Les infections génitales basses: quelle hygiène recommander ?

D'après une Communication du
Dr Dequidt
(
Conseil général de Meurthe et Moselle Disas – pmi)
aux
Journées Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction Humaine
Bordeaux 3 et 4 Mai 2002

 

Résumé :Les infections génitales basses regroupent toute la pathologie infectieuse des voies génitales basses, qui ont la particularité d'être en contact avec le milieu extérieur et qui sont le siège d'une flore saprophyte tenue en respect par un écosystème performant et grâce à l'intégrité de leur revêtement. Elles ont un certain nombre de points communs liés à la spécificité de la région atteinte, à leur symptomatologie souvent bruyante, à la possibilité de complications à type d'infection haute et au fait qu'elles peuvent être secondaires à un rapport contaminant. Leur prise en charge nécessite donc une démarche diagnostique particulière basée sur l'écoute et l'observation, optimisée par l'usage du colposcope. Le souci d'étiqueter précisément leur origine doit être constant (agent spécifique ou non). Elles traduisent toujours une rupture de l'équilibre de l'écosystème qu'il soit du à une altération du revêtement, une diminution de l'immunité générale, une carence oestrogénique, des habitudes inadaptées, ou à une irruption d'un nombre important de germes ou de germes à effet particulièrement pathogène. De ce constat découle l'intérêt de prévenir ces infections génitales basses par une hygiène adaptée, qu'il s'agisse de l'hygiène corporelle et de l'hygiène intime, de l'hygiène des lieux ou le praticien doit s'assurer de l'absence complète de risque de contamination au cours d'un geste technique, ou plus généralement de l'hygiène de vie où doivent se conjuguer savoirs et morale dans le contrôle de soi, le respect de soi et de l'autre pour arriver à : <<un corps sain, parce qu'un esprit sain>>

 

La juxtaposition dans l’intitulé des termes "infections génitales basses" et "hygiène" nécessite au préalable d’en préciser les définitions afin de voir pourquoi et dans quelle mesure l’hygiène est indispensable à la prise en charge de ce type d’infection.

Ce couple de mots, même s’il s’inscrit comme une évidence par l’association génital/bas hygiène /propre, (renvoyant à d’autres dyades comme pur/souillé ; propre/sale ; haut/bas ; devant/derrière ; masculin/féminin ; droite/gauche …etc) mérite une analyse complète car seuls des éléments objectifs, validés peuvent devenir consensuels et partagés.

A noter que les infections génitales basses ne concernent que les femmes… 

Un cadre nosologique particulier :

Les infections génitales basses regroupent toute la pathologie infectieuse qui touche les voies génitales basses, c’est à dire, la vulve, le vagin, le col utérin, les glandes annexes (glandes de Bartholin et glandes de Skène), séparément ou non.

Cette définition retrouvée dans "l’infection en gynécologie" de Jeanine Henry-Suchet tient compte avant tout de la localisation de l'infection. En ce sens elle permet de distinguer cette pathologie des infections génitales hautes (atteintes inflammatoires pelviennes des Canadiens) dont la symptomatologie, les moyens diagnostiques, l’évolution, la prise en charge thérapeutique, sont différents, même si un certain nombre d'infections basses peuvent se compliquer d'endométrite et de salpingite.

De même elles renvoient pour une part aux maladies sexuellement transmissibles, crainte de toutes les patientes tant est grande la menace d’une maladie générale, telles le Sida ou les hépatites. Ces MST qui désignent des maladies transmises lors des rapports sexuels, dépassent largement le champ des anciennes maladies vénériennes, autrefois limitées pratiquement à la syphilis. Outre la possibilité de localisation pelvienne, hépatique, buccale, anale, et surtout générale, la grande ubiquité des agents pathogènes des MST expose en fait une grande partie de la population à ce risque.

Au-delà de ces réflexions, les infections génitales basses représentent un motif de consultation fréquent, essentiellement auprès des gynécologues, mais aussi des dermatologues, les infectiologues, sexologues, urologues et des médecins généralistes.

Leurs caractéristiques communes :

Les infections génitales basses ont en commun des caractéristiques liées à la région atteinte : région particulière à l'interface avec le milieu extérieur. La région vulvo-vaginale (englobant la portion vaginale du col utérin) est cutanéo muqueuse, hyper innervée et son atteinte, de ce fait est responsable d'une symptomatologie souvent aiguë.

