L'hirsutisme
L'hirsutisme |
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car les taux plasmatiques des différents androgènes sont dans les limites de la normale. Dans ces cas, un bilan complémentaire est nécessaire, car une pilosité anormale peut être créée par d'autres perturbations. Ce bilan doit comprendre le dosage de la protéine porteuse, d'une part (TEBG), et des métabolites de la testostérone, témoin de sa consommation tissulaire d'autre part (DHT et androstanediol plasmatiques).
une diminution du taux de la TEBG peut créer une hyperandrogénie réclle par augmentation relative de la testostérone plasmatique libre (seule fraction biologiquement active) par rapport à la fraction liée à la SBG. On a donc tenté de réduire cette fraction libre de la testostérone plasmatique en augmentant l'affinité de la SBG pour cette hormone. Deux substances ont été reconnues capables d'augmenter la fixation de la testostérone sur cette globuline:
Les estrogènes: pour ne pas déclencher de métrorragies, I'administration d'estrogènes doit se faire sous forme d'estroprogestatifs séquentiels de préférence, comme vu précédemment. Ce traitement de l'hirsutisme a donc comme corollaire le blocage de l'axe hypothalamogonadique avec mise au repos de l'ovaire et anovulation, effet secondaire à ne pas négliger. Le composé doit contenir 50 mcg d'EE, et ne pas comporter de progestatif dérivé de la nortestostérone. L'effet stimulateur de l'EE sur la synthèse hépatique de SBG semble potentialité par l'acétate de cyprotérone;
La dextrothyroxine: la forme dextrogyre synthétique de la thyroxine n'a aucun effet hormonal thyroïdien (la thyroxine naturelle active est lévogyre), elle a, par contre, le pouvoir d'augmenter l'affinité de la SBG pour la testostérone. Comme elle est par ailleurs dépourvue de tout effet secondaire, on pensait avoir trouvé une bonne réponse au problème de l'hirsutisme idiopathique. Malheureusement, les résultats sont décevants, car la dextrothyroxine augmente en même temps l'activité de la 5alpharéductase, enzyme transformant au niveau tissulaire la testostérone en son métabolite actif, la DHT.
dans ces cas, la synthèse de la testostérone active au niveau du tissu luimême serait accrue, une augmentation de la consommation des androgènes ou de leurs précurseurs a pu en effet être mise en évidence in vitro au niveau de la peau dans certains cas d'hirsutisme " idiopathique ". Une telle situation s'accompagne d'une augmentation du taux de la DHT plasmatique ainsi que de l'excrétion urinaire du 5ocandrostanediol métabolite de la DHT.
C'est précisément à ce niveau qu'agissent les antiandrogènes, précédemment étudiés: spironolactone, acétate de cyprotérone essentiellement.
Il arrive toutefois que toutes les explorations plasmatiques soient normales. On est alors en présence d'un hirsutisme idiopathique. Il est toutefois prudent de suivre la patiente à intervalles réguliers, tant cliniquement que biologiquement: I'hyperpilosité doit être modérée, non évolutive, et ne pas s'accompagner de stigmates de virilisation. Suivre cette malade est d'autant plus facile qu'elle n'est pas toujours convaincue par des propos rassurants; il faut lui donner une alternative à des épilations frustrantes et plus ou moins fréquentes: il s'agit également d'une indication des thérapeutiques antiandrogènesQue penser des soins locaux ? L'hypertrichose et a fortiori l'hirsutisme ont tendance à persister malgré la réduction médicale de l'hyperandrogénie et ce d'autant plus qu'elle est installée depuis plus longtemps. Alors que l'acné et la séborrhée répondent plus facilement à la normalisation biologique du profil androgénique, il est décevant de voir persister un hirsutisme ancien surtout s'il est constitué de poils épais à distribution masculine. Force est dans ces cas de recourir à des mesures esthétiques. Les crèmes dépilatoires ne sont qu'un élément adjuvant en cours de traitement médical, d'autant qu'elles créent parfois des phénomènes d'intolérance sur le plan local. Seule l'épilation électrique, qui détruit le bulbe pileux, est définitivement efficace, mais au prix parfois de cicatrices plus ou moins visibles suivant la qualité de la peau. L'appréciation clinique de la réduction de la pousse pileuse pouvant prendre de 4 à 6 mois, il n'est pas indiqué d'avoir recours à l'épilation électrique moins de 6 mois après que la réduction de l'hyperandrogénie biologique eut été obtenue, surtout si l'hirsutisme est d'installation récente.
En conclusion, lorsqu'on envisage les très nombreux facteurs impliqués dans la genèse du poil, une exploration plasmatique complète reste nécessaire. En dehors des cas où il faut supprimer rapidement une source aberrante d'androgènes, et qui sont les plus rares, l'attitude du praticien doit être très prudente et mesurée: I'exérèse d'une glande est définitive, un freinage au long cours comporte des inconvénients. Le rôle du praticien est surtout important en face des fréquents hirsutismes idiopathiques: tout en la surveillant, il lui faut rassurer et soutenir psychologiquement cette patiente qui ressent son préjudice esthétique souvent beaucoup plus vivement que d'autres conditions plus graves, il peut enfin tenter de l'aider par la mise en œuvre de thérapeutiques anti-androgènes à la fois maniables et efficaces.