Gynécologie endocrinienne du Praticien

LES TROUBLES DU CYCLE


PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES DU CYCLE

A. LE MÉCANISME
B. LA CAUSE

LES TROUBLES DU CYCLE QU'IL FAUT TRAITER

1. LES MÉTRORRAGIES FONCTIONNELLES
Il. LES MÉNORRAGIES

LES TROUBLES DU CYCLE QU'IL NE FAUT PAS TRAITER

SPANIOMÉNORRHÉES ET AMÉNORRHÉES


On entend par troubles du cycle les perturbations de la régularité menstruelle, les règles étant en général la seule manifestation tangible de l'existence d'un cycle menstruel. Nous n'envisagerons en détail que les troubles fonctionnels du cycle, les anomalies menstruelles liées à une lésion organique justiciable d'un traitement spécifique étant auparavant dépistées par un bilan approprié.

Il importe de souligner d'emblée trois notions qui dominent l'étude de la totalité des troubles du cycle:

­ Leur fréquence croissante, sans que l'on puisse faire le départ entre une augmentation réelle de leur survenue, et le rôle de l'information, des femmes de plus en plus nombreuses venant consulter pour des perturbations autrefois tolérées;

­ La physiopathologie commune à toutes les manifestations parfois opposées de ces troubles du cycle: la perturbation ou l'absence d'ovulation, phénomène capital et silencieux sur lequel repose en fait tout le mécanisme menstruel;

­ ­ L'attitude nuancée qu'il importe de leur opposer, car on ne doit pas traiter tous les troubles du cycle; il s'agit en effet, le plus souvent, de perturbations bénignes, ne menaçant pas la santé, et plus préoccupantes par leur survenue et leur symbolisme que par leur gravité réelle. Aussi, c'est moins sur des dogmes médicaux rigides que sur l'appréciation des exigences et des possibilités de chaque patiente que le médecin doit appuyer son choix entre les possibilités thérapeutiques qui s'offrent à lui.

Après avoir précisé leur étiopathogénie commune, il est possible de classer les troubles du cycle en trois grandes catégories: ceux qu'il est nécessaire de traiter (manifestations hémorragiques), ceux au contraire avec lesquels il faut se garder d'interférer (perturbations à la limite du physiologique), et, entre ces deux extrêmes, l'immense majorité de ceux (rareté ou absence de saignements endométriaux) en face desquels l'attitude thérapeutique doit être plus nuancée, et est affaire de cas particuliers.

PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES DU CYCLE

A. LE MÉCANISME

Rappelons que l'écoulement menstruel doit simplement être considéré comme le jeu des hormones sexuelles sur un tissu récepteur privilégié, l'endomètre.

Parmi ces hormones sexuelles, un seul type est déterminant: les estrogènes, qui sont les seules à pouvoir exercer leur action sur un endomètre au repos, action de type essentiellement prolifératif à tous les niveaux. Les progestatifs ont par contre besoin d'une imprégnation estrogénique préalable de la muqueuse pour exprimer leur action sur l'endomètre. Les saignements endométriaux sont donc directement fonction des variations des taux estrogéniques endogènes (ou éventuellement thérapeutiques):

Il y a peu ou pas d'estrogènes: la muqueuse reste au repos, ou ne connaît qu'une prolifération très modeste: ne se développant pas, la muqueuse ne peut desquamer, il y a aménorrhée.

Par contre, dès qu'un taux suffisant d'estrogènes a agi sur l'endomètre, il y aura tôt au tard saignement, en fonction des variations de ce taux:

­ Il augmente: les effets prolifératifs des estrogènes s'accentuent, la muqueuse croît en épaisseur; mais les taux estrogéniques ne peuvent s'accroître constamment, et tôt ou tard on est ramené à une des éventualités suivantes;

­ Il reste stable: métrorragie; tout se passe en effet comme si l'endomètre exigeait des taux croissants d'estrogènes pour maintenir un stade prolifératif donné (faute de quoi la surface de l'endomètre se nécrobiose et saigne), créant par là un véritable cercle vicieux;

­ Il chute brusquement: métrorragie encore, mais le saignement aura tendance à se tarir spontanément, la totalité de la muqueuse (à l'exclusion de sa zone basale à partir de laquelle l'endomètre se régénère) étant éliminée. C'est ce qui se passe à la fin d'un cycle normal, lorsque le corps jaune involue: un des effets majeurs de la progestérone lutéale est de provoquer des modifications stromales et vasculaires conditionnant la desquamation complète et rapide qui caractérise les règles.

­ Il diminue légèrement: métrorragie, par nécrose hémorragique d'une épaisseur plus ou moins importante de la muqueuse; dans ce cas, toutefois, le saignement n'a aucune tendance au tarissement spontané, car les taux résiduels d'estrogènes maintiennent une partie de la muqueuse qui saigne.

C'est cette dernière éventualité que l'on rencontre en fait le plus souvent, réalisant des périodes de saignement anarchiques séparées par des répits plus ou moins prolongés; ceci est dû, en effet, aux fluctuations spontanées du taux des estrogènes endogènes, par le jeu du développement et de l'involution des follicules ovariens: hémorragie lorsque le taux estrogénique endogène baisse, arrêt spontané lorsqu'il remonte, sans que la situation ait tendance à se régler spontanément.

B. LA CAUSE

Elle est presque toujours représentée par une anomalie de l'ovulation: soit que le fonctionnement gonadique soit anormal en lui­même, soit qu'il s'agisse d'une perturbation du mécanisme de commande hypothalamo­hypophysaire, c'est­à­dire de la sécrétion de gonadotrophines.

Agissant en synergie tout au long du cycle, FSH et LH provoquent la croissance et la maturation folliculaire (effet FSH) ainsi que la stéroïdogenèse (effet LH) grâce à une sécrétion de base

cette stéroïdogenèse est représentée tout au long du cycle par les estrogènes (sécrétés par les follicules, puis par le corps jaune éventuel), et, seulement après l'ovulation éventuelle, par la progestérone. Au milieu du cycle, la décharge brusque de ces gonadostimulines (LH surtout) déclenche l'ovulation. Ceci permet de comprendre qu'il puisse exister une sécrétion estrogénique ovarienne (donc des saignements endométriaux) sans ovulation: conservation de la sécrétion de base des gonadostimulines, mais suppression de leur pic préovulatoire.

Cette anovulation explique tous les troubles du cycle, même ceux dont la symptomatologie apparaît opposée:

­ Aménorrhée: soit que l'ovaire ne contienne plus de follicules, donc ne possède plus de possibilité de sécrétion estrogénique (c'est ce qui se passe au moment de la ménopause); soit le plus souvent que la gonade soit au repos: il n'existe pas ou peu de sécrétion de gonadotrophines, d'où l'absence de stéroidogenèse et bien entendu d'ovulation;

­ Métrorragies: suppression du pic pré­ovulatoire des gonadostimulines (d'où l'anovulation) mais conservation de leur sécrétion de base: celle­ci est responsable d'une sécrétion estrogénique ovarienne fluctuante, déterminant au niveau de l'endomètre des métrorragies au gré de ces fluctuations;

­ Spanioménorrhée, entre ces deux extrêmes: périodes d'aménorrhée séparées par la survenue d'un cycle vrai (sécrétion normale des gonadotrophines) ou d'une métrorragie (reprise épisodique d'une sécrétion de base de ces stimulines mais sans pic ovulatoire).

Ces données physiopathologiques n'ont que la valeur d'un schéma, et il va de soi qu'il est le plus souvent impossible de les vérifier dans la pratique; elles permettent néanmoins de saisir pourquoi les dosages hormonaux n'ont d'intérêt que dans des indications très précises.

Le fonctionnement de l'étage hypothalamo­hypophysaire est fragile et on comprend qu'il soit facilement perturbé dans toutes les affections qui s'accompagnent de troubles du cycle, au moins passagers: maladies générales aiguës ou chroniques, affections endocriniennes extra­gonadiques, perturbations des grandes fonctions de l'organisme, affections psychiatriques et leurs thérapeutiques, simples perturbations psycho­existentielles... Mais il faut bien dire que dans la plupart des cas, la cause du dysfonctionnement hypothalamo­hypophysaire responsable des troubles du cycle reste inconnue ou hypothétique.

On conçoit enfin, qu'en dehors de cas très précis (métrorragie accidentelle par exemple), le praticien n'ait à sa disposition que trois conduites thérapeutiques stéréotypées pour faire face à l'ensemble des troubles du cycle: substituer au jeu anarchique des hormones endogènes l'administration d'hormones exogènes (progestatifs ou estro­progestatifs) qui assureront des " règles " régulières, restaurer l'ovulation défaillante; ou, dans certaines situations, s'abstenir simplement.

LES TROUBLES DU CYCLE QU'IL FAUT TRAITER

Ce sont les perturbations " en plus ", c'est­à­dire les manifestations hémorragiques; d'après leur survenue dans le cycle, on les classe en métrorragies, intervenant à n'importe quel moment, et en ménorragies coïncidant avec la période menstruelle, l'association des deux réalisant des méno­métrorragies.

1. LES MÉTRORRAGIES FONCTIONNELLES

Par définition, métrorragie désigne tout saignement d'origine utérine, donc endométriale. Le terme de fonctionnel indique qu'aucune lésion organique n'est à l'origine de cette hémorragie et que seule est en cause la trophicité de l'endomètre, sous dépendance hormonale.

La menstruation pourrait ainsi, par son mécanisme, être considérée, au sens strict, comme une métrorragie fonctionnelle: on réserve, en fait, ce terme aux saignements pathologiques et se produisant en dehors des règles. Il est important de préciser d'emblée la terminologie que l'on s'accorde à employer, pour parer à l'imprécision qui règne volontiers dans ce chapitre de la pathologie:

­ règles, ou menstruation, désigne le saignement physiologique contemporain de la desquamation endométriale qui suit l'involution d'un corps jaune post­ovulatoire;

­ règles artificielles, ou hémorragie de privation, désigne l'hémorragie qui fait suite à l'arrêt d'une thérapeutique hormonale (estrogénique, progestative ou estroprogestative);

­ métrorragie désigne toute hémorragie d'origine utérine, lésionnelle ou fonctionnelle, se produisant en dehors des règles;

­ alors que la ménorragie est une hémorragie d'origine utérine coïncidant avec la menstruation.

Nous serons, enfin, amenés parfois à utiliser le terme de spotting, aucun mot français ne désignant de façon aussi concise le fait de ne perdre que quelques gouttes de sang par jour (saignottement, taches...).

La métrorragie fonctionnelle est une perturbation fréquente qui peut intervenir au cours de la vie génitale la mieux réglée. Mais, contrairement aux autres perturbations du cycle, la métrorragie fonctionnelle impose ou justifie presque systématiquement une thérapeutique. Depuis l'avènement des progestatifs de synthèse (P.S.), elle a par ailleurs perdu le caractère parfois redoutable qu'elle avait autrefois et ces composés ont mis entre toutes les mains un moyen thérapeutique simple et toujours efficace.

LA COMPRÉHENSION DU SYMPTOME

Cause et mécanisme

L'anovulation, mécanisme commun, rend compte de toutes les conditions très varices qui peuvent entraîner ou favoriser l'apparition d'une métrorragie fonctionnelle: retentissement d'affections générales (hypothyroïdie, par exemple); dérèglement central des maladies psychiatriques, des thérapeutiques neuroleptiques, des stress émotionnels et des perturbations psychologiques plus discrètes; et, surtout, l'immense majorité des cas où on ne peut rattacher le symptôme à une cause bien caractérisée.