A noter cependant qu'il existe des exceptions en particulier lors d’infection par chlamydiae trachomatis qui dans un grand nombre de cas restent asymptomatiques.

La pathogénicité variable de l’agent causal oblige à son identification.

Le caractère intime de la région est à l'origine d'auto-médications fréquentes et souvent préalables à des consultations par là même retardées.

L'agression par des micro-organismes pathogènes va générer des réactions aspécifiques inflammatoires qui se traduiront le plus souvent par des lésions visibles et des phénomènes douloureux. La démarche diagnostique devra donc faire une large part à l'écoute et à l'observation.

La prise en charge globale des infections génitales basses dont le mode de contamination est parfois sexuel, nécessite d’en gérer toutes les dimensions (psychologique : angoisse - risque de problèmes de couple - risque de propagation de l'infection – risque d’une autre maladie sexuellement transmissible …).

La sous estimation du rôle des défenses locales et les traitements inappropriés peuvent être à l'origine d'échec ou d'insuffisances thérapeutiques et donc de récidives.

Une démarche diagnostique spécifique :

Les symptômes

en dehors des chlamydioses, qui peuvent sournoisement coloniser les voies génitales et rester asymptomatiques dans leur localisation basse, la symptomatologie est souvent bruyante et essentiellement fonctionnelle.

Inconfort, gène, picotement, irritation, démangeaison, prurit, brûlure, douleur, dyspareunie, représentent une première série de signes auxquels peut s'ajouter un écoulement anormal, témoin d’une vaginite et/ou d’une cervicite.

Une dysurie, des brûlures mictionnelles associées orienteront vers une urétrite. Ces différents symptômes permettent de définir quatre tableaux cliniques :

les vulvo-vaginites liées à une atteinte infectieuse par le gonocoque, le trichomonas, candida albicans, d’autres pyogènes, gardnerella. Dans 40% des cas, l’origine est mixte ; 30% le fait d'une vaginose bactérienne, 25% le résultat d'une candidose, et dans 5% des cas celui de trichomonas vaginalis.

L'existence d'un écoulement vaginal, de douleur abdominale basse, d'apparition récente, de saignements vaginaux entre les menstruations ou post coïtaux, de dyspareunie profonde et d'un écoulement cervical purulent doit faire évoquer la cervicite dont l'agent responsable est neisseria gonorrhae ou chlamydiae trachomatis. Le tableau clinique peut être plus discret, en dehors de toute vaginite, avec simplement un col rouge et une glaire cervicale louche. L'atteinte cervicale représente une forme de transition avec les infections hautes, surtout en cas d'endocervicite (l'endocervix étant physiologiquement indemne de tout germe). Il faudra savoir mettre en évidence les agents responsables par la technique d'amplification génique. Ce tableau doit par ailleurs faire rechercher l'existence d'une infection haute et faire réaliser les tests du dépistage HIV, syphilis, hépatite B, hépatite C.

Les érosions et ulcérations génitales, il s’agit d’une perte de substance épidermique, le plus souvent liée à une infection spécifique, associée ou non à des adénopathies, l’agent peut en être le virus de l’herpès, le tréponème, le bacille de Ducreyi plus rarement et exceptionnellement des agents d’infections tropicales comme la donovanose ou la lympho granulomatose vénérienne.

On rattachera à ce tableau clinique les infections à papillomavirus humains, où les lésions exophytiques des condylomes acuminés sont facilement reconnaissables à la différence des condylomes plans.

Un tableau de Bartholinite ou de Skenite que les éléments cliniques permettent facilement de diagnostiquer. Ces infections sont le plus souvent dues à des germes pyogènes habituels en sachant toutefois que le gonocoque peut être en cause.

Les éléments du diagnostic : 

ils sont essentiellement cliniques.

Il convient de préciser les circonstances d'apparition des symptômes, leur localisation pour mettre en évidence la lésion responsable.

Il faudra savoir interroger sur les habitudes de vie, les habitudes sexuelles, l'existence de voyage récent, les habitudes d'hygiène (lessive, sous-vêtement, produit utilisé, toilette, utilisation de tampons, préservatifs …).

Cette anamnèse sera suivie d'une observation macroscopique de la vulve, du périnée, du vagin, du col, sans oublier les régions inguinales. C’est un temps essentiel qui sera optimisé par l'usage du colposcope (vulvoscopie, vaginoscopie, colposcopie).

