Les anomalies de la puberté
Dernière mise à jour le 30 septembre 2004
Les anomalies de la pubertéDernière mise à jour le 30 septembre 2004 |
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1. Les pubertés précoces incomplètes
2. Les pubertés précoces isosexuelles
A. Les vraies pubertés précoces
B. Les fausses pubertés précoces
Il est possible d'observer quelques anomalies dans le déroulement chronologique de la pubérisation, et qui sont sans importance dans la mesure où la puberté achevée est satisfaisante. C'est ainsi que la pousse pileuse peut précéder le développement mammaire, que la pilosité axillaire peut précéder la pilosité pubienne, et que le premier saignement génital peut intervenir à toute période du développement des caractères sexuels secondaires. De même, la croissance mammaire peut rester longtemps asymétrique. Ces faits constituent de simples déviations du schéma classique, et n'ont aucune influence sur le résultat final. Les véritables anomalies de la puberté sont représentées par les anomalies chronologiques d'installation de la puberté (puberté précoce, ou, au contraire, retards pubertaires) mais il faut également signaler des manifestations particulièrement fréquentes comme l'acné et les troubles du cycle.
Avec ou sans séborrhée, l'acné constitue une entité dermatologique courante et reconnaît de nombreuses circonstances favorisantes. Un des facteurs étiologiques certains est d'ordre hormonal: les androgènes hypertrophient les glandes sébacées et stimulent leur sécrétion, alors que les estrogènes (et à un moindre degré la progestérone) ont l'effet inverse par une action anti-androgène périphérique tissulaire.
Une efflorescence d'acné à la puberté peut être expliquée par la mise en circulation des androgènes ovariens, la sécrétion estrogénique encore infraphysiologique étant incapable de contrôler les effets périphériques des androgynes; ces phénomènes sont toutefois à replacer parmi les circonstances favorisantes éventuelles parmi lesquelles un facteur constitutionnel fréquent. La séborrhée, avec ou sans acné, atteint plus de la moitié des jeunes filles au moment de la puberté ou dans les années qui suivent. Les estrogènes constituent une des armes efficaces contre ces manifestations disgracieuses. Ils ne doivent pas être utilisés seuls sous peine de déclencher des hémorragies génitales; ils doivent être prescrits sous forme séquentielle estroprogestative avec les précautions d'usage et les servitudes correspondantes. L'indication des inhibiteurs de l'ovulation doit être soigneusement pesée à cet âge, et ne doit être envisagée que dans les cas rebelles. Mieux vaut éviter les progestatifs de synthèse du type norandrostane (noréthistérone, norgestriénone...) et les estroprogestatifs qui en contiennent.
Un tel traitement poursuivi 21 jours par mois pendant un an au moins, puis à des doses dégressives, assure un succès complet dans la majorité des cas.
L'association éthinylestradiol 30,ugacétate de cyprotérone 2 mg, spécifiquement orientée vers les formes modérées d'hyperandrogénie, représente actuellement la thérapeutique hormonale la plus habituelle de ce type d'acné.
Nous avons vu que les premiers cycles sont en général anovulatoires, d'où la fréquence des anomalies menstruelles dans les années qui suivent le premier saignement génital.
La régularisation progressive et spontanée des cycles est toutefois la règle: leur durée passe progressivement de 66 à 33 jours (en moyenne) entre la première et la quinzième menstruation; de même, si plus de 40 % des cycles sont irréguliers au cours de l'année qui suit la première menstruation, ce chiffre tombe à 20 % au bout de 6 ans et à 10 % après l'âge de 20 ans.
L'abstention thérapeutique n'est plus de mise, si cette irrégularité dure, et mieux vaut alors régulariser les saignements génitaux par la prescription cyclique d'un progestatif de synthèse.
Par contre, les manifestations hémorragiques doivent toujours être traitées, qu'il s'agisse de ménométrorragies habituelles, ou d'une métrorragie accidentelle pouvant à cet âge poser un réel problème de déperdition sanguine.
On désigne généralement sous ce terme l'apparition de caractères sexuels secondaires avant l'âge de 8 ans. Levêque est plus précis et retient comme pathologique un développement mammaire avant 8 ans, une poussée pileuse avant 9 ans ou une première menstruation avant 10 ans.