Quoi qu'il en soit, cette anovulation a une conséquence capitale: l'absence de formation d'un corps jaune, donc l'absence de progestérone et d'effets progestatifs sur l'endomètre. Il existe, par contre, en circulation, des quantités variables d'estrogènes: la décharge de gonadotrophines a disparu, mais il persiste une sécrétion de base de ces stimulines, responsable du développement de follicules ovariens (qui involuent par la suite) et de la sécrétion d'estrogènes. L'endomètre est ainsi maintenu sous imprégnation estrogénique continue, dont l'importance détermine des aspects histologiques divers: stimulation estrogénique persistante, hyperplasie simple, et, enfin, hyperplasie glandulo­kystique.

Ce sont des exemples typiques où l'inutilité de dosages hormonaux coûteux apparaît, avantageusement remplacés par le sens clinique, les gonadotrophines sont toujours normales ou basses: l'ovaire est, en effet, fonctionnel, comme le prouve la sécrétion estrogénique justement responsable du saignement. Le taux exact des estrogènes endogènes n'a qu'un intérêt spéculatif car les métrorragies peuvent se produire à n'importe quel taux; ce n'est pas ce taux qui importe, mais ses variations. Enfin, le dosage de la progestérone est d'un intérêt limité: d'abord, parce que son interprétation correcte exige de savoir où l'on en est dans le cycle, ce qui est ici tout particulièrement difficile, ensuite parce que sa valeur basse ne ferait que confirmer l'anovulation sans apporter d'éléments supplémentaires. Aussi est il préférable d'observer une simple courbe thermique, qui reste monophasique, voire de pratiquer une biopsie endométriale qui objective l'absence de signes d'imprégnation progestative et la persistance d'un aspect prolifératif plus ou moins avancé.

Quelle que soit sa cause primitive, la métrorragie fonctionnelle est donc le résultat de la fluctuation des taux estrogéniques sur une muqueuse au niveau de laquelle du fait de l'anovulation ne s'exerce plus l'effet modulateur cyclique de la progestérone. Une seule exception: les métrorragies par atrophie de l'endomètre. Elles sont rarissimes par rapport aux précédentes, et c'est pourquoi nous les envisagerons dans les cas particuliers.

Les conséquences thérapeutiques

Il est maintenant facile de les déterminer et chacun dispose de l'arme absolue contre la métrorragie fonctionnelle: les progestatifs.

A l'heure actuelle, en dehors des médications d'appoint toujours utiles mais d'une efficacité rarement définitive (coagulants veinotoniques, anti­anémiques, stimulants du myomètre), il n'existe, à côté des progestatifs, que deux autres recours thérapeutiques, peu satisfaisants car voués à l'échec à moyen terme pour des raisons différentes: les estrogènes et le curetage hémostatique.

Les estrogènes agissent apparemment sur les métrorragies fonctionnelles: l'apport thérapeutique s'ajoute aux estrogènes endogènes, l'endomètre recommence à proliférer et l'hémorragie stoppe... pour un temps; car pour rester efficaces, les doses d'estrogènes devraient continuer à augmenter progressivement et cette administration n'est pas toujours bien supportée ni sans inconvénients. Par ailleurs le problème de l'arrêt thérapeutique reste entier: à l'arrêt de l'administration d'estrogènes, leur taux diminue; par conséquent, le saignement recommence et ne se tarit pas spontanément dans la plupart des cas. Les estrogènes endogènes, dont la sécrétion se poursuit, maintiennent la partie de la muqueuse qui n'a pas desquamé et qui saigne comme avant le traitement: on se retrouve au point de départ, à moins que les estrogènes, comme c'est fréquent, n'aient aggravé le tableau. Ces hormones ne sauraient donc constituer la réponse complète au problème.

Une exception toutefois: l'injection intraveineuse d'estrogènes conjugués a un effet hémostatique direct par mécanisme vasculaire, effet qui n'est d'ailleurs pas limité à l'endomètre. Cette attitude peut réaliser un geste d'appoint d'urgence, mais ne peut prétendre, à elle seule, régler la situation à moyen terme.

Quant au curetage hémostatique, c'est l'aveu de l'échec thérapeutique: il se pratique lorsque l'hémorragie persiste et menace, malgré les traitements hormonaux ou autres. Le curetage supprime l'hémorragie en supprimant la muqueuse qui saigne, mais il ne supprime pas le problème. D'une part, il arrive malheureusement que l'hémorragie persiste ou reprenne précocement, le problème est alors aggravé, car on ne peut pratiquer des curetages itératifs et, par ailleurs, cette muqueuse abrasée répond mal aux traitements qui se montrent efficaces dans d'autres conditions. Ensuite, et surtout, le curetage ne supprime pas la cause de la métrorragie et n'a aucun effet préventif. Le curetage hémostatique doit d'emblée être purement et simplement écarté du traitement des métrorragies fonctionnelles.

Les progestatifs, et eux seuls, constituent, en fait, la réponse complète à ce problème. Leur intervention sur un endomètre sous stimulation estrogénique lui fait subir des effets comparables à ceux d'une phase lutéale: glandes, vaisseaux et surtout stroma de l'endomètre sont profondément remaniés. L'hémorragie s'arrête. Après quelques jours " de sécurité ", on peut alors stopper la thérapeutique sans crainte. Il va, certes, se produire une desquamation hémorragique de l'endomètre, véritables règles artificielles terminant un cycle où le progestatif exogène a remplacé la progestérone lutéale; mais cette desquamation présente des caractères rassurants: son abondance et sa durée sont comparables à celles des règles normales, et elle se tarit de même spontanément.

On peut, à la rigueur, utiliser dans le même but les associations estro­progestatives, à fort dosage progestatif. L'apport supplémentaire d'estrogènes aide à stopper le saignement, sans inconvénients car contrôlé par le progestatif. Mais il n'est pas souhaitable, à notre avis de les utiliser dans cette indication, pour deux raisons: la première, parce qu'on réalise de la sorte un apport supplémentaire d'estrogènes dans un système hormonal qui, manifestement, est loin d'en manquer; la seconde, parce qu'aux doses nécessaires pour stopper rapidement le saignement, l'estrogène entraîne très souvent des effets secondaires (au moins des nausées), alors que le progestatif est toujours parfaitement toléré. Seule exception: la persistance de saignements après un curetage hémostatique; dans ce cas, l'administration d'estradiol est nécessaire pour stimuler la croissance de l'endomètre résiduel avant de pouvoir l'hémostasier par le Progestatif.

LA CONDUITE À TENIR

En face d'une métrorragie fonctionnelle, la conduite à tenir procède en trois étapes:

­ reconnaître la métrorragie;

­ affirmer son caractère fonctionnel, c'est­à­dire éliminer toute lésion organique éventuellement responsable du saignement;

­ l'arrêter, et, si besoin est, prévenir une récidive.

En dehors des cas particuliers que nous envisagerons pour terminer, les physionomies très variées que présentent les métrorragies fonctionnelles peuvent être classées en deux grands groupes, dans lesquels ces trois étapes n'ont pas le même ordre d'importance:

­ la métrorragie fonctionnelle accidentelle, survenant chez une femme parfaitement réglée jusque­là, et qui peut ne pas récidiver;

­ la métrorragie fonctionnelle habituelle, récidivante et souvent accompagnée d'autres perturbations menstruelles.

A. Les métrorragies fonctionnelles accidentelles

Il s'agit d'une hémorragie génitale d'apparition brutale, volontiers abondante comme le prouvent la couleur rouge du sang et la présence de caillots, survenant chez une femme sans antécédents évocateurs, auparavant bien réglée, et dont les dernières règles sont apparues à la date prévue. Cette hémorragie a donc un caractère inopiné, et le problème majeur est de la stopper aussi rapidement que possible.

­1. Reconnaître la métrorragie est simple; le sang provient bien de l'utérus, comme le prouve l'examen au spéculum qui élimine, par ailleurs, l'existence d'une lésion vaginale ou cervicale.

­ 2. Reconnaître son caractère fonctionnel est beaucoup plus difficile, car il n'est pas question d'entreprendre des explorations prolongées chez cette femme qui saigne et qui s'inquiète. D'emblée, il faut toutefois éliminer deux possibilités:

­ moins l'endométrite aiguë hémorragique, fébrile, qui s'accompagne de phénomènes douloureux et de pertes purulentes,

­ que surtout les accidents hémorragiques d'une grossesse débutante ou d'une grossesse extra­utérine: par l'interrogatoire, à la recherche d'une perturbation des dernières règles, par les touchers pelviens, à la recherche d'une masse annexielle, et qui permettent d'apprécier la taille et la consistance de l'utérus, ainsi que l'état du col. Le diagnostic clinique ou échographique de grossesse, est, en fait, aléatoire à ce stade précoce et au moindre doute il ne faut pas hésiter à s'aider des tests biologiques, dont on peut obtenir le résultat en quelques heures. On ne répétera jamais assez que toute anomalie des règles est une grossesse jusqu'à la preuve du contraire, et même dans les conditions les plus invraisemblables. Enfin, cette étape clinique ne saurait se terminer sans un examen général, à la recherche, notamment, d'une situation déclenchante, d'une cause pouvant faciliter le saignement et d'un début de retentissement de la déperdition sanguine.

­ 3. Il faut alors traiter sans tarder cette métrorragie, sans pouvoir affirmer plus avant son caractère fonctionnel, d'autant qu'une thérapeutique bien conduite est presque toujours capable de stopper également une métrorragie lésionnelle non liée aux deux causes ci­dessus; ceci a pour corollaire fondamental que l'arrêt du saignement par les traitements médicaux n'est pas une preuve de son caractère fonctionnel, et ne dispense en aucun cas de compléter par la suite le diagnostic différentiel.

Pour stopper cette métrorragie, on s'adressera uniquement aux progestatifs, et à ceux dont l'action endométriale est la plus puissante: c'est­à­dire aux PS (progestatifs de synthèse), qui ont aussi l'avantage d'agir vite et per os, donc en tous points supérieurs aux progestatifs injectables dont l'action thérapeutique est moins puissante et moins contrôlable. Il s'agit d'administrer une dose efficace pendant un nombre de jours suffisant, puis d'arrêter le traitement; il est impossible de codifier posologie et durée du traitement, qui d'ailleurs se contre­balancent, car elles dépendent étroitement de l'importance de l'hémorragie et de sa durée antérieure.

La longueur du traitement variera entre 10 et 14 jours jamais moins d'une semaine pour obtenir une transformation endométriale satisfaisante; un traitement trop long, est, au contraire, inutile si la posologie est suffisante.

Les doses administrées doivent être importantes, et plutôt trop élevées qu'insuffisamment. Même à doses très importantes, les PS sont parfaitement supportés pendant une période de temps si courte: il faut se souvenir que la noréthistérone, par exemple, administrée à la dose considérable de 60 à 80 mg par jour pendant des mois pour un cancer de l'endomètre n'entraîne que rarement des phénomènes d'intolérance. Pour éviter un échec thérapeutique, il ne faut donc pas hésiter à utiliser une dose d'attaque élevée PS 3* (pour mémoire, 40 à 60 mg par jour de noréthistérone pour une hémorragie très abondante, 20 à 40 mg pour une hémorragie de moyenne abondance, 10 à 20 mg pour un saignement modéré); on peut réduire cette posologie progressivement d'un tiers quelques jours après l'arrêt de l'hémorragie, et terminer la durée de traitement prévue à ces doses plus faibles (deux tiers de la dose d'attaque).