Cet examen va permettre de retrouver un érythème, une zone de lichenificaction, une leucoplasie, une érosion, une ulcération, un bouquet de vésicules, une folliculite, des lésions exophytiques …et surtout permettre de localiser la lésion responsable de la symptomatologie.

L'absence de toute lésion pose en effet le problème des vulvodynies ou de la presbytie de l'opérateur.

Les conclusions de cet examen vont ainsi permettre d'orienter vers une étiologie infectieuse et en même temps éliminer une autre cause : dystrophie vulvaire (lichen scléroatrophique de la femme post-ménopausée, mais aussi de la petite fille pré-pubère), localisation d'une dermatose générale (localisation vulvaire d'un psoriasis, maladie de Crohn, syndrome de Behcet), vulvite inflammatoire liée à l'utilisation intempestive de produits inadaptés ...

L'association de pertes vaginales devra faire l'objet d'un examen direct au microscope à la recherche de polynucléaires, de flore de Döderlein, d'éventuel clue-cells, de trichomonas caractéristiques, de filaments mycéliens.

Il faut aussi mesurer le PH vaginal normalement compris entre 3,8 et 4,2 ce qui permettra de différencier une mycose pure d'une mycose mixte où le PH est supérieur à 5,5.

Le test à la potasse avec quelques gouttes d'hydroxyde de potasse diagnostiquera la vaginose bactérienne.

Les examens de laboratoire dont le but  est de mettre en évidence le micro-organisme présumé, au vu du caractère spécifique de la lésion observée, seront réalisés avec les conditions optimum de prélèvement, en sachant qu’une MST peut en cacher une autre, qu'une érosion multiplie par sept le risque d'infection par le VIH, que la sérologie herpétique est inutile, enfin que toute lésion chronique doit être étiquetée.

Ainsi dans le cadre de l’herpès le frottis et la culture virale sont à réaliser, pour le papilloma virus, la recherche de koilocytes et la sérologie HPV sont utiles. Pour la syphilis, la sérologie FTA et TPHA ainsi que la mise en évidence du tréponème seront bien sûr prescrites …

La rupture d'un équilibre à l'origine des infections génitales basses.

Louis Pasteur : "Le microbe n'est rien, le terrain est tout."

Les germes

Généralités : l'augmentation de la population, le regroupement dans les villes, l'explosion des voyages, les nouveaux modes de vie, la consommation d'aliments de toute provenance avec des standards d'hygiène différents, la fausse sécurité engendrée par l'arrivée de nouveaux médicaments, la consommation de plus en plus importante d'antibiotiques et l'augmentation des résistances qui y est associée, concourent à l'augmentation du nombre et des origines diverses des microbes.

Ainsi en 1982 dans le cadre des infections génitales on a parlé pour la première fois de chlamydiae trachomatis comme agent responsable des "pelvis visqueux" ; en 1986 on découvrait la responsabilité du virus VIH dans le syndrome d’immuno déficience acquis.

Pour ce qui est des infections génitales basses, en dehors des agents parasitaires (sarcopt, phytiriase) et des parasitoses digestives transmises sexuellement (amibiase, giardiase) les germes rencontrés le plus souvent sont : le gonocoque,le trichomonas, le tréponème, le bacille de Ducreyi l'herpès virus, le papilloma virus, chlamydiae trachomatis, candida albicans, gardnerella vaginalis …

Le terrain

- Les défenses générales de l’organisme : 

une diminution de l'immunité générale se retrouve chez les personnes âgées, les femmes enceintes, les nouveaux nés, les patientes sous chimiothérapie (transplantation), les patientes sous corticothérapie, et les patientes atteintes du Sida.

Par ailleurs, les habitudes tabagiques modifient l'immunité générale et locales. On note en effet une diminution des cellules de Langerhans et une modification de la glaire cervicale.

Enfin le stress est responsable d'hypersécrétion de bétaendorphines et inhibe la production d'interferon gamma …

- Les défenses locales de l’organisme : 

les modifications de l'écosystème vaginal vont favoriser les infections. Le vagin est en effet une cavité septique dont la composition varie avec l'âge, l'imprégnation hormonale, l'activité sexuelle, les habitudes d'hygiène et les traitements éventuels.

Les sécrétions vaginales normales contiennent des polynucléaires, lysozymes, lactoferrine, fibronectine, IGA sécrétoire, zinc.