Il s'agit de l'apparition isolée, et qui restera isolée, d'un certain degré de développement d'un caractère sexuel secondaire. Dysfonctionnement fugace et mineur de l'axe hypothalamogonadique, ou simple trouble de la réceptivité tissulaire, ces manifestations constituent des diagnostics d'élimination: il faut d'abord s'assurer qu'elles ne constituent pas le premier signe d'une pubérisation précoce plus complète, en surveillant la vitesse de croissance et la maturation osseuses.
Une poussée pileuse simple, pubienne ou puboaxillaire, doit faire pratiquer un dosage de la testostérone et des autres androgynes plasmatiques, en particulier surrénaliens;
Une croissance mammaire isolée doit faire pratiquer un dosage des estrogènes, des gonadotrophines et de la prolactine, ainsi qu'une échographie pelvienne pour apprécier le volume de l'utérus et des ovaires.
Ces manifestations imposent l'installation d'une surveillance mais, si elles restent effectivement isolées, on doit leur opposer l'abstention thérapeutique absolue; la puberté se complétera en général à l'âge normal. Par contre, un saignement génital précoce et isolé est toujours pathologique et impose des explorations complémentaires poussées.
Il s'agit d'une pubérisation plus ou moins poussée et complète; son seul caractère anormal est le jeune âge auquel elle apparaît, entre les premiers mois de la vie et 8 ans.
Sur le plan physiopathologique, cette symptomatologie rare peut correspondre à deux ordres de faits:
A. Les vraies pubertés précoces
La puberté se déroule de la même manière que la puberté normale sur le plan biologique avec mise en fonction de l'axe hypothalamoovarien "de haut en bas": FSH et LH atteignent les taux adultes. L'échographie pelvienne montre un développement utérin et ovarien comparable à ceux observés au cours de la puberté. Un cycle menstruel ovulatoire normal finit par s'installer, qu'il est facile de contrôler (courbe de température, dosages) avec notamment des possibilités de conception normales: il a été observé des cas de grossesse chez des petites filles très jeunes.
Il faut rechercher une cause à ce déclenchement précoce:
L'hypothyroïdie infantile est classique mais exceptionnelle. On admet que l'hypersécrétion de TSH réactionnelle à l'hypothyroïdie primitive " entraîne " une sécrétion anormale des gonadostimulines. Le pronostic est bon car le traitement de l'hypothyroïdie fait disparaître ces manifestations.
Cause centrale, à rechercher dans les antécédents ou par un bilan spécialisé: séquelles inflammatoires (encéphalites, méningite tuberculeuse), tumeurs cérébrales, hamartomes, localisations cérébrales de maladies systématisées, dysplasie fibreuse des os d'Albright...
Causes idiopathiques, les plus fréquentes, mais qui ne constituent qu'un diagnostic d'élimination, des causes centrales tumorales notamment, pouvant ne se démasquer que secondairement. C'est pourquoi un examen IRM ou tomodensitométrique hypothalamohypophysaire est indispensable devant toute puberté précoce centrale. La puberté précoce vraie idiopathique peut revêtir un caractère familial.
Sur le plan pratique, en dehors même du pronostic lié à la cause éventuelle, cette vraie puberté précoce qu'il n'est pas possible d'entraver pose deux problèmes majeurs:
Le développement psychoaffectif de la petite fille peut être perturbé pour des raisons évidentes, de telles manifestations créant des difficultés dans le milieu sociofamilial et scolaire.
Surtout, la taille définitive peut être gravement affectée: la poussée de croissance puis la soudure des cartilages de conjugaison, à un trop jeune âge, aboutissent de façon irréversible à une taille définitive inférieure à la normale. La maturation osseuse anormalement précoce est toujours à évaluer sur la radiographie de la main et du poignet.
Sur le plan thérapeutique, les progestatifs forts (acétate de médroxyprogestéroneretard surtout) semblaient représenter jusqu'à récemment le seul recours pour tenter de freiner cette évolution, par inhibition de la sécrétion des gonadotrophines. Le résultat est bon sur les caractères sexuels secondaires dont l'évolution stoppe, ou qui régressent. Par contre leur effet freinateur sur la croissance est pratiquement inexistant.