Si la dose de PS 3 employée est suffisante, toute métrorragie fonctionnelle (et la plupart des lésionnelles) doit stopper en moins de 36 heures; si le saignement ne s'est pas modifié dans ce laps de temps, il ne faut pas hésiter à augmenter encore les doses, au lieu de se jeter sur la curette: il n'y a pas de métrorragie fonctionnelle chirurgicale, d'autant, encore une fois, que la plupart des métrorragies sous-tendues par une lésion utérine (fibrome, voire cancer) cèdent à ce traitement. Enfin, on peut adjoindre au traitement hormonal les médications adjuvantes classiques.

Le PS stoppe le saignement grâce à son action endométriale; il faut toutefois continuer la thérapeutique plusieurs jours après l'arrêt de l'hémorragie, pour que le PS ait le temps de compléter la transformation en profondeur de la muqueuse. A l'arrêt du traitement, cet endomètre, bien préparé, va desquamer rapidement et complètement, réalisant ainsi un véritable curetage médical: des règles artificielles apparaissent, qui vont durer quelques jours et s'arrêter spontanément: il faut, évidemment, prévenir la patiente pour qu'elle ne croie pas à une reprise de l'hémorragie.

­ 4. Le dernier problème qui se pose est celui de la récidive éventuelle de la métrorragie fonctionnelle. Dans ce cas de métrorragie accidentelle, on peut raisonnablement s'en tenir là, en espérant que cet épisode restera unique; par la suite, il y a deux éventualités:

­ ou bien les cycles ovulatoires reprennent effectivement régulièrement, comme le prouve la courbe thermique que l'on peut faire établir pendant quelque temps; on peut alors abandonner toute thérapeutique, et il est probable qu'en l'absence de circonstances étiologiques nettes (traumatisme affectif, par exemple) on n'étiquettera jamais la cause première de cet accident;

­ ou bien la métrorragie se reproduit, prélude à une désorganisation menstruelle: on entre alors dans le groupe suivant.

B Les métrorragies fonctionnelles habituelles

Le problème est différent, et se pose autrement. Il s'agit d'une femme qui saigne plusieurs fois par mois pendant quelque temps, puis reste parfois plus d'un mois sans " règles ", et ainsi de suite, réalisant une véritable anarchie menstruelle " en trop " (polyménorrhée). Il s'agit alors moins d'arrêter d'urgence ces saignements, moins gênants par leur abondance que par leur répétition, que de les caractériser, d'éliminer une cause sous­jacente et ­ puisqu'il n'y a aucun problème d'urgence ­ seulement alors de leur opposer une thérapeutique dont l'intérêt majeur est son aspect préventif.
· 1. Il n'est pas simple de caractériser ces saignements anarchiques car les métrorragies se produisant au cours des " cycles " anovulatoires peuvent alterner avec des règles vraies terminant des cycles ovulatoires normaux. Il ne faut pas compter sur la patiente, qui qualifie volontiers de " règles " toute hémorragie génitale; il ne faut pas plus compter sur la description minutieuse de l'écoulement, règles et métrorragies pouvant revêtir n'importe quel caractère. La seule façon de s'y retrouver est de faire une courbe de température basale par la malade sur un mois au moins, en y faisant noter les saignements avec précision. Cette hémorragie ne pose, en effet, aucun caractère d'urgence, et c'est gagner du temps que de l'observer avant de la traiter à coup sûr, plutôt que de se précipiter sur une thérapeutique qui ne fera que compliquer le problème. On distinguera ainsi des règles plus ou moins normales (saignement précédé d'une élévation thermique de plus d'une semaine) des métrorragies (saignements non précédés d'un plateau thermique bien caractérisé); les deux peuvent en effet coexister (métrorragies au cours d'un cycle normal, voir plus loin ou alterner, mais il est infiniment plus fréquent que l'on assiste à une suite de métrorragies: succession de saignements, alors que la courbe thermique reste monophasique.

· 2. C'est de cette période d'observation nécessaire qu'il faut profiter pour écarter toute lésion organique éventuellement responsable des métrorragies, par l'examen clinique, bien entendu, mais aussi en pratiquant:

­ une échographie à la recherche d'une anomalie utéroannexielle;

­ une hystéro­salpingographie, faite de préférence en période non hémorragique, à la recherche d'une lésion intra-utérine; au moindre doute, c'est l'indication pour:

­ une hystéroscopie, exploration anodine qui entre des mains bien entraînées permet à la fois des gestes diagnostiques et thérapeutiques;

­ une biopsie de l'endomètre, en sachant que son interprétation ne peut se faire qu'en fonction de la courbe thermique;

­ enfin, on peut s'aider de dosage de la progestérone plasmatique pour interpréter une courbe thermique difficile; les autres dosages n'ont pas, ici non plus, un intérêt bien évident, en dehors peut­être de la prolactine.

· 3. Les métrorragies une fois identifiées, et leur caractère fonctionnel affirmé, le problème thérapeutique se pose, qui, cette fois est moins d'arrêter le saignement que de prévenir son apparition.

Il s'agit de contrôler par des progestatifs l'effet endométrial des taux fluctuants des estrogènes endogènes. Pour installer la thérapeutique, il faut prendre un point de départ, par exemple un épisode hémorragique; le schéma de traitement comporte alors trois temps.

Arrêt de l'épisode métrorragique: il se conduit comme décrit précédemment; comme la métrorragie est presque toujours de faible abondance, voire un simple spotting, on peut utiliser soit des doses basses d'un PS 3 (10 à 15 mg par jour de noréthistérone, par exemple), soit 3 à 4 comprimés par jour d'un PS 2, selon le schéma décrit plus haut. L'arrêt du traitement est suivi d'une hémorragie de privation qui dure quelques jours et dont le début est pris comme jour 1 du cycle artificiel qui va suivre.

2° Il s'agit maintenant de prévenir la prochaine métrorragie, dont rien ne permet de prévoir la date d'apparition; il est donc nécessaire d'installer le traitement avant qu'elle ne puisse se produire, et reculer peu à peu, au fil des cycles artificiels successifs, la date de début thérapeutique, pour finalement aboutir au schéma de 12 jours de traitement par mois. On réalise ainsi, au niveau de l'endomètre, des cycles artificiels de 28 jours, où les estrogènes sont fournis par l'organisme et le progestatif administré per os, pour pallier l'absence de corps jaune; ainsi, au cours du premier cycle, le traitement commencera au jour 5 et finira au jour 25; après 1'hémorragie de privation, le traitement au cours du deuxième cycle commencera au jour 10, pour se terminer à la même date, enfin, à partir du troisième cycle, le traitement n'est installé que du 15e au 25e jour. Il est évidemment possible d'observer, au fil des cycles, une régression plus lente. L'endomètre est ainsi parfaitement contrôlé, et il est tout à fait exceptionnel qu'un saignement inattendu apparaisse au cours de ce schéma thérapeutique, pour lequel on choisira un PS2 à raison de 2 à 3 comprimés par jour; il est évidemment inutile que la malade prenne sa température basale, car, comme les PS3, les PS2 sont thermogènes.

3° Il reste alors à installer une thérapeutique au long cours, car rien ne permet de prévoir l'avenir, l'idée directrice est de surveiller la courbe thermique pour dépister un décalage de la température signant la réinstallation spontanée de cycles ovulatoires. Pour cette thérapeutique, dont la durée n'est pas prévisible, le schéma est toujours de 11 jours de traitement par mois, du 15e au 25e jour; on peut employer n'importe quel PS, mais, à notre avis, les PS 1 comportent à cet effet le maximum d'avantages:

­ Les PS 2 sont thermogènes et perturbent, de ce fait, l'interprétation de la courbe thermique; de plus, on peut craindre, à la dose employée, un effet inhibiteur hypothalamique (feed­back) gênant la réinstallation spontanée des pics préovulatoires de gonadotrophines;

­ Les dérivés injectables de la progestérone ont les mêmes inconvénients, et sont moins maniables;

­ Les PS 3 comportent également ces effets secondaires; de plus, employés sur une période de temps indéterminée, ces PS proches de la structure des androgènes, risquent d'entraîner des effets arrhénomimétiques, chez des personnes génétiquement prédisposées.

Aussi, à notre avis, les PS voisins de la progestérone (PS1), parfaitement tolérés, sont les seuls qui peuvent être employés sans souci à long terme pour assurer un contrôle endométrial satisfaisant, en relais avec les PS 2, à raison de 2 comprimés par jour pendant la période de traitement. De plus, la rétroprogestérone n'interfère pas avec la courbe thermique.

Au cours de cette surveillance, deux éventualités peuvent se produire:

­ Ou bien des cycles normaux réapparaissent plus ou moins rapidement, et il suffit alors d'abandonner tout traitement;

­ Ou bien l'ovulation ne se réinstalle pas; on a alors le choix entre deux possibilités:

· Continuer sans limitation de durée cette thérapeutique mensuelle par un PS 1, ce qui ne présente aucun inconvénient. Il peut arriver que la séquence thérapeutique ne soit plus suivie d'hémorragie de privation: il n'existe plus assez d'estrogènes dans l'organisme pour préparer l'endomètre à l'action progestative, donc plus assez pour provoquer une métrorragie: on peut arrêter tout traitement, et on se retrouve face au problème d'une aménorrhée secondaire dans l'installation de laquelle une telle thérapeutique n'a aucune responsabilité.

· Stimuler l'ovulation défaillante par des médications adéquates; lorsque l'ovulation réapparaît ainsi, on peut arrêter tout traitement préventif. On utilise exclusivement cette possibilité lorsque l'anovulation pose également un problème de stérilité.

C. Les cas particuliers

Les métrorragies fonctionnelles posent des problèmes plus particuliers dans certaines circonstances:

Métrorragies fonctionnelles préoccupantes par leur abondance: cette allure inquiétante peut exister soit d'emblée, soit après un traitement inadéquat (estrogènes, curetage) et poser un réel problème de déperdition sanguine; mieux vaut alors mettre la patiente sous surveillance en milieu spécialisé, où la conduite tenue sera d'ailleurs très proche de celle qui est décrite pour la métrorragie fonctionnelle accidentelle.

Métrorragies fonctionnelles cycliques et inter­menstruelles: il s'agit de métrorragies peu abondantes se produisant malgré l'existence d'une ovulation, par déséquilibre endocrinien au niveau de l'endomètre qui se met à saigner: soit sous action estrogénique pure, donc avant l'ovulation, soit après l'ovulation du fait d'une mauvaise imprégnation progestative de la muqueuse.

La plus typique est l'hémorragie dite d'ovulation: il s'agit de pertes hématiques peu abondantes, d'une durée de quelques heures à 2­3 jours, survenant au milieu de chaque cycle, donc en période de ponte ovulaire: ce saignement est souvent accompagné d'un phénomène douloureux paroxystique pelvien (Mittelschmerz). On admet que cette hémorragie est liée à la baisse momentanée des taux estrogéniques qui signe la perturbation sécrétoire du follicule qui vient de se rompre. Ce symptôme, qui n'est que l'exagération d'un phénomène physiologique (des pertes hématiques au moins microscopiques sont constantes à cette période du cycle) n'a en général aucune signification pathologique en soi et ne nécessite aucune autre conduite que de rassurer la malade. Il est bien rare que son abondance, sa durée ou l'inquiétude qu'il suscite nécessite une thérapeutique: on s'adressera d'abord à des médications non hormonales (coagulants, veinotoniques); en cas d'échec, on aura alors recours à la rétroprogestérone (2 comprimés par jour), en commençant la veille et en terminant le lendemain des manifestations habituelles, ce qui ne perturbera en aucune manière l'ovulation.