La flore commensale vaginale est essentiellement composée de lactobacilles secréteurs de peroxyde d'hydrogène qui sont les bacilles de Döderlein. Ce peroxyde d'hydrogène est actif sur gardnerella vaginalis et neisseria gonorrhae. La concentration en Döderlein peut atteindre 108 à 109 UFC /g de sécrétion vaginale. Leur présence est indispensable pour transformer le glycogène des cellules vaginales en acide lactique qui assurera un PH entre 3,8 et 4,2. Dans ce cadre ils entrent en compétition avec le candida, consommateur de glycogène

Par ailleurs, grâce à leur propriété d’adhésion ils forment un biofilm qui s'oppose par un phénomène de compétition à l'entrée et à la multiplication d'un éventuel agent infectieux exogène.

Cette flore commensale est essentiellement sous dépendance oestrogénique, mais dépend aussi de l'état général en particulier de l'alimentation. De leur côté les œstrogènes favorisent l'accumulation de glycogène dans les cellules de l'épithélium vaginal qui vont se dégrader en glucose, puis en acide lactique, principal support de l'acidité et du PH vaginal.

Les agents infectieux rencontrent donc un PH acide qui leur est le plus souvent défavorable et se heurtent à différentes substances inhibitrices produites par le lactobacille : acide lactique, peroxyde d'hydrogène, bactériocines.

A noter que dans une flore normale il existe d'autres micro organismes et que cette flore est essentiellement anaerobie.

En effet physiologiquement les bactéries retrouvées au niveau du vagin peuvent être classées en trois groupes. Le groupe 1, essentiellement constitué des lactobacilles plus accessoirement de streptocoques hémolytique, et exceptionnellement de corynébactérie. Le groupe 2 où les bactéries appartiennent à des espèces de portage fréquent et sont présentes à des taux inférieurs à 104 UFC/g. Elles proviennent essentiellement de la flore digestive, streptococus agalactiae (strepto B) enterococcus, enterobactéries (E coli – protéus) staphylocoques – bactéries anaérobies (bactéroïdes, fusobactérium – clostridium – peptostrétococcus, mobiluncus )… D’autres agents sont également fréquemment rencontrés : Gardnerella vaginalis (jusqu’à 60% des patientes) mycoplasmes (30 à 40%), levure du genre candida (30%) certains biotype d’hémophilus influenzae. Le groupe 3 comprend les bactéries de portage exceptionnel Haemophilus influenzae peptostrétococcus pyogène, pneumocoque, méningocoque, neisseria. Ces bactéries sont retrouvées chez 0,1 à 2% des femmes.

A l’état physiologique, l’endocol ne contient pas d’espèce commensale

Les perturbations de l'écosystème liées à la disparition de la flore lacto bacillaire sécrétrice de peroxyde d'hydrogène et à son remplacement par des lactobacilles non secréteurs favorisent le développement de la flore anaerobie et de Gardnerella vaginalis, responsables de la vaginose.

De la même façon, le remplacement de la flore lactique par une seule espèce qui prolifère anormalement dans le vagin, entraîne une vulvo vaginite aspecifique (cas du speptro B, d'E coli, des entérobactéries , des bactéries du groupe 3).

3° Des particularités liées au terrain

* Les infections génitales basses de la petite fille pré-pubère sont causées habituellement par une hygiène défectueuse sur un terrain dépourvu d’oestrogènes.

* La vulvite atrophique de la femme ménopausée carencée en oestrogènes est habituellement une vaginite non spécifique.

* Les infections vaginales de la femme enceinte tirent leur gravité du risque de transmission materno fœtale. C'est le cas en particulier du streptocoque B : retrouvé chez 13,6% des femmes enceintes, il est responsable de 50% des infections materno fœtales précoces avec une mortalité de 10 à 15%. Globalement 1% des nouveaux nés contaminés développeront une infection (risque de septicémies et des méningites de 0,5% à 3/1000). Le traitement des mères porteuses permet de réduire par 30 la fréquence des contaminations néonatales.

E coli n’est retrouvé que chez 4 à 7% des femmes enceintes. 1% des nouveaux nés colonisés feront une méningite à E coli. Le portage d’E coli ne s’associe pas de manière significative à un risque accru d’accouchement prématuré.

La transmission materno fœtale est également possible pour Chlamydia trachomatis avec risque de conjonctivite et d’infection des voies aériennes.