L'Acétate de Cyprotérone était jusqu'à ces dernières années et grâce à son effet antiandrogène puissant, la thérapeutique freinatrice la plus utilisée. Il est en effet admis que la croissance osseuse est également stimulée par l'augmentation de la sécrétion des androgènes (surtout surrénaliens), qui est toujours notée dans les cas de précocité isosexuelle idiopathique.
Ce sont en fait les analogues de la LHRH qui représentent désormais la thérapeutique de référence. Les formes à libération prolongée sont les plus satisfaisantes dans cette indication, parfaitement tolérées et acceptées par les enfants. Les signes cliniques de puberté disparaissent rapidement et les études en cours semblent confirmer le bénéfice réel de cette thérapeutique sur la taille adulte ainsi que l'absence d'effets défavorables sur la fertilité ultérieure.
B. Les fausses pubertés précoces
Le développement mammaire et éventuellement les saignements génitaux sont le fait d'estrogènes qui ne proviennent pas d'un fonctionnement gonadique normal: l'axe hypothalamoovarien est au repos, les gonadostimulines sont basses, il n'y a pas de cycle vrai. Ces estrogènes peuvent avoir trois origines:
iatrogène, par absorption accidentelle qu'il n'est pas toujours facile de retrouver, mais qu'il faut chercher dans la pharmacopée maternelle (estroprogestatif, crème de beauté...).
Gonadique, l'ovaire étant stimulé non par FSH et LH mais par des gonadotrophines chorioniques ou HCGlike à effet LH, et provenant d'une tumeur maligne embryonnaire (chorioépithéliome, tératome) ovarienne ou médiastinale. L'ovaire peut également être le siège de tumeurs bénignes sécrétant directement des estrogènes: kyste folliculaire, lutéome ou tumeurs de la granusola ou de la thèque.
Surrénalienne dans les très rares cas de tumeurs surrénaliennes féminisantes.
Dans tous les cas, la suppression de la cause, si elle est possible, stoppe le développement pubertaire.
ou apparition des caractères sexuels secondaires de type masculin chez la petite fille, attirent rapidement l'attention: développement pileux rapide, hypertrophie clitoridienne...
Il s'agit bien entendu toujours de fausses pubertés précoces.
Ces manifestations sont secondaires à une source anormale d'androgènes qu'il est nécessaire de découvrir et de supprimer, auquel cas la puberté normale se produira à l'âge habituel. Il est toutefois nécessaire d'agir vite pour éviter des séquelles définitives (pilosité, hypertrophie du larynx et surtout petite taille par soudure précoce des cartilages de conjugaison). Les androgènes peuvent avoir trois origines:
thérapeutique, par l'emploi d'anabolisants stéroïdiens proches de la testostérone, qui peuvent entraîner de manière imprévisible des effets secondaires déplorables; c'est pourquoi leur utilisation chez la petite fille doit être proscrite;
ovarienne, dans les très rares cas de tumeur masculinisante (arrhénoblastome);
surrénalienne surtout, qu'il s'agisse d'une tumeur virilisante (parfois dans le cadre d'un syndrome de Cushing) ou d'une hyperplasie surrénale congénitale à révélation tardive, avec blocage enzymatique incomplet mais déterminant une hypersécrétion d'androgènes freinable par la simple administration de cortisone.
Il est en fait infiniment plus fréquent que des parents amènent leur fille parce qu'il leur semble que sa puberté ou sa première menstruation tarde à apparaître.
Souvent pressé d'agir par la famille, le praticien doit garder une attitude prudente et ne jamais envisager de thérapeutique éventuelle sans avoir répondu à deux questions fondamentales:
S'agitil effectivement d'un retard pubertaire
Si oui, estil provoqué par une anomalie qu'il faut dépister, et y atil une cause décelable à cette aménorrhée primaire ?
C'est pourquoi, après une enquête sur les antécédents personnels et familiaux, et un examen clinique général, le premier geste est de faire pratiquer une radiographie de la main et du poignet pour déterminer si l'âge osseux de 11 ans est atteint, quel que soit l'âge chronologique. Rappelons à nouveau les trois critères radiologiques: apparition du sésamoide du pouce, fusion des cartilages de conjugaison du ler métacarpien et de la première phalange, et de celui de l'extrémité inférieure du cubitus.