Si le saignement débute après l'ovulation, on aura indifféremment recours à un PS 1 ou à un PS 2 qu'on stoppera la veille de la date présumée des règles.

Les métrorragies fonctionnelles de la puberté et de l'adolescence: elles sont fréquentes et proviennent d'une difficulté de mise en route du cycle menstruel, du fait d'une certaine immaturité des structures centrales; la sécrétion de base des gonadotrophines est apparue (responsable de la sécrétion d'estrogènes par les ovaires), mais non leur décharge cyclique préovulatoire. Ces perturbations vont certes s'arrêter dès l'installation des ovulations; mais il est souvent nécessaire de les traiter, car elles ont un caractère traumatisant et surtout rien ne permet de prévoir la date de la régularisation spontanée des cycles. Elles revêtent les caractères des métrorragies fonctionnelles habituelles et se traitent comme telles, en essayant de passer dès que possible sous PS 1, dont la rigoureuse innocuité est précieuse au début d'une vie génitale. Deux notions méritent d'être soulignées:

­ l'abondance de l'hémorragie peut être redoutable et causer rapidement un état d'anémie aiguë, surtout si elle se répète; c'est dire qu'il faut les traiter vite et bien. C'est le traitement d'une métrorragie accidentelle très abondante, qu'un PS 3 à dose suffisante jugule toujours. Le curetage hémostatique doit être exclu de la thérapeutique ici tout particulièrement, en plus de son inefficacité fréquente et de son inutilité à long terme face au problème ovulatoire, on conçoit le caractère vécu comme terrifiant de cette instrumentation à un âge où tout traumatisme sexuel, au sens large, doit être évité au maximum.

­ on doit les traiter vite et sans arrière-pensée car (en dehors des accidents d'une grossesse débutante toujours possible ou d'une hémopathie) les métrorragies sont pratiquement toujours fonctionnelles à cet âge; le fibrome est rare, le cancer utérin une curiosité; on se méfiera plutôt d'une tumeur estrogéno­sécrétante de l'ovaire, également rarissime, et qu'on pourra dépister par l'échographie.

Les métrorragies fonctionnelles de la ménopause: les métrorragies sont également fréquentes à l'autre extrémité de la vie génitale car une sécrétion estrogénique isolée peut persister après l'arrêt des ovulations. Le problème posé par ces saignements n'est pas celui de leur abondance, bien qu'ils aient tendance à se reproduire: ils sont justiciables de la thérapeutique décrite pour les métrorragies habituelles, en attendant le tarissement des estrogènes endogènes. Pour la femme victime de ce " dérèglement " et qui ne peut plus se repérer dans son cycle, la crainte est celle d'une grossesse tardive et non désirée, pour son médecin, la crainte est d'un tout autre ordre: celle d'un carcinome de l'endomètre, dont le maximum de fréquence se situe entre 50 et 60 ans, c'est­à­dire à la ménopause et après elle, et dont la seule manifestation pendant longtemps est justement un saignement. Tout doit être mis en œuvre pour écarter cette éventualité.

Les sources anormales d'estrogènes: les estrogènes endogènes mais d'origine anormale, aussi bien que les estrogènes iatrogènes, ont un double effet: chez la femme en activité génitale, leur dose importante bloque le pic cyclique de sécrétion des gonadotrophines (feed­back) entraînant ainsi une anovulation et l'absence de contrôle progestéronique sur l'endomètre, chez toutes les femmes, ils ont, par ailleurs, la même action périphérique que les estrogènes physiologiques, en particulier sur la muqueuse utérine: des métrorragies se produisent, par conséquent, lors des fluctuations (ou de la chute complète) de leur taux.

­ Estrogènes endogènes de source anormale: ils proviennent de tumeurs hormono­sécrétantes, développées à partir de tissus stéroido­sécréteurs. Des métrorragies peuvent ainsi se produire à tous les âges, et chez la petite fille aussi bien que chez la femme ménopausée car, au contraire des ovaires, l'endomètre est fonctionnel d'un bout à l'autre de la vie Ces tumeurs sont relativement rares et peuvent être bénignes ou malignes:

­ Tumeurs " féminisantes " surrénaliennes: le diagnostic, aidé par les dosages hormonaux de stéroïdes, en est surtout radiologique;

­ Tumeurs " féminisantes " de l'ovaire, et kystes folliculaires: aidé également par les dosages, le diagnostic est orienté par la découverte d'un gros ovaire, apprécié par les touchers pelviens, précisé par l'échographie et confirmé par la cœlioscopie.

­ Estrogènes iatrogènes: il peut s'agir d'hormones absorbées accidentellement (petite fille), mais c'est, dans l'immense majorité des cas, une administration thérapeutique qui est à incriminer; tous les estrogènes vrais, sous toutes les formes, sont capables de provoquer des métrorragies à partir d'une certaine dose. Ces thérapeutiques sont surtout employées chez la femme ménopausée.

­ Les estrogènes, quel que soit leur mode d'administration. sont tous capables de faire saigner l'endomètre à certaines doses: l'arrêt de la thérapeutique entraîne celui du saignement qu'elle a provoqué.

­ Les estrogènes administrés par voie parentérale à effet retard, peuvent également entraîner des métrorragies, dont l'évolution risque d'être plus préoccupante: les estrogènes introduits dans l'organisme vont, en effet, exercer leurs effets pendant un temps plus ou moins long. Il suffit en fait dans ces conditions, d'installer un traitement préventif comparable à celui envisagé pour les métrorragies habituelles: la semaine mensuelle de PS sera suivie d'une hémorragie de privation régulière, tant qu'il existera une résorption estrogénique.

­ En dehors de l'hémorragie de privation qui suit leur arrêt les estro­progestatifs peuvent également provoquer des saignements endométriaux.

Métrorragies fonctionnelles par atrophie de l'endomètre: elles sont rarissimes par rapport aux précédentes au cours de la vie génitale. Elles sont par ailleurs assez mal comprises dans la mesure où le mécanisme exact par lequel l'endomètre atrophique peut saigner reste hypothétique. On les rencontre dans deux situations très différentes:

­ spontanément, dans certains cas sévères d'aménorrhée où l'endomètre s'est atrophié du fait d'une carence estrogénique profonde et ancienne (post­ménopause).

­ plus souvent, l'endomètre s'est atrophié de façon importante sous l'action d'une thérapeutique progestative prolongée: c'est notamment le cas de certaines " pilules " à fort climat progestatif, et aussi des progestatifs injectables à effet prolongé.

Dans ces cas, les progestatifs ne sont bien entendu d'aucun secours. Seuls les estrogènes peuvent améliorer la trophicité de la muqueuse et stopper le saignement.

En conclusion, la métrorragie reconnue, son caractère fonctionnel affirmé, après élimination, notamment, de toute possibilité de grossesse ou de cancer, il est nécessaire de la traiter. En face des progestatifs, arme absolue qui est entre toutes les mains, les autres hormones sont inutiles ou nocives, les thérapeutiques non hormonales n'ont qu'un caractère adjuvant, le curetage contre-indiqué, I' hystérectomie " hémostatique >> impensable.

Le problème se pose en fait souvent à long terme, lorsque l'anovulation responsable de la métrorragie fonctionnelle persiste. Chaque malade devient alors un cas particulier, à envisager et traiter en fonction d'un bilan spécialisé, mais aussi de sa personnalité, de ses exigences et de ses possibilités.

Il. LES MÉNORRAGIES

Nous n'aborderons ici que les problèmes posés par les ménorragies fonctionnelles, c'est­à­dire non imputables à une anomalie utérine ou hématologique. Il est important de noter d'emblée que, par définition, la ménorragie se produit au terme de cycles ovulatoires, donc par ailleurs tout à fait normaux.

Il est facile de reconnaître la ménorragie, d'abondance moyenne, la plus fréquente: hémorragie coïncidant avec le début de l'écoulement menstruel, ou s'installant au cours des règles; le passage des règles normales à la ménorragie est marqué dans ce dernier cas par le changement de couleur de l'écoulement qui devient plus rouge, par la présence de caillots et, surtout, par la durée du saignement qui se prolonge très au­delà de la durée des règles habituelles.

Il est par contre souvent beaucoup plus délicat de différencier une petite ménorragie d'une hyperménorrhée, voire de règles abondantes, car l'abondance du flux menstruel et sa durée varient selon les femmes. Aussi parle­t­on en pratique de ménorragie chaque fois que les règles d'une femme deviennent nettement plus abondantes et plus prolongées qu'à l'ordinaire. L'abondance du flux menstruel est évidemment difficile à mesurer de façon objective. Son volume est de l'ordre de 35 ml, variant de 10 à 60 ml. On considère qu'il devient anormal s'il excède 80 ml.

La tendance évolutive de ces ménorragies est double: elles se tarissent en général plus ou moins tard au cours du cycle et, d'autre part, elles récidivent volontiers à chaque règle; ceci explique la conduite à tenir: d'abord éliminer au cours du cycle considéré les grandes causes de ménorragies non fonctionnelles, puis entreprendre une thérapeutique préventive systématique pour éviter l'apparition d'une ménorragie au cours des prochaines règles.

En se méfiant toujours d'un accident hémorragique se produisant en début de grossesse et coïncidant avec la date prévue des règles, il faut d'emblée écarter deux grandes causes de ménorragies non fonctionnelles:

­ les causes hématologiques: toutes les affections hématologiques susceptibles de perturber la crase sanguine (et, bien entendu, les anticoagulants) peuvent entraîner des ménorragies; il est donc de bonne règle de faire un bilan de la crase sanguine en cas de ménorragies récidivantes, de façon à dépister une perturbation hématologique déterminante, ou, tout au moins, favorisante.

­ les causes endo­utérines: les ménorragies liées à une endométrite ou à la présence d'un stérilet sont vite reconnues; par ailleurs, une hystérographie pratiquée de préférence en période non hémorragique permet de visualiser les anomalies le plus fréquemment responsables de ménorragies organiques, le fibrome sous­muqueux surtout, mais également les polypes endométriaux et parfois l'adénomyose, localisation myométrial de l'endométriose.

Ces anomalies éliminées, il reste à instaurer un traitement préventif, facilité par le fait que ces ménorragies se produisent par définition à des dates prévisibles. La cause exacte de ces ménorragies fonctionnelles est mal connue, et on admet plusieurs facteurs étiologiques, déterminant eux­mêmes plusieurs possibilités thérapeutiques:

­ soit une anomalie de la sécrétion du corps jaune, qui ne produirait pas assez de progestérone par rapport aux estrogènes: l'endomètre serait ainsi mal préparé à desquamer, surtout à son étage vasculaire et, au cours des règles, mettrait plus longtemps à s'éliminer complètement, d'où la ménorragie. Il s'agit là, bien entendu, d'une hypothèse pratiquement impossible à vérifier: en pareils cas en effet, le dosage précis des stéroïdes plasmatiques n'est d'aucun secours, et seule une biopsie d'endomètre permet parfois de saisir ce déséquilibre d'effet estro­progestatif au niveau de la muqueuse.