L’herpès néonatal est rare mais dramatique, avec une maladie herpétique généralisée et une méningo encéphalite.

La contamination par papillomavirus est responsable exceptionnellement de papillomatoses laryngées chez le nouveau né.

Les mycoplasmes pourraient être la cause de contamination fœtale.

Enfin la conjonctivite gonococcique, est devenue rarissime depuis la prophylaxie systématique.

L'hygiène, un moyen essentiel de prévention :

"Le mot d'hygiène est tout à fait redoutable, car polysémique et chargé d'ethnocentrisme".

Quelques mots d'histoire : il y a plus de deux millénaires, deux filles d'Esculape, le Dieu de la médecine, jouaient un rôle essentiel dans le panthéon de la mythologie Grecque. L'une, Panacée rétablissait la santé perdue à l'aide de remèdes, l'autre, Hygie, c'est à dire santé en Grecque ancien s'employait à la protéger. "Par là était marqué le caractère sacré de la personne humaine, douée d'une ambivalence fondatrice faite de santé et de maladie qu'aidait à percevoir et à traiter la sagesse, composée de savoir et de raison, soit deux étincelles d'origine divine" Jean Pierre Goubert, historien.

C'est au XVIème siècle que le terme savant d'hygiène fait son entrée dans notre langue, permettant "de sortir de la soumission à la nature où à Dieu grâce à une prise en charge de l'homme par l'homme et à une réaffirmation de son autonomie".

L'hygiène au delà de concept dont l'assise est essentiellement physique et technique ayant attrait "au propre" renvoie à une notion plus globale d'habitude et de sagesse : une bonne hygiène de vie permettant comme le dit Alice Favier, anthropologue, de renverser le dicton "un esprit sain dans un corps sain" à "un corps sain parce qu'un esprit sain" : véritable moteur pour l’éducation à la santé

L’hygiène corporelle

Même s'il s'agit d'une conception réductrice de l'hygiène, les recommandations dans le domaine des infections génitales basses ont toutes leur raison d'être, compte tenu du rôle essentiel joué par les défenses locales et par l'intérêt de comportements adaptés pour prévenir la contamination.

L’hygiène corporelle est une pratique essentielle qui contribue grandement à réduire les infections par les micro organismes pathogènes en limitant la contamination inter individus tout en respectant les flores micro biologiques qui les entourent ainsi que celles qu'ils hébergent. Son objectif est en effet de limiter l’expansion de la flore de transition, c’est à dire d’empêcher toute contamination par des germes pathogènes, qu’il s’agisse d’autocontamination (contamination orofécale par l’intermédiaire des mains) ou contamination croisée dans lesquelles les germes sont amenés par un autre individu.

Quelques chiffres tirés du site www.hygiene-educ.com

90% des Français ne se lavent pas les mains avant de prendre un repas.
25% des Français ne se lavent les mains qu’à l’eau claire sans savon.
34% des Français ne se sèchent pas les mains après se les être lavées.
25% des individus sont porteurs de la bactérie Escherichia coli sur leurs mains en sortant des toilettes alors qu’ils n’étaient que 4% en y entrant.

Les mains accueillent de 104 à 108 micro organisme par cm2 potentiellement pathogènes, venus de l’extérieur ou d’autres zones du corps. Le grand danger réside dans la facilité avec laquelle elles vont les véhiculer et contaminer tout ce qu’elles vont toucher par la suite.

Que dire donc de l’hygiène intime ?

Un certain nombre de recommandations s’impose, précédé d’un ensemble d’informations simples, adaptées à chaque âge pour en expliquer le bien fondé. Il faut aussi d’emblée souligner toute la iatrogénicité de l’utilisation excessive de produits inadaptés qui ne respectent pas l'équilibre réalisé par l’écosystème vaginal.

A l'usage des filles

La vulve est la partie la plus intime du corps. Zone d'abouchement du canal urétral, vaginal et anal, la région vulvaire met en communication l'intérieur de l'organisme et l'extérieur. Son revêtement, cutané à l'extérieur, réalisant une barrière infranchissable en l'absence de lésion et muqueux à l'intérieur, plus souple, mais aussi plus fragile est adapté à cette situation géographique. Si l'urine est stérile, le vagin protégé par la membrane hyménéale chez la jeune fille vierge ; ce sont des millions de germes entéropathogènes qui se trouvent au niveau de la marge anale après chaque selle et qui pourront venir coloniser ces cavités protégées normalement par un écosystème efficace. Cet environnement précieux est réalisé par le lactobacillus acidophilus pour le vagin, et par les lactobacilles fermentum et caséi au niveau de l'urètre protégeant des infections les voies urinaires.