Il s'agit d'un faux retard pubertaire. La maturation physiologique de l'enfant, qu'indique l'âge osseux, est encore insuffisante pour que la puberté s'installe. La puberté apparaîtra spontanément dès que la maturation physiologique aura progressé. C'est pourquoi l'abstention thérapeutique doit être la règle: la puberté est simplement différée.
Encore fautil, devant cet infantilisme génital, savoir rechercher la ou les causes qui ont freiné la maturation physiologique, et qui sont très nombreuses: maladies débilitantes chroniques, maladies métaboliques, malformations congénitales cardiovasculaires, néphropathies... et aussi plus simplement des conditions hygiénodiététiques défectueuses.
Il est alors nécessaire de rechercher une cause rare à l'origine de cette absence de pubérisation. L'aménorrhée primaire est définie simplement par l'absence d'apparition de règles, que les caractères sexuels secondaires se soient développés ou non. En pratique, les deux termes sont souvent employés à tort, l'un pour l'autre.
Quoi qu'il en soit, l'enquête étiologique ne se présente pas de la même manière selon les constatations de l'examen clinique.
1. Il n'y a aucun développement des caractères sexuels secondaires:
c'estàdire qu'il existe cliniquement un retard pubertaire vrai, avec bien entendu aménorrhée primaire. Cet infantilisme génital souligne l'absence de sécrétion ovarienne endocrine, qui ellemême peut correspondre soit à une anomalie gonadique, soit à une absence de stimulation de l'ovaire par ailleurs normal. L'examen nécessaire à ce stade est le dosage des gonadotrophines plasmatiques.
Le taux de FSH et LH est bas. Il s'agit d'un retard pubertaire par insuffisance de la sécrétion des gonadotrophines. Des épreuves dynamiques peuvent alors déterminer le niveau hypothalamique ou hypophysaire du dysfonctionnement, qu'il faut alors explorer radiologiquement, à la recherche d'un craniopharyngiome ou d'un adénome hypophysaire.
Lorsque les épreuves dynamiques normales prouvent que l'axe hypothalamogonadique est fonctionnel mais au repos, il s'agit d'un retard pubertaire vrai idiopathique. On peut trouver dans les antécédents familiaux de tels retards pubertaires, ou dans les antécédents personnels un épisode méningé. Dans les deux cas il est utile de vérifier que la fonction gonadotrope est seule touchée, par le contrôle dynamique des sécrétions de TSH, de STH et d'ACTH.
Un test au LHRH négatif malgré l'utilisation de doses élevées signe l'hypogonadisme hypogonadotrope, rare mais aux implications précises; l'association d'une anosmie réalise le syndrome de De MorsierKallmann.
Le taux de FSH et LH est élevé. On est en présence d'une anomalie gonadique, l'absence de réponse endocrine ovarienne à la stimulation hypophysaire entraîne une hypersécrétion de gonadotrophines. Il s'agit le plus souvent d'une dysgénésie gonadique, souvent soulignée par des anomalies somatiques classiques mais plus ou moins nombreuses; les plus fréquentes sont la petite taille le cou court avec implantation basse des cheveux, le thorax en bouclier, la voûte palatine ogivale, les nœvi pigmentaires et les anomalies osseuses (4e métacarpien, plateau tibial). La triade de Turner associe à l'infantilisme génital la petite taille (qui peut être inférieure à 1,40 m) et le rarissime cou palmé. Parfois des anomalies rénales ou cardiovasculaires dominent le pronostic vital.
La gonade, congénitalement malformée (dysgénésie gonadique), est caractérisée par l'absence de follicules primordiaux et n'est représentée que par un stroma particulier. Les ovaires sont pratiquement invisibles à l'échographie. Du fait de la stérilité définitive qu'il suppose, le diagnostic doit être prouvé dès qu'il est soupçonné. Il est nécessaire de pratiquer:
Un caryotype pour caractériser l'anomalie gonadique: le plus souvent, un chromosome X manque (sujet 45, XO) ou fait défaut seulement à une population cellulaire (mosaïques diverses);
Éventuellement, une endoscopie qui découvre, à la place des ovaires, de simples bandelettes tissulaires aplaties étirées entre l'utérus et le pavillon tubaire. La biopsie de ces formations montre qu'elles sont uniquement constituées de stroma ovarien sans follicules primordiaux. On peut discuter l'ablation de ces gonades rudimentaires, des tumeurs malignes ayant pu se développer secondairement à leurs dépens.