­ soit une difficulté circulatoire: congestion pelvienne, parfois accompagnée de véritables varices visibles à l'endoscopie et responsables d'une stase veineuse exagérant le saignement menstruel physiologique; il s'agit le plus souvent de femmes au pelvis douloureux, au lourd passé gynécologique et obstétrical et fréquemment atteintes d'annexite chronique.

En s'appuyant sur cette double hypothèse, le plus sage est de procéder à une escalade thérapeutique, qui comprend deux niveaux successifs:

­ un traitement non hormonal d'abord: traitement de fond par les toniques veineux et capillaires, administration prudente de médications coagulantes avant et pendant les règles, ocytociques légers au cours des règles, seules ou en associations diverses, ces médications doivent être essayées sur plusieurs cycles. En cas d'échec persistant, il faut alors passer au stade suivant, isolément ou en association avec ces médicaments adjuvants;

­ un traitement hormonal ensuite: il vise bien sûr à remplacer la progestérone lutéale éventuellement défaillante. Il s'agit d'instaurer un traitement préventif d'une semaine à dix jours au cours de la phase post­ovulatoire du cycle et se terminant la veille de la date prévue des règles: soit 2 à 3 comprimées par jour d'un PS 2 ou mieux d'un PS 1 si possible; cette posologie doit être adaptée aux résultats obtenus au fil des cycles et être la plus faible possible pour maintenir un résultat satisfaisant. L'efficacité de cette thérapeutique est certaine et on sait qu'elle est également capable de contrôler les ménorragies organiques, dues par exemple à un fibrome.

Ces ménorragies fonctionnelles peuvent enfin revêtir deux physionomies plus particulières:

­ la ménorragie très abondante qui pose un problème d'urgence: il est alors nécessaire de la considérer et de la traiter comme une métrorragie accidentelle, c'est­à­dire successivement:

­ éliminer un accident de grossesse débutante;

­ stopper l'hémorragie par un PS 3, à continuer tout au long du cycle considéré avec les deux tiers ou la moitié de la dose initiale dès le saignement jugulé;

­ après l'hémorragie de privation, compléter le diagnostic différentiel;

­ enfin, fixer un traitement prémenstruel préventif, comme décrit ci­dessus.

­ les ménorragies peuvent alterner avec des métrorragies: il s'agit alors, bien entendu, de ménométrorragies, à aborder de la même façon que les métrorragies fonctionnelles habituelles.

LES TROUBLES DU CYCLE QU'IL NE FAUT PAS TRAITER

Il existe en effet un certain nombre de modifications menstruelles, face auxquelles il est préférable de s'abstenir, parce qu'elles sont passagères ou bien sans conséquence:

· 1° Certaines sont parfaitement physiologiques; pourtant, mal informées par une presse de vulgarisation qui croit pouvoir définir des normes ou des cycles idéaux, des femmes viennent consulter pour:
­ des cycles courts, inférieurs à 28 jours; en fait, des cycles réguliers de plus de 21 jours ont toutes les chances d'être normaux;

­ des cycles longs au contraire, supérieurs à 30 jours: certaines femmes prétendent fréquemment "avoir du retard" alors que leurs menstruations se produisent un peu irrégulièrement tous les 35­40 jours.

Lorsqu'elles sont constantes chez la même femme, ces durées de cycle sont constitutionnelles et parfaitement physiologiques; la durée de vie du corps jaune étant remarquablement fixe, entre 12 et 14 jours, ces variations se produisent aux dépens de la phase préovulatoire du cycle. Il n'est donc pas question de modifier ces cycles par une thérapeutique qui n'aura d'effet que pendant son administration, mais simplement de rassurer la patiente et éventuellement lui faire tenir une courbe thermique sur quelques cycles pour lui montrer que son ovulation survient constamment 12 à 14 jours avant la date présumée des règles, quelle que soit par ailleurs la durée de son cycle.

Il en est de même pour les variations d'abondance des règles:

­ certaines femmes sont persuadées de " perdre " trop peu: il s'agit là surtout d'un facteur personnel, l'essentiel étant que les menstruations soient régulières;

­ d'autres au contraire estiment saigner trop: nous avons vu que la frontière peut être difficile à tracer d'avec les petites ménorragies; dans le doute, ce sont moins les règles abondantes qui doivent attirer l'attention que les règles dont l'abondance s'est nettement accrue de manière récente.

· 2° Certaines sont à la limite physiologique, mais ne demandent aucun traitement pour autant:

­ les cycles " susceptibles ": il existe des femmes dont les cycles disparaissent au moindre incident et qui présentent de temps en temps des aménorrhées passagères et spontanément réversibles, à l'occasion d'un simple choc affectif, voire d'un changement de vie (transplantation, vacances);

­ l'obésité s'accompagne volontiers d'une spanioménorrhée avec hypoménorrhée; ces manifestations sont secondaires à la surcharge pondérale (et non l'inverse comme le croient généralement les patientes) et ne nécessitent aucune thérapeutique spécifique, car le retour du poids à la normale s'accompagne bien souvent d'une régularisation des cycles;

­ c'est aussi le cas de certaines malades suivies sur le plan psychiatrique et dont la spanioménorrhée est secondaire soit à un dérèglement central, soit aux neuroleptiques, soit aux deux; sauf lorsque les anomalies menstruelles prennent un caractère hémorragique, ou que le contexte le nécessite, il faut bien se garder de vouloir à toute force rétablir artificiellement des menstruations régulières.

· 3° On peut au contraire être amené très exceptionnellement à perturber des cycles normaux dans des situations particulières: il est possible de retarder artificiellement des règles qui seraient inopportunes dans des circonstances précises: mariage, examens, épreuve sportive, etc.

SPANIOMÉNORRHÉES ET AMÉNORRHÉES

Elles constituent le domaine où les indications thérapeutiques doivent être beaucoup plus nuancées. de ces anomalies " en moins " peut en effet être abordée globalement, que les règles surviennent quelques fois par an (spanioménorrhée) ou pas du tout (aménorrhée, primaire si la patiente n'a jamais eu de menstruations spontanées, secondaire en cas d'arrêt des menstruations).

Toutefois nous exclurons d'emblée les cas très particuliers des aménorrhées primaires, qui se différencient des troubles du cycle habituels par des circonstances d'appel très précises et les problèmes diagnostiques qu'elles soulèvent; spanioménorrhée et aménorrhée secondaire reconnaissent par contre les mêmes abords diagnostiques et thérapeutiques, et, c'est pourquoi nous les envisagerons simultanément: lorsqu'une femme ne présente que quelques écoulements menstruels par an, on peut en effet considérer qu'elle reste, entre-temps, en aménorrhée.

1. Le mécanisme

En l'absence de lésion organique de la muqueuse utérine (synéchies par exemple), le mécanisme de l'absence de saignement de l'endomètre est toujours le même: il n'existe pas assez d'estrogènes endogènes pour stimuler la prolifération de la muqueuse qui n'est donc pas susceptible de desquamer ultérieurement. Le dénominateur commun de ces symptômes divers reste l'anovulation, elle-même liée à une perturbation de la sécrétion de GnRH. Les taux de gonadotrophines sont soit abaissés ou effondrés (insuffisance hypothalamo­hypophysaire), soit normaux, voire élevés pour la LH (ovaires dysfonctionnels de type micropolykystique).

­ En cas d'aménorrhée: il n'y a jamais assez d'estrogènes pour provoquer secondairement une desquamation hémorragique de l'endomètre. L'aménorrhée signe l'annulation, en dehors des rares cas où l'ovaire est devenu non fonctionnel (ménopause prématurée), il s'agit presque toujours d'une anomalie de la commande hypothalamo­hypophysaire: la disparition des pics préovulatoires de gonadotrophines (responsables de l'ovulation) s'accompagne ici d'une baisse très importante, voire de la quasi-disparition, de la sécrétion de base de ces stimulines; l'ovaire n'est donc pas sollicité, reste au repos et sécrète peu ou pas d'estrogènes. Nous avons vu précédemment que cette anovulation pouvait au contraire entraîner des métrorragies: cette même anomalie peut donc, selon le taux de base des gonadotrophines, être responsable de manifestations entièrement opposées.

­ En cas de spanioménorrhée, il y a, de temps en temps seulement, assez d'estrogènes pour déterminer des saignements endométriaux; cette présence des estrogènes à des taux suffisants peut correspondre à deux ordres de faits:

· il s'agit de règles vraies, précédées d'une ovulation et de la formation d'un corps jaune; la séquence normale de sécrétion des gonadostimulines se réalise de temps en temps, à plusieurs mois d'intervalle, au lieu de recommencer régulièrement tous les mois; entre­temps, leur sécrétion de base est insignifiante, et l'ovaire non stimulé, ne sécrète pas d'estrogènes, d'où les périodes d'aménorrhée séparant les cycles vrais. On parle donc ici de spanioménorrhée ovulatoire;

· il s'agit de saignements de privation estrogénique, véritables métrorragies fonctionnelles de faible abondance: dans ces cas, il se réinstalle de temps en temps une sécrétion de base de gonadotrophines, qui réveille une stéroïdogenèse ovarienne épisodique; les estrogènes ainsi sécrétés sont alors responsables d'une prolifération, puis d'une desquamation hémorragique de l'endomètre; mais la séquence habituelle de sécrétion des gonadotrophines n'est pas respectée: le pic préovulatoire n'apparaît pas et l'ovulation n'a pas lieu. On parle dans ce cas de spanioménorrhée anovulatoire.

2. La cause

L'absence absolue ou relative de saignements endométriaux a donc pour origine la carence estrogénique endogène; celle­ci peut provenir de trois causes:

­ l'absence de stimulation ovarienne;

­ une dystrophie ovarienne (ovaire scléro­kystique: OSK, également appelé ovaire micropolykystique: OMPK);

­ l'absence de réponse ovarienne aux gonadotrophines.

Nous envisagerons dans ce même chapitre les causes des spanioménorrhées et des aménorrhées secondaires, ces deux symptômes pouvant avoir la même origine; il existe toutefois trois types d'anomalies qui entraînent exclusivement une aménorrhée secondaire:

­ la cryptoménorrhée par sténose traumatique du col; il ne s'agit pas d'une aménorrhée au sens strict, puisque l'endomètre desquame normalement et périodiquement, mais elle se présente cliniquement de la même façon, cette aménorrhée s'accompagne de douleurs pelviennes mensuelles, d'un utérus sensible et qui se distend progressivement par rétention du sang menstruel, et surtout d'antécédents évocateurs: cautérisation d'une exocervicite conisation biopsique responsable de la sténose cicatricielle du col qu'il est d'ailleurs facile d'observer à l'aide d'un spéculum.

­ Les synéchies utérines: la muqueuse a été détruite par un processus infectieux ou surtout par un curetage trop appuyé, et les parois utérines s'accolent, faisant disparaître la cavité en partie ou en totalité; il n'y a donc plus d'endomètre pour répondre aux sollicitations hormonales, endogènes aussi bien que thérapeutiques. Il est intéressant de noter que, pour une raison qu'on s'explique mal, il peut exister une aménorrhée, alors qu'une partie seulement de la muqueuse est affectée par le processus.

­ La ménopause prématurée: l'épuisement avant 40 ans du capital folliculaire ovarien s'accompagne de toutes les manifestations cliniques, mais aussi biologiques, de la ménopause physiologique avec notamment une augmentation importante et définitive du taux des gonadotrophines.