Il peut cependant être rompu par l'arrivée massive de germes (conditions d'hygiène défectueuses - pour contaminant) ou par une rupture des protections naturelles de la région (lésion traumatique - perturbation de l'écosystème).

Chez l'enfant pré pubère

- La vulve en raison de l'absence d'oestrogénisation est plus fragile, Le PH du vagin en l'absence de Döderlein facilite la diffusion des infections, L'hymen à cet âge relativement béant ne joue pas son rôle protecteur, La proximité de l'orifice anal, le début d'autonomisation en matière d'hygiène peuvent être à l'origine d'une vulvo-vaginite, Enfin, il existe un risque de colportage de germes par les mains sales, en particulier en cas d'irritation et de grattage liés à une oxyurose.

Pour prévenir, l'enfant doit apprendre, dès qu'il est autonome, l'intérêt d'une hygiène méticuleuse de la région. L'utilisation de la douchette facilite les soins. La technique de l'essuyage après chaque selle d'avant en arrière sera expliquée, ainsi que le risque de colportage des germes par les mains.

Chez une jeune fille pubère qui n'a pas d'activité sexuelle

Le risque d’infection génitale est faible. En effet, la sécrétion hormonale assure normalement l'efficacité de l'écosystème vaginal et à cet âge, les risques de contamination par des germes entéropathogènes sont moins grands. Il importe cependant de reprendre les principes énoncés plus haut et d'expliquer l'intérêt d'une hygiène méticuleuse.

- Le douchage minutieux après chaque baignade qui peut être contaminante. Il faut proscrire tout échange de linge ou de vêtement (maillot de bain), bien laver son maillot. Conseiller de changer de sous vêtements souvent. Lors des règles, les garnitures doivent être changées régulièrement. Certaines protections peuvent être à l'origine d'allergie. L'utilisation de tampon périodique peut être à l'origine d'un traumatisme de la membrane hyménéale, source de douleur et de lésions. L'apprentissage de l'utilisation sera fait et l'intérêt d'un renouvellement fréquent expliqué en raison du risque de toxic-chock syndrome décrit pour la première aux Etats-Unis en 1980. Pendant les règles, des vêtements trop serrés (jeans) et des garnitures plastifiées peuvent être à l'origine d'un phénomène de macération source de pullulation de germes et d'infection.

En cas d'activité sexuelle

Chaque année, 35000 jeunes filles de 15 à 19 ans ont une infection génitale haute dont l'origine est une infection génitale basse.

La fragilité de l'appareil génital (toute particulière lors des premiers rapports) doit être rappelée. Toute négligence, toute infection peuvent être à l'origine de complications, risquant de perturber son fonctionnement pour l'avenir (stérilité - risque de grossesse extra utérine).

Pour prévenir ces complications une hygiène méticuleuse doit être rappelée.

- toilette vulvaire avant et après chaque rapport et miction pour éviter toute stagnation de l'urine dans une vessie, dont la paroi postérieure a été irritée mécaniquement. Les rapports pendant les règles (risque d’ascension des germes) doivent être évités. L'absence de rapport protégé (préservatif) ne se conçoit qu'avec un partenaire exclusif et sain, car outre le risque de grossesse, le risque de MST est réel. La prise de pilule modifie le mucus cervical et de ce fait l'écosystème rendant l'appareil génital plus sensible aux infections. Si une gène est ressentie, il faut savoir différer un rapport sexuel tant que le diagnostic n'est pas posé. Il faut savoir demander à son partenaire les mêmes précautions d'hygiène qu'on impose à soi même. Éviter tout colportage de germes lors d'attouchement. En cas de maladie sexuellement transmissible, réaliser le traitement complètement, vérifier que l'on est guéri, s'assurer que son partenaire est traité, et utiliser des préservatifs en l'absence de guérison confirmée.