2. Il y a un développement plus ou moins poussé des caractères sexuels secondaires.
Il s'agit alors d'une aménorrhée primaire sans retard pubertaire. L'axe hypothalamoovarien est fonctionnel et les règles s'installent tôt ou tard, sauf en cas d'anomalies rarissimes:
Un obstacle congénital sur les voies génitales basses (cloison vaginale, imperforation de l'hymen): il s'agit d'une cryptoménorrhée, le flux menstruel ne pouvant s'extérioriser. L'accumulation du sang et des produits de desquamation en amont de l'obstacle crée des crises douloureuses abdominales de distension à chaque " menstruation ". L'existence de ces douleurs cycliques fait facilement découvrir l'obstacle qui est bombé bleuté à l'examen et dont la simple excision entraîne la guérison définitive. Diagnostic et traitement doivent être rapides pour éviter la création d'une endométriose pelvienne.
Un testicule féminisant (syndrome de Morris). L'absence congénitale du récepteur cytosolique à la dihydrotestostérone chez le fœtus masculin entraîne l'insensibilité de ses tissus à l'action de la testostérone. Il se développe donc dans le sens féminin, est reconnu à la naissance puis élevé en fille. A la puberté, la testostérone testiculaire reste inactive mais les tissus répondent aux estrogènes testiculaires physiologiques, d'où un développement mammaire satisfaisant, mais pas de menstruations. Le diagnostic est déjà cliniquement probable; on note en effet:
· L'absence complète de pilosité, la testostérone étant inactive sur ses récepteurs;
· Le vagin qui se termine en culdesac à une profondeur de 2 à 3 cm ;
· Parfois une hernie inguinale unie ou bilatérale, qui correspond en fait aux testicules cryptorchides.
Il est dès lors facile de prouver le diagnostic par:
Le caryotype de type masculin (46, XY).
L'échographie et l'endoscopie qui montrent l'absence d'utérus et d'annexes, et qui découvrent deux testicules plus ou moins proches du canal inguinal. Il faut noter qu'un ou les deux testicules ont pu être enlevés " par inadvertance " dans l'enfance au cours de la cure d'une " hernie inguinale ". Il est inutile de souligner que ces sujets doivent continuer à être élevés en fille et que la seule révélation doit être celle de la stérilité définitive. Mieux vaut également procéder à l'ablation des testicules abdominaux dans la crainte de les voir dégénérer ultérieurement
Une absence congénitale d'utérus et d'annexes, devant laquelle il faut systématiquement rechercher des anomalies de l'appareil urinaire.
Le plus souvent, en fait, le retard à l'installation des règles reste idiopathique, et il est fréquent de retrouver la notion d'antécédents familiaux de ce type.
C'est dans ces cas qu'un test au LHRH paraît utile (voir p. 171): le profil de la réponse FSH permet de distinguer la pubérisation en voie de réalisation, des états quiescents. Le test au LHRH dépiste aussi les rares cas d'ovaires sclérokystiques dysfonctionnels de l'adolescence.
La thérapeutique de ces aménorrhées primaires, avec ou sans retard pubertaire, est toujours celle de son étiologie lorsqu'elle est possible, l'aménorrhée primaire n'étant qu'un symptôme. Il est tout particulièrement exclu de créer des cycles artificiels sans une enquête étiologique de base, dont nous rappelons les éléments: Enquête et examen clinique. Radiographie de la main et du poignet.
Radiographie de la selle turcique.
Dosage de FSH, LH et prolactine.
Échographie pelvienne appréciant les dimensions de l'utérus et des ovaires.
Dans les cas les plus nombreux où les examens sont normaux, il s'agit d'une aménorrhée primaire ou d'un retard pubertaire idiopathique, et on peut être assuré qu'il n'existe pas d'anomalies ou de lésions nécessitant un diagnostic et une thérapeutique précise et rapide. Mais, dès lors, quelle attitude adopter ?