Les autres perturbations peuvent entraîner des spanioménorrhées aussi bien que des aménorrhées secondaires:

I ­ Anomalies ovariennes: elles forment le vaste cadre des ovaires dysfonctionnels, ovaires augmentés de volume, montrant de nombreux petits kystes folliculaires plus ou moins visibles sous une corticale plus ou moins épaissie. Cet aspect n'a rien de caractéristique en soi, car il peut être rencontré dans de nombreuses conditions très diverses, et même, physiologiquement, autour de la puberté par exemple, il témoigne simplement d'un fonctionnement ovarien difficile ou défectueux, et cette anomalie étant aspécifique doit toujours être interprétée dans son contexte. Ceci étant posé, on peut signaler deux aspects plus individualisés:

· OMPK (ou OSK) de type I: anciennement individualisé sous forme de syndrome par Stein Leventhal, ce désordre associe au maximum l'aspect sclérokystique des ovaires qui sont gros, blancs porcelaines, et qui réalisent à l'endoscopie, avec l'utérus rouge entre eux, l'image des trois boules de billard: à la coupe, une coque épaisse recouvre de nombreux petits kystes folliculaires citrins. Ils s'accompagnent classiquement et très inconstamment d'une surcharge pondérale et d'un certain degré d'hirsutisme. L'accord n'est pas fait sur la cause exacte de cette anomalie: ovarienne propre (par défaut enzymatique par exemple ces ovaires semblant synthétiser trop d'androgynes et pas assez d'estrogènes) ou secondaire à des troubles de la sécrétion des gonadostimulines dont le pic pré­ovulatoire a disparu, avec une élévation du taux de LH et un rapport FSH/LH inférieur à 1. Il existe une hyperandrogénie d'origine ovarienne. Sur le plan pratique, il faut surtout retenir qu'il s'agit là d'ovaires hypersensibles aux inducteurs de l'ovulation.

· OMPK (ou OSK) de type II: Il se différencie du précédent par l'absence d'élévation de la LH ainsi que d'hyperandrogénie biologique et clinique.

Au­delà de ces limites nosographiques souvent contradictoires, l'examen échographique de l'ovaire par voie endo­vaginale a permis de mieux démembrer en pratique ces dystrophies ovariennes microfolliculaires, en distinguant:

­ Les ovaires micro­polykystiques: ovaires augmentés de volume avec un aspect globuleux, présence de nombreux microkystes (10 à 20) de petite taille (5 mm) répartis en périphérie de l'ovaire avec un stroma hypertrophique et échographiquement caractéristique: cet aspect recouvre la plus grande partie des OMPK I;

­ Les ovaires multi­folliculaires dont l'augmentation de volume est nulle ou modérée avec un stroma normal et la présence de follicules moins nombreux (inférieurs à 10), de taille variable (5 à 10 mm), et sans répartition précise dans l'ovaire: c'est cet aspect que revêtent volontiers les OMPK II.

· Il existe aussi d'autres dystrophies ovariennes scléromacro­kystiques: les ovaires sont augmentés de volume, mais ne présentent pas le même aspect, étant beaucoup plus kystiques que scléreux; ils sont douloureux spontanément au toucher et changent rapidement de volume au cours de la période périmenstruelle, ils surviennent le plus souvent dans un contexte de congestion, d'inflammation ou d'infection annexielle chronique et volontiers sur un terrain psychologiquement défini et prédisposé.

Il ­ Anomalies de la stimulation ovarienne d'origine centrale: qu'elles soient absolues (aménorrhée), moins prononcées (spanioménorrhée anovulatoire) ou simplement épisodiques (spanioménorrhée ovulatoire), elles peuvent tout aussi bien être secondaires à:

· une tumeur hypophysaire (adénome chromophobe) ou sushypophysaire (cranio­pharyngiome, kyste du 3e ventricule);

· une inhibition de la sécrétion des gonadotrophines par des stéroïdes sécrétés anormalement: tumeurs masculinisantes ovariennes ou surrénaliennes, syndrome de Cushing, hyperplasie surrénale congénitale;

· un dysfonctionnement hypothalamo­hypophysaire portant sur les gonadotrophines, au cours de maladies générales aiguës ou chroniques débilitantes ou encore d'endocrinopathies (dysthyroidies);

· un déficit sécrétoire hypothalamo­hypophysaire portant sur toutes les stimulines: panhypopituitarismes, en particulier du postpartum (syndrome de Sheehan);

· une hyperprolactinémie fonctionnelle ou tumorale;

· des perturbations centrales: terrains psychologiques fragiles. maladies psychiatriques graves (comme l'anorexie mentale) et leurs thérapeutiques neuroleptiques, avec une mention spéciale pour le sulpiride;

· Ies athlètes de haut niveau, réalisant des efforts physiques intenses, prolongés et répétés, sont particulièrement exposés aux troubles du cycle, qui affectent 10 à 30 % des sportives de compétition. Le mécanisme des perturbations de la sécrétion du GnRH est complexe, faisant intervenir des facteurs aussi différents que le stress, une réduction importante de la masse graisseuse, aussi bien qu'un facteur personnel. Les troubles du cycle apparaissent plutôt chez les femmes déjà mal réglées. Toutes les activités sportives sont concernées, mais c'est la course à pied qui est le plus souvent en cause, la fréquence des perturbations menstruelles étant par ailleurs directement fonction de la distance hebdomadaire parcourue . La réduction ou l'interruption des efforts physiques intenses, entraîne généralement une disparition spontanée de ces perturbations.

· idiopathiques, en fait, le plus souvent; la radiologie est normale, les gonadotrophines et la prolactine basses et l'appareil génital au repos.

Il faut, sauf en cas de désordre profond, tenir compte du caractère relatif de ces perturbations: une ovulation normale peut en fait survenir à tout moment, spontanément ou surtout à la suite d'un choc affectif; il n'est pas rare d'observer des grossesses survenant au cours d'une aménorrhée ancienne, ni des phases lutéales normales en cours de bilan d'une aménorrhée ou d'une spanioménorrhée.

3. Les possibilités thérapeutiques

Elles sont au nombre de trois:

­ I'abstention thérapeutique pure et simple: elle ne représente une attitude positive que dans la mesure où elle s'appuie sur un bilan complet; elle doit être expliquée à la patiente et acceptée par elle; elle doit s'accompagner d'une surveillance régulière;

­ le rétablissement de règles par la stimulation de l'ovulation: il s'agit là d'une attitude discutable en dehors des situations d'infertilité. Seuls les anti­estrogènes (citrate de Tamoxifène citrate de Clomiphène) peuvent être utilisés à condition de ne les administrer que pendant quelques cycles, en espérant que ceux­ci se poursuivront normalement à l'arrêt du médicament;

­ le rétablissement de saignements endométriaux réguliers de " fausses règles ", par un traitement substitutif, qui court­circuite l'ovulation inexistante, mais agit directement sur l'endomètre. Il faut alors évidemment disposer d'estrogènes, soit endogènes, soit thérapeutiques, pour obtenir une prolifération endométriale. On réalise alors un test aux progestatifs: si l'administration pendant 10 jours de 10 mg d'un PS 1 ou PS 2 est suivie d'un saignement génital, c'est qu'il existe une sécrétion endogène d'estrogènes; dans ce cas, il est possible d'obtenir de " fausses règles " (hémorragies de privation) régulières par cette simple séquence progestative mensuelle. Si le test aux progestatifs est négatif, c'est qu'il n'existe pas d'estrogènes endogènes en quantité suffisante pour induire une prolifération endométriale. Pour obtenir des hémorragies de privation, il est donc nocessaire de prescrire une séquence estro­progestative complète, soit sous forme d'estro­progestatif faiblement dosé, soit directement formulée sur le mode séquentiel en utilisant les composés les plus proches des stéroïdes naturels. Dans ce dernier cas, et même à faibles doses, le traitement substitutif exerce un certain feed­back et ne favorise pas une éventuelle reprise spontanée des cycles.

4. Risques potentiels

En cas de perturbations du cycle, les risques potentiels pour la santé ne sont pas les mêmes suivant qu'il existe ou qu'il n'existe pas d'activité estrogénique endogène. En cas de spanioménorrhée, I'existence d'une sécrétion endogène d'estrogènes est évidente. En cas d'aménorrhée au contraire, seul un test aux progestatifs est capable de différencier les deux situations, le progestatif n'agissant sur la muqueuse utérine que si celle­ci est déjà sous stimulation estrogénique.

1°11 existe une activité estrogénique endogène, en cas de spanioménorchée, ou d'aménorrhée avec test aux progestatifs positif: le risque encouru est celui d'une stimulation estrogénique permanente des organes­cible, sans compensation cyclique par la progestérone, puisque l'ovulation a disparu. La physiologie normale des tissus­cible aux hormones sexuelles féminines, essentiellement l'utérus et les seins suppose une alternance et une synergie harmonieuses entre estrogènes et progestatifs. Les estrogènes sont les hormones de la prolifération cellulaire, la progestérone étant l'hormone de la différenciation et de l'organisation cellulaire. Un équilibre adéquat estro­progestatif, à la fois quantitatif et chronologique, assure l'eutrophie de l'organe­cible; alors qu'un déséquilibre, toujours aux dépens de la progestérone, est générateur de dystrophie. L'insuffisance de progestérone n'a pas les mêmes conséquences selon qu'elle se manifeste au niveau de l'endomètre ou au niveau de la glande mammaire.

a) L'endomètre

Nous avons vu qu'au niveau de la muqueuse utérine, les estrogènes exercent un effet prolifératif au niveau des trois compartiments, épithélial, stromal et vasculaire. L'apparition de sécrétion de progestérone post­ovulatoire entraîne une différenciation de l'endomètre pour préparer la nidation, et, en l'absence de celle­ci, pour favoriser une desquamation satisfaisante au moment de la menstruation. La progestérone ne peut agir que sur un tissu ayant déjà subi une imprégnation estrogénique, puisque ce sont les estrogènes qui déterminent l'apparition des sites récepteurs cellulaires à la progestérone. L'apparition de progestérone a un effet anti­estrogène au niveau de la muqueuse, d'une part en diminuant les sites récepteurs aux deux stéroïdes, et d'autre part en favorisant l'action de la déshydrogénase qui métabolise l'estradiol en estrone beaucoup moins active au niveau de l'endomètre. La progestérone entraîne aussi une diminution de la synthèse du DNA, avec réduction du nombre des mitoses et diminution de la prolifération de l'endomètre. Lorsque la sécrétion de progestérone est inadéquate tant sur le plan quantitatif que sur celui de la durée, l'effet anti-estrogène devient insuffisant et peut entraîner une hyperplasie progressive de la muqueuse. Cette hyperplasie simple peut se transformer avec le temps en hyperplasie adénomateuse, puis en hyperplasie atypique et enfin, en carcinome in situ, toutes anomalies susceptibles d'évoluer spontanément vers le cancer invasif. Il existe certes encore de nombreux problèmes nosologiques au niveau des hyperplasies de l'endomètre, mais de manière générale on considère que toute hyperplasie dont l'architecture tissulaire devient anormale représente un haut risque de cancérisation.