Pendant la grossesse

L'hyperémie, la congestion de la région vulvo-vaginale, l'inflation hormonale modifient la flore vaginale favorisent les infections et en particulier les mycoses. Celles-ci ne compromettent pas le développement de l'enfant, mais doivent être traitées et prévenues, car elles fragilisent le pôle inférieur de l'œuf ; par ailleurs le risque d’infection à strepto B incite à redoubler les précautions d’hygiène sans "obsession".

On recommandera le port de vêtements amples et confortables, de boire suffisamment pour prévenir les infections urinaires fréquentes à cette époque, d'éviter la constipation par une alimentation appropriée et une activité physique modérée.

Après l'accouchement

Le périnée a été traumatisé, même s'il ne porte pas de cicatrice visible. Le rasage réalisé lors de l'accouchement est suivi de la repousse des poils qui peut-être source d'irritation et devra être apaisé. Pendant toute la durée ou persistent des pertes liées à la cicatrisation de la zone utérine d'insertion du placenta, il faut redoubler de vigilance quand à l'hygiène, compte-tenu du risque plus important d'infection génitale haute.

Toilette fréquente, changement de protection avec bon sens sont les éléments d'une bonne hygiène qui évitera toute complication. Pendant cette période de grande fatigue, il faut savoir reconnaître les facteurs de risque d'infection génitale et les prévenir. L'absence de sécrétion hormonale modifie l'écosystème vaginal, facilitant le développement des germes ; phénomène grandement amplifié par toute modification de la flore intestinale (alimentation non équilibrée, traitement antibiotique …).

Après la ménopause

En l'absence d'œstrogène, la peau de la vulve devient plus fine et plus fragile, source d'irritations fréquentes. Elle peut même être le signe de dermatose qu'il conviendra de traiter préventivement, en assurant en plus des soins d'hygiène habituelle, un équilibre trophique de la région vulvo-vaginale.

L’hygiène des lieux :

La transmission de germes au sein du cabinet médical où lors d’un geste technique n’est pas impossible. Elle impose des moyens de prévention donc des mesures d’hygiène

Or l’hygiène nécessite une réflexion, un apprentissage et des protocoles stricts, sinon l’efficacité des mesures est incertaine et donne une fausse sécurité bien plus dangereuse.

L’enquête réalisée par le docteur Nicolas Baudriller en 2001 auprès de 113 médecins, sur les techniques de stérilisation et de désinfection utilisées dans un cabinet de médecine générale, est particulièrement intéressante. 58% seulement des dispositifs médicaux réutilisables subissent une décontamination avant traitement. Les produits utilisés comme désinfectants selon les déclarations des médecins interrogés, ne sont validés comme désinfectants que dans 18% des cas. L’auteur conclut à la nécessité d’inscrire l’hygiène au cabinet comme une préoccupation essentielle et souligne l’intérêt d’une meilleure connaissance des termes et des techniques de stérilisation, désinfection, décontamination et usage unique, même si comme il le rappelle, la preuve d’une contamination des patients par les dispositifs médicaux reste à établir.

Outre un certain nombre de règles de bonne pratique en matière d’hygiène, dont le lavage des mains entre deux consultations et avant tout toucher technique, le port ou non de gants stériles selon les gestes à pratiquer, le nettoyage des sols et des surfaces à l’aide de produits et de matériel adapté, le non recapuchonnage des aiguilles, le port d’une blouse à manches courtes, le port d’un masque, la mise en place de circuit de produits sales, il importe donc pour prévenir la contamination de respecter scrupuleusement les différentes phases permettant d’assurer efficacement l’hygiène des dispositifs médicaux réutilisables : en l’occurrence décontamination, nettoyage, rinçage, séchage et stérilisation.

L’hygiène de vie

L’hygiène corporelle n’est qu’une des composantes de l’hygiène au sens plus général, hygiène de vie. Celle-ci s’inscrit dans un concept plus large de santé globale, de bien-être, d’équilibre, de possibilité de faire des choix en connaissance de cause "un corps sain parce qu’un esprit sain".

Cette conception de l’hygiène soutend entre autre un comportement sexuel responsable et respectueux. Elle conjugue le contrôle de soi, le respect de soi et le respect de l’autre.

Cette hygiène de vie relève de la morale et des savoirs et se dote actuellement d’une touche de modernité avec l’appel à la citoyenneté.

Mais est-on si loin de "l’Emile" de Jean-Jacques Rousseau (XVIII è siècle) qui déclare que "la seule partie utile de la médecine est l’hygiène" et précise "encore est-elle moins une science qu’une vertu".