L'attitude la plus sage est l'abstention thérapeutique, dans la mesure où l'adolescente et surtout sa famille sont décidées à l'accepter, compte tenu des investigations rassurantes. Dans la plupart des cas, en effet, les menstruations finissent par apparaître spontanément à un âge plus ou moins avancé. Dans le cas contraire, il est utile de pratiquer au cours des années suivantes une endoscopie pour rassurer définitivement sur la fertilité, dans la mesure où, lorsque le cas se posera, les stimulateurs de l'ovulation actuellement à notre disposition assureront de bonnes chances de maternité. Entretemps, il n'est pas superflu d'affirmer encore et toujours que cette aménorrhée ne peut avoir aucune conséquence médicale fâcheuse, tout particulièrement sur la courbe pondérale, en face de patientes ou de familles qui tendent à y trouver la cause de tous les événements intercurrents.
Cette attitude abstentionniste doit cependant être pondérée selon les résultats d'un test aux progestatifs, qu'il est toujours utile de pratiquer en cas d'aménorrhée:
Lorsque l'administration pendant10 jours d'un progestatif de synthèse est suivi d'un saignement génital, le test est positif et signe une imprégnation estrogénique faible, mais permanente. Il est alors utile de prescrire un traitement cyclique de 10 à 12 jours par mois d'un progestatif sans effet métabolique, pour éviter que l'appareil gynécomammaire ne reste pendant des périodes très prolongées sous influence estrogénique isolée;
Un test négatif signe l'absence d'imprégnation estrogénique endogène. L'installation de cycles artificiels d'estroprogestatifs doit être envisagé pour quatre raisons principales:
· Des problèmes psychologiques, essentiellement tenant à l'absence de menstruations, à une féminisation corporelle imparfaite ou à la crainte de stérilité ultérieure.
· Chez les jeunes filles dont la taille s'allonge anormalement essentiellement au niveau des os longs (macroskélie): l'absence d'estrogènes endogènes ne réalise pas la soudure des cartilages de conjugaison dont la croissance peut se poursuivre trop longtemps.
· Chez les jeunes filles plus âgées qui ont une vie sexuelle, l'absence ou l'insuffisance de sécrétion estrogénique dont dépend la trophicité du tractus génital peut gêner les rapports sexuels.
· L'absence de sécrétions estrogéniques à une période de la vie où le système osseux se construit, en particulier grâce aux effets favorables de l'estradiol, est susceptible d'avoir des répercussions sur la masse osseuse définitive;
Trois remarques s'imposent lorsqu'on envisage de créer des cycles artificiels:
Mieux vaut éviter l'ÉTHINYL ESTRADIOL et s'adresser aux traitements estroprogestatifs habituellement utilisés dans le traitement substitutif de la ménopause;
L'administration d'estroprogestatifs n'entraine que de " fausses règles " par action endométriale directe, et risque d'inhiber (feedback négatif) une éventuelle mise en route spontanée de la sécrétion la normale des gonadostimulines;
Les oestrogènes nécessaires à la création de cycles artificiels ont leur habituelle action sur les cartilages de conjugaison, et il est prudent de surveiller la maturation osseuse: c'est pourquoi il convient de ne pas les administrer trop tôt.
L'utilisation des stimulateurs de l'ovulation " physiologiques " à effet central (tamoxifène, clomifène), sous surveillance de la courbe thermique dans l'espoir de relancer la mécanique ovulatoire a pu être proposée dans cette indication. Les résultats en sont généralement modestes, et en règle l'emploi des inducteurs ovulatoires doit être réservé aux situations où l'ovulation est indispensable, c'estàdire en cas d'infertilité.
En résumé, face aux anomalies chronologiques d'installation de
la puberté, l'attitude du praticien doit toujours être circonspecte et prudente; il ne
doit pas céder à l'impatience de l'entourage en prescrivant d'emblée une thérapeutique
qui aura un effet spectaculaire mais qui ne fera que repousser le problème. C'est en
effet tout l'avenir génital qui est en jeu, et mieux vaut dès le début savoir quelle
est l'anomalie sousjacente. Un bilan étiologique simple dépiste toujours les rares
causes qui exigent un diagnostic plus précis et un traitement spécifique. Dans les
autres cas, de loin les plus nombreux, mieux vaut se cantonner, le plus longtemps
possible, dans une abstention thérapeutique nuancée, à la condition que la constitution
de la masse osseuse ne soit pas perturbée.