Certes le cancer de l'endomètre survient essentiellement chez la femme âgée, puisque 95 % des cas se rencontrent après 50 ans et 55 % avant 65 ans. Sa fréquence atteint maintenant celle du cancer du col, sans doute en partie grâce à une diminution de la fréquence du cancer du col elle­même. Mais il existe aussi un certain degré d'augmentation de la fréquence du cancer de l'endomètre, liée à l'amélioration de son dépistage chez les femmes à haut risque, à l'augmentation de la durée de vie mais peut­être aussi à l'augmentation de certains facteurs de risques. Ces facteurs de risques sont essentiellement liés à l'exposition aux estrogènes: la prescription d'estrogènes seuls pendant de longues périodes multiplie le risque de cancérisation de l'endomètre par un facteur 1,5 à 5 selon les études. Par ailleurs, il est maintenant établi que le cancer de l'endomètre survient essentiellement après un long passé d'insuffisance progestative, marqué par des troubles du cycle; il se rencontre en effet plus fréquemment chez les patientes présentant une spanioménorrhée avec dystrophie scléropolykystique ovarienne par exemple, chez les patientes porteuses de tumeurs estrogéno­sécrétantes ou ayant subi de longs traitements estrogéniques exclusifs.

La prévention de ce type de risque est essentiellement assurée par la prescription cyclique d'un progestatif n'entraînant pas de phénomènes métaboliques. L'action de la progestérone thérapeutique reproduit au niveau de la muqueuse la diminution du taux des récepteurs nucléaires à l'estradiol, l'augmentation de l'activité 17 Bêta déshydrogénase, ainsi que la diminution de la synthèse du DNA, de manière dose, dépendante. Enfin, l'étude de Thom et coll. a clairement montré que pour être totalement préventive de l'hyperplasie de l'endomètre, la prescription de progestérone ne devrait pas être inférieure à 12 jours par mois (55).

b) La glande mammaire

La glande mammaire représente l'autre récepteur majeur aux hormones sexuelles féminines. Le risque que fait peser l'insuffisance en progestérone sur la glande mammaire est beaucoup plus complexe qu'au niveau de l'endomètre. Il existe une présomption importante sur la responsabilité de facteurs hormonaux dans l'épidémiologie du cancer du sein; par contre, jusqu'à présent, on doit reconnaître une quasi impossibilité de mettre ces facteurs directement en évidence.

Il existe en effet des facteurs épidémiologiques personnels reconnus, comme une puberté avancée, une nulliparité ou une première grossesse tardive, ainsi qu'une ménopause tardive, qui plaident en faveur du rôle de l'environnement hormonal; ces facteurs favorisants nécessitent un temps de latence important pour se manifester. Contrairement à ce que l'on a pu croire à une certaine époque, il n'existe pas de facteur hormonal directement en cause comme l'estriol ou la prolactine. Il existe plutôt un environnement hormonal qui influence la susceptibilité aux carcinogènes; cette susceptibilité est essentiellement fonction de la durée d'exposition à un environnement endocrine favorable.
Parmi toutes les hypothèses concernant le rôle des hormones dans la genèse du cancer du sein, la théorie du développement cellulaire de Moolgavkar reste cohérente avec les données actuelles (41). Cette théorie permet de comprendre qu'en phase de croissance maximum de la glande mammaire, il existe une augmentation des cellules intermédiaires qui sont l'une des voies de passage vers les cellules anormales et plus tard, le carcinome; cette croissance maxima se fait sous l'intermédiaire des estrogènes, notamment dans la période péri­pubertaire. Par contre, l'influence de la progestérone ainsi que de l'environnement hormonal de la grossesse augmente l'évolution vers les cellules différenciées, et donc une diminution de ces cellules intermédiaires. L'augmentation de la susceptibilité de la glande aux facteurs carcinogènes d'environnement, s'effectue sous stimulation estrogénique physiologique, lorsque l'effet de différenciation de la progestérone ou du climat hormonal de la grossesse n'interviennent pas; on comprend ainsi le rôle protecteur d'une première grossesse précoce. De cette manière, il existe des " fenêtres " au cours de la vie génitale, ouvertes pour la carcinogenèse alors que l'induction d'un cancer est plus difficile à d'autres moments.

Cette théorie des " fenêtres " a été essentiellement développée par Korenman (31). La première fenêtre s'ouvre à l'apparition de la sécrétion estrogénique, vers 8 à 10 ans, et dure pendant toute la période où la sécrétion estrogénique est pratiquement isolée, c'est­à­dire depuis son initiation jusqu'à l'apparition de règles avec cycles ovulatoires de bonne qualité, et taux de progestérone plasmatique post­ovulatoire satisfaisant. En effet, les estrogènes augmentent la sensibilité de la glande ainsi que sa prolifération. La sécrétion estrogénique est isolée depuis son apparition marquée par le début du développement du bourgeon mammaire, jusqu'à l'apparition des premières règles. Par la suite, les premiers cycles sont généralement défectueux sur le plan lutéal, puisque près de 80 % des cycles sont anovulatoires dès la puberté. Cette fenêtre commence à se fermer dès l'apparition de cycles ovulatoires de bonne qualité, et l'installation de la première grossesse la ferme complètement, d'autant que l'accouchement est généralement suivi de la réapparition de cycles ovulatoires normaux. La deuxième fenêtre physiologique s'ouvre lors des perturbations cycliques de la pré-ménopause, mais toute situation qui s'accompagne d'insuffisance lutéale marquée ou de stimulation estrogénique isolée est susceptible d'ouvrir de nouvelles fenêtres au cours le la vie génitale féminine.

Cette théorie des fenêtres estrogéniques est probablement trop exclusive, mais elle est cohérente avec la théorie du développement cellulaire de Moolgavkar ainsi qu'avec l'épidémiologie du cancer du sein. De plus, elle semble confirmée par les études qui ont été faites à l'occasion d'irradiations de la région thoracique ou de la glande mammaire, thérapeutiques (radioscopie) ou accidentelles (bombe atomique). Ces travaux ont effectivement mis en évidence une augmentation du risque du cancer du sein chez toutes les femmes irradiées; toutefois, ce risque n'augmentait significativement que lorsque l'irradiation avait lieu entre 12 et 18 ans, c'est­à­dire au cours de la première fenêtre estrogénique.

Ce rôle néfaste d'un environnement hormonal déséquilibré en faveur des estrogènes est connu par ailleurs puisque l'augmentation du rapport estrogènes/progestatifs en phase lutéale augmente le risque de développement de maladies bénignes du sein dont on connaît le rôle prédisposant au développement d'atteintes plus sévères (38).
2°) Il n'existe pas d'activité estrogénique endogène: cette situation est évoquée en cas d'aménorrhée avec test au progestatif négatif.

Les conséquences de la disparition de la sécrétion d'estradiol dans l'organisme féminin sont bien établies depuis plusieurs années dans le cadre de la post­ménopause. Il est souvent difficile de transposer les données obtenues à cet âge chez des femmes beaucoup plus jeunes. Le problème peut néanmoins se poser, essentiellement au niveau de la masse osseuse et accessoirement du lipidogramme.

a) La masse osseuse

La masse osseuse trabéculaire se constitue principalement dans l'adolescence, et le pic de densité osseuse est atteint entre l'âge de 15 et 25 ans. A partir de l'âge de 30 ans, il existe une perte annuelle de l'os trabéculaire, de 1 à 2 % environ. A la ménopause, cette perte osseuse trabéculaire annuelle s'accélère pour atteindre 5 à 20 %. On estime que le seuil fracturaire atraumatique vertébral est atteint lorsque la densité osseuse devient inférieure à 70 mg/ml. Le rôle des estrogènes est fondamental dans la constitution et la dégradation de la masse osseuse. C'est notamment sous leur influence qu'elle se construit dans l'adolescence, et c'est leur disparition qui est principalement responsable de l'accélération de la perte de la masse osseuse à la ménopause.

Le rôle de l'estradiol est important dans le maintien de la masse osseuse. Il augmente l'absorption digestive de calcium, ainsi que la sécrétion de calcitonine, et diminue la sécrétion de parathormone. L'estradiol stimule l'activité des ostéoblastes, qui comportent des récepteurs hormonaux, et joue un rôle dans la construction de l'os trabéculaire. On conçoit qu'une insuffisance en estradiol puisse se traduire par une diminution de l'activité ostéoblastique et un équilibre négatif de la construction/ résorption osseuse au profit de la résorption.

La diminution de la masse osseuse chez la jeune aménorrhéique a surtout été étudiée chez les sportives de haut niveau, où une relation directe entre la densité de l'os trabéculaire et la fréquence annuelle des règles a été mise en évidence (36). L'os cortical, de régulation plus complexe, n'est pas touché. Cet effet délétère de l'aménorrhée estrogénoprive sur la masse osseuse est toutefois réversible lorsque les cycles menstruels se réinstallent.

En théorie, on a pu calculer qu'une jeune femme ayant manqué 50 % de ses règles avant l'âge de 20 ans atteignait une densité osseuse maximum de l'ordre de 150 mg/ml, c'est­à­dire inférieure de 25 % à la moyenne considérée comme normale; si ces données se vérifiaient, il y aurait donc un risque d'ostéoporose préménopausique, ce qui fait poser le problème de la prévention tant par une alimentation équilibrée particulièrement en calcium, que de l'éventuelle administration d'estrogènes (en association avec un progestatif).

b) Le lipidogramme

L'estradiol augmente le taux de l'apoprotéine Ai, et diminue le taux du LDL­cholestérol et de l'Apo B ainsi que les récepteurs au LDL cholestérol. Il existe par ailleurs une bonne corrélation entre les taux d'estradiol et d'Apo A1. Même si ces variations restent discutées chez la jeune femme, elles font peser le problème du risque cardio-vasculaire à long terme de l'estrogénoprivation.

Si pour l'instant, ces effets potentiels sur la santé restent théoriques, il convient de rester vigilant, car beaucoup de ces conséquences demandent un temps de latence très important avant de se manifester.

Le fonctionnement harmonieux de l'ovaire endocrine est nécessaire à l'homéostasie de la femme pendant la durée de la vie génitale. Le dysfonctionnement endocrine de l'ovaire doit être abordé comme les anomalies sécrétoires de toute glande endocrine, il doit faire envisager l'indication d'un traitement substitutif, progestatif ou estroprogestatif selon les cas, dont il est établi avec les molécules actuellement disponibles qu'il ne comporte de son côté pas d'effet délétère connu.

5. La conduite à tenir

Elle vise successivement deux buts:

­ établir un bilan: après avoir reconnu la perturbation, il faut préciser sa cause et détecter toute anomalie nécessitant un traitement spécifique.

­ Déterminer en fonction de ce bilan mais aussi des données propres à chaque patiente, la meilleure conduite thérapeutique à adopter.

· 1° Le bilan de départ

Il doit être fait de façon très complète; par la suite, en cours d'évolution, certains des ses éléments peuvent être redemandés pour asseoir la surveillance. Il diffère légèrement selon que l'on se trouve en présence d'une aménorrhée ou d'une spanioménorrhée. aussi l'envisagerons­nous séparément. Il est par contre toujours complet, car ces troubles menstruels " en moins " peuvent être le premier symptôme de très nombreuses affections non gynécologiques.

