluer le développement de la glande mammaire, l'importance de la pilosité pubienne et rechercher des signes d'hyperandrogénie. L'évaluation de la taille et du poids est indispensable. L'analyse des antécédents personnels de l'adolescente et notamment la notion de maladies générales, d'une chimiothérapie ou d'un traitement radiothérapique antérieur sont riches d'enseignement. 
Il faudra également évaluer le degré de stress, le niveau d'activité physique et l'apport calorique global. 
Les investigations complémentaires comportent un dosage de la FSH, prolactine et testostérone plasmatiques, une échographie pelvienne et la réalisation systématique d'un caryotype qui orientera le diagnostic (et le traitement) selon qu'il est normal (XX) ou anormal (X0 ou XY). 
Compte-tenu du retentissement de l'hypoestrogénie sur l'acquisition de la masse osseuse à l'adolescence et quelque soit le contexte qui accompagne cette aménorrhée à caryotype XX, un traitement estro-progestatif séquentiel (estrogène naturel et didroprogesterone) doit être instauré.

4 - La dysménorrhée primaire  

qui accompagne 20-25% des règles de l'adolescente doit être quantifiée en fonction d'un score clinique (tableau 2). Elle résiste peu au traitement classique par anti-inflammatoire non stéroïdien. Rappelons que la didrogesterone (Duphaston) s'est avérée particulièrement efficace chez des adolescentes qui présentent une dysménorrhée associée à des spanioménorrhées.

  les règles sont liées aux représentations de la féminité, de la fécondité : tous dérèglements, irrégularités, absences, vont susciter interrogation, inquiétude, préoccupation. C'est dire combien il faut savoir dédramatiser, expliquer et surtout reassurer l'adolescente.

De plus, l'arsenal thérapeutique est suffisamment large, les traitements sont actuellement mieux codifiés et les conséquences à moyen / long terme sur l'avenir gynécologique de la femme des troubles des règles sont tels qu'ils justifient sans contexte, leur prise en charge chez l'adolescente à partir de l'âge de 15 ans.