L'hirsutisme

LES FACTEURS DE LA PILOSITÉ

Le corps humain est porteur, sur toute sa surface, de follicules pileux, qui sont des annexes épidermiques et dont la densité varie selon les régions. Mais, dans les deux sexes, la croissance d'un poil est la résultante de deux éléments: les facteurs stimulateurs et inhibiteurs d'une part, la sensibilité du follicule pileux à ces facteurs d'autre part.

1. La sensibilité tissulaire

Elle est elle­même fonction d'un certain nombre d'éléments:

1° Potentiel et prédispositions génétiques: 

il existe indiscutablement un facteur ethnique dans la pousse pileuse: elle est plus discrète chez les races rouge et jaune que chez les autres; il est bien connu, d'autre part, que les femmes brunes de type méditerranéen ont une tendance plus marquée à une pilosité exubérante; de même, à l'intérieur d'un même groupe ethnique, il existe entre les hommes adultes de grandes différences dans la pousse pileuse: même lorsque la pousse potentielle de la barbe, par exemple, est maximum, la surface de la zone de pousse ainsi que le diamètre et la densité des poils sont étroitement fonction de prédispositions génétiques. L'insensibilité tissulaire aux androgènes des sujets présentant un testicule féminisant (syndrome de Morris) est également d'origine génétique.

2° Différences régionales dans le degré et la nature de la réponse tissulaire: 

il existe des seuils de sensibilité différents aux androgènes, parmi les diverses zones appelées à se développer. C'est ainsi que, chez l'homme, la pilosité testoïde apparaît plus tôt au niveau des aisselles et du pubis qu'au niveau de la face. De même, il existe des différences de sensibilité au sein d'une même zone pileuse: au niveau de l'aisselle, les poils testoïdes font d'abord leur apparition au centre de la future masse pileuse; au niveau de la face, les poils apparaissent en premier au coin des lèvres, sur le menton et sur les joues, près des oreilles; on observe d'ailleurs cette même séquence dans le développement d'un hirsutisme féminin. Au contraire, certains poils dits constitutionnels sont très peu sensibles aux androgènes: sourcils, cils, poils des avant-bras et des jambes; les cheveux représentent un cas particulier sur lequel nous reviendrons.

3° L'âge:

il est prouvé que la sensibilité du follicule pileux varie avec l'âge, même si l'on tient compte des variations du milieu ambiant au cours du vieillissement de l'organisme: chez l'homme, la pilosité pubienne se raréfie beaucoup plus précocement que la barbe. Par ailleurs, des poils testoïdes apparaissent avec l'âge dans des régions qui en étaient auparavant dépourvues, comme dans le pavillon de l'oreille. Chez la femme enfin, il existe un épaississement progressif de certains poils, d'où l'apparition sur la face de poils véritablement testoïdes à un certain âge; en fait, une très grosse proportion de femmes ménopausées présentent de telles manifestations sans qu'on puisse invoquer un désordre endocrinien associé.

C'est sur cette réceptivité du follicule pileux, avec ses variations selon les individus, et chez la même personne selon les régions et l'âge, que vont s'exercer les différents facteurs stimulants et inhibiteurs; aussi, chaque facteur considéré aura­t­il des effets d'une intensité très variable suivant les sujets.

2. Les facteurs déterminants

On peut les classer en deux groupes, d'effets contraires:

1° Les facteurs inhibiteurs 

perturbent, freinent ou abolissent la pousse pileuse; ils sont de diverses natures:

­ non hormonaux: 

certains toxiques (chimiothérapies), certaines affections (typhoïde), peuvent entraîner une dépilation plus ou moins complète;

­ hormonaux: 

I'hypothyroïdie s'accompagne d'anomalies des poils, ainsi que des autres phanères; par contre, la dépilation qui accompagne l'hypocorticisme ou le panhypopituitarisme est, en fait, plutôt secondaire à la baisse concomitante de la fonction androgénique.