­ En cas d'aménorrhée secondaire: l'interrogatoire fait notamment préciser les antécédents thérapeutiques et la courbe pondérale; l'examen est général, mais apprécie plus particulièrement: I'éventualité d'un retentissement sur les caractères sexuels secondaires d'une privation estrogénique, l'état de la pilosité, I'éventualité d'une galactorrhée, l'état de l'exocol. Il est également nécessaire de demander:

­ une radiographie de la selle turcique, imposant au moindre doute et selon le tableau clinique des explorations neuroradiologiques plus poussées;

­ I'hystérographie est nécessaire en cas d'antécédents endoutérins évocateurs et lorsque l'aménorrhée persiste malgré les traitements substitutifs; un dosage d'HCG doit être pratiqué avant l'hystérographie, car il dépiste une grossesse débutante, éventualité paradoxale, mais qui peut s'observer lorsqu'une patiente arrive pour un bilan;

­ le dosage plasmatique des gonadotrophines: FSH et LH ne sont augmentées qu'en cas de ménopause prématurée; le test au GnRH est souvent plus utile qu'un dosage de base;

­ le dosage de la prolactine plasmatique, à la recherche d'une hyperprolactinémie;

­ le dosage des stéroïdes sexuels: seul celui des androgènes présente un réel intérêt, pour dépister une hyper­androgénie; les estrogènes sont de toute façon à un niveau très bas (comme le prouvent l'aménorrhée et l'examen des récepteurs), ainsi que la progestérone plasmatique (du fait de l'anovulation);

­ I'endoscopie: la cœlioscopie objective l'appareil génital interne, I'éventualité d'un processus infectieux et surtout l'état des ovaires: gros et dysfonctionnels, normaux et paraissant au repos, ou d'aspect " ménopausal ": dans ce dernier cas, il s'agit d'un diagnostic lourd de conséquences chez une femme jeune, et il est nécessaire de disposer d'une biopsie qui peut être pratiquée sous endoscopie. Il faut toutefois noter que la précision des renseignements apportés par l'échographie et le dosage dynamique des gonadotrophines (test au LH­RH) rend désormais souvent inutile la cœlioscopie.

­ En cas de spanioménorrhée: le bilan à effectuer est comparable mais avec les différences suivantes:

· Il est intéressant de faire tenir à la patiente une courbe thermique, sur plusieurs mois, pour différencier les spanioménorrhées ovulatoires des anovulatoires: dans le premier cas, les règles sont précédées d'un plateau thermique caractérisé de 12­14 jours (et parfois d'un syndrome prémenstruel typique).

· Il ne peut s'agir de causes utérines: l'hystérographie n'est donc pas indiquée.

Ce bilan aura en définitive écarté les anomalies nécessitant un traitement qui leur est propre et que nous rappelons rapidement:

­ en cas d'aménorrhée secondaire exclusivement:

· l'anorexie mentale: antécédents et clinique;

· ménopause prématurée: élévation permanente du taux des gonadotrophines, absence de follicules primordiaux à la biopsie de l'ovaire qui contient par ailleurs des traces d'ovulations anciennes;

· causes basses: synéchies utérines d'origine mécanique (antécédent de curetage, hystérographie) ou infectieuse (la tuberculose génitale existe toujours); cryptoménorrhée (antécédents, symptomatologie et aspect de l'exocol).

­ En cas de spanioménorrhée ou d'aménorrhée secondaire:

· une hyperprolactinémie;

· les tumeurs hautes: neuroradiologie;

· les maladies générales aiguës ou chroniques débilitantes;

· les perturbations endocriniennes (clinique et biologie), thyroïdiennes ou surrénaliennes: panhypopituitarismes du postpartum ou cryptogénétiques;

· les maladies psychiatriques et leurs thérapeutiques (antécédents)

· les ovaires micropolykystiques (OSK I et II) (voir p. 136);

En fait, dans l'immense majorité des cas, on ne met en évidence aucune anomalie précise et l'on se retrouve devant le tableau suivant:

­ spanioménorrhée ou aménorrhée isolée, sans anomalies cliniques;

­ selle turcique normale;

­ gonadotrophines normales ou basses, prolactine normale ainsi que les androgènes;

­ échographie: ovaires au repos, normaux, ou d'aspect dysfonctionnels, augmentés de volume.

· 2° L'attitude thérapeutique

Ainsi donc, l'attitude thérapeutique, une fois ce bilan terminé, doit également prendre en compte les " exigences " et les possibilités de chaque patiente, qui représente chaque fois un cas particulier. Il faut garder à l'esprit deux notions fondamentales avant de déterminer une ligne thérapeutique:

­ la nécessité de raisonner à long terme: nul ne peut prévoir l'évolution spontanée de ces anomalies du cycle chez une patiente donnée, et il est par conséquent indispensable d'adopter d'emblée une attitude cohérente et souple, comme si cette perturbation devait durer toute la vie génitale, ce qui, d'ailleurs, est bien souvent le cas.

­ La souplesse nécessaire de la thérapeutique, en face de la variabilité de ces perturbations chez la même patiente (passage d'une spanioménorrhée à une aménorrhée secondaire, ou, au contraire, régularisation spontanée des cycles), et des souhaits de cette patiente (passage d'un problème de troubles simples du cycle à celui d'une contraception ou au contraire d'une stérilité).

Cette nécessité de raisonner à long terme explique le besoin d'un bilan initial (car les traitements peuvent par la suite modifier les données), d'une surveillance régulière de la patiente et d'un bon contact constant avec une malade dont on a gagné la confiance dès le départ par une attitude logique et tranchée.

a) Il s'agit d'une adolescente sans vie sexuelle, ou en tout cas ne pouvant pas en assumer la responsabilité.

Il faut, à cet âge, s'assurer de l'absence d'anomalies évolutives, tout en évitant de provoquer des chocs psychologiques et de polariser l'attention sur la sphère génitale. Le bilan minimal à prévoir, quitte à le compléter dès que possible, est fait d'une exploration neuro­radiologique (pour dépister une néoformation), d'un dosage de la prolactine, des gonadotrophines (pour éliminer les rares anomalies gonadiques irréversibles) et aussi du dépistage d'une tuberculose; il n'est pas inutile enfin de cerner le profil psychologique de la jeune fille. Au point de vue thérapeutique, trois possibilités se discutent en effet en fonction des cas:

L'abstention peut se concevoir à condition qu'elle soit expliquée et parfaitement acceptée par la jeune fille, et surtout par son entourage; elle doit s'appuyer sur trois points précis:

­ rassurer sur l'absence de lésion évolutive ou irréversible;

­ rassurer sur les possibilités ultérieures de reproduction, sous réserve d'un traitement éventuel;

­ expliquer que des menstruations régulières ne sont pas médicalement nécessaires et y substituer une surveillance discrète.

En réalité, un traitement substitutif devrait être prescrit chaque fois que possible, soit progestatif (PS 1), soit estro­progestatif (association d'un estrogène naturel et d'un PS 1) selon la situation estrogénique endogène, et dont les modalités sont précisées plus loin.

b) Il s'agit d'une femme ayant une vie génitale, mais ne désirant pas d'enfant, tout au moins au moment considéré. La nécessité de se mettre à l'abri d'une grossesse accidentelle sur ovulation inopinée impose paradoxalement une contraception. Les impératifs respectifs de la substitution hormonale et de l'action contraceptive peuvent être résolus soit en les associant, soit en les dissociant:

1°) En les associant: la prescription d'un estro­progestatif contraceptif, permet également d'assurer une substitution hormonale quelle que soit la situation estrogénique endogène; dans les cas où une sécrétion estrogénique ovarienne persiste, l'estro­progestatif la supprime par son action inhibitrice hypothalamohypophysaire qui met progressivement l'ovaire au repos. L'avantage de cette solution est sa simplicité; les inconvénients n'en existent pas moins:

­ le risque d'aggraver le dysfonctionnement hypothalamohypophysaire par l'inhibition prolongée exercée par l'estroprogestatif et qui pourrait se traduire à l'arrêt du traitement par la reprise de l'aménorrhée chez les femmes antérieurement aménorrhéiques, ou l'installation d'une aménorrhée prolongée chez les femmes qui étaient auparavant en spanioménorrhée. En pratique, ce risque est difficile à affirmer et ne se vérifie qu'inconstamment;

­ les effets métaboliques délétères de l'éthinyl­estradiol, estrogène exclusif des préparations estro­progestatives contraceptives, représente l'inconvénient majeur à long terme; il est nécessaire d'utiliser des formulations estro­progestatives ne dépassant pas 30 microgrammes d'éthinyl­estradiol, en association avec un progestatif dénué d'effets métaboliques de type androgénique.

2°) En dissociant les deux effets: il est possible de résoudre le problème contraceptif sans utilisation d'hormones (ovules spermicides, préservatifs, dispositif intra­utérin chez les femmes ayant déjà présenté une grossesse), et de prescrire par ailleurs un traitement substitutif hormonal. Dans ces conditions, il ne sera pas nécessaire d'assurer une inhibition hypothalamo­hypophysaire et il sera donc possible d'utiliser des schémas thérapeutiques beaucoup plus légers sur le plan métabolique, tout en assurant une substitution hormonale efficace:

­ en cas de stimulation estrogénique permanente (spanioménorrhée et aménorrhée avec test progestatif positif), il est possible de prescrire un progestatif de synthèse dénué d'effets métaboliques (PS 1) 12 à 14 jours par mois; un saignement de privation intervient quelques jours après l'interruption du progestatif. Il n'est pas nécessaire de calculer la prise du traitement selon les jours du cycle, et on peut simplement faire référence aux jours du calendrier, le traitement commençant par exemple le premier de chaque mois;

­ en cas d'aménorrhée estrogéno­prive, il est possible d'associer un estrogène naturel ou semi­naturel par voie orale ou percutanée, pendant 21 jours par mois, en y associant pendant les 12 derniers jours un progestatif sans effet métabolique, à dose adéquate. Un saignement de privation doit intervenir à la fin de la séquence estro­progestative qu'il est également possible de repérer de manière fixe par rapport au jours du mois.

Le problème est de savoir de quelle manière dépister une éventuelle reprise des cycles spontanés, pour aboutir à un sevrage thérapeutique. Dans ces conditions, quel que soit le traitement prescrit, il suffit de " sauter " un cycle thérapeutique de temps à autre, sur une durée de un à deux mois, pour vérifier si les menstruations spontanées ont repris ou non. Dans le premier cas, il est nécessaire de vérifier que les cycles suivants interviennent effectivement, dans le second cas, il est possible de reprendre la séquence thérapeutique le mois suivant.

c) Il s'agit d'une femme qui désire un enfant: c'est ici le problème de l'infertilité du couple, par anovulation, et qui doit dès lors être considéré comme tel, avec plusieurs étapes successives

­ bilan de l'anovulation;

­ s'assurer de l'absence d'autres facteurs d'infertilité chez les deux partenaires;

­ le besoin d'ovule étant impératif, il faut alors procéder à une véritable escalade thérapeutique par les inducteurs de l'ovulation en commençant par le taximofène pour, en cas d'échec passer au clomiphène et enfin, si nécessaire, aux HMG, l'emploi de ces derniers médicaments demandant cependant une certaine expérience.

Conclusion

Les troubles du cycle à manifestations hémorragiques sont les seuls à justifier une attitude thérapeutique systématique, curative ou préventive. En face de tous les autres, le choix entre abstention et traitement substitutif doit s'appuyer sur un bilan préalable. Ce dernier est indispensable pour écarter les perturbations justifiant une thérapeutique particulière, et dépister les affections dont le trouble menstruel ne constitue qu'un symptôme. Aucun traitement substitutif ne devrait être prescrit sans ces précautions élémentaires.

Ceci étant posé, il s'agit sans doute du domaine de la pathologie où l'attitude thérapeutique dépend le plus des exigences et des possibilités de chaque patiente, éléments que seul le colloque privilégié entre le médecin praticien et le malade permet de préciser au mieux.