2° Les facteurs stimulants 

se réduisent pratiquement à la fonction androgénique, qui tient sous son contrôle l'importance de la pilosité dans les limites fixées par la sensibilité tissulaire; cette stimulation s'exerce par l'intermédiaire de la testostérone (T), androgène sécrété, biologiquement le plus puissant. 

95 % de la testostérone parvenant au niveau tissulaire sont liés à une bêtaglobuline plasmatique, la TEBG (Testostérone­Estrogen Binding Globulin) ou SBG (Sex­Binding Globulin) et de façon plus labile aux pré­albumines, c'est la testostérone plasmatique libre, soit les 5 % restants, qui représente la fraction biologiquement active, la testostérone liée se libérant de sa protéine porteuse au fur et à mesure que la fraction libre est consommée, selon les lois d'équilibre.

La TEBG est dotée d'une spécificité étroite et possède une grande affinité pour les 17­B­hydroxystéroïdes qu'elle lie fortement. L'affinité, chiffrée arbitrairement I pour l'estradiol, est alors de 2 pour T et 6 pour DHT, ces trois stéroïdes se fixant sur les mêmes sites de liaison. Chez la femme, la capacité de liaison de SBG pour T étant de 14 ng/ml de plasma et la testostéronémie moyenne seulement de 0,4 ng/ml, la protéine est donc loin d'être saturée et pourra moduler pour son propre compte la fraction libre donc biologiquement active. Il faut souligner à ce sujet que le taux de SBG et sa capacité de liaison sont hormonodépendants: augmentés par les estrogènes et les hormones thyroïdiennes, ils sont diminués par les androgènes et les corticoïdes. Notons enfin que l'évaluation du taux plasmatique de testostérone rend compte de la somme de la fraction libre et de la fraction liée à SBG, et ne sera donc pas modifiée par leurs variations relatives.
Au niveau de certains tissus­cible (larynx, rein, muscle), la testostérone agit directement en tant que telle.
Au niveau des autres tissus­cible (peau notamment), la testostérone doit d'abord être transformée en 5­dihydro­testostérone (DHT) par une 5­alpha­réductase; la DHT représente l'intermédiaire hormonal réellement actif au niveau tissulaire. On pense généralement que l'absence congénitale de cet enzyme est responsable du syndrome de Morris.

On a pu ainsi déterminer que chez la femme adulte :

1. La sécrétion androgénique d'origine corticosurrénalienne est la suivante:

­ Delta­4­Androstènedione (A­4­A): 2 mg/24 heures.
­ Déhydroépiandrostérone (DHA): 5 à 10 mg/24 heures.
­ Sulfate de DHA (SDHA): 10 à 15 mg/24 heures.
Les données concernant la sécrétion de testostérone sont contradictoires .

2. La sécrétion physiologique d'androgénes par le stroma ovarien, est représentée par:
­ Principalement, le A­4­A: 1 mg/24h.
­ Des traces de testostérone: 0,1 à 0,5 mg/24 h (sécrétion maximale au moment du pic de LH).
­ De la DHA enfin, en quantités infimes.

La sécrétion endocrinienne, cependant, n'est pas la seule source d'androgénes plasmatiques. 

En effet, un certain nombre de tissus périphériques (plasma, peau, reins, foie) possèdent des systèmes enzymatiques capables de métaboliser les stéroïdes à 19 carbones. La peau, par exemple, contient une 3­beta­hydroxystéroide oxydo­réductase et une isomérase permettant la transformation DHA ~ T, ainsi qu'une 5­alpharéductase entraînant la formation de dihydrotestostérone (DHT) à partir de T, le récepteur pilo­sébacé, pour sa part, permet la conversion réversible A­4­A< ­ T. Le stéroïde formé par conversion périphérique peut, soit être utilisé sur place, soit repasser dans le pool plasmatique.

Par conséquent:
1. Le fait de trouver une hormone dans le sang ne signifie nullement qu'elle a été sécrétée comme telle: elle peut avoir été à peu près totalement sécrétée, ou dériver pour une grande partie d'une conversion périphérique d'une autre hormone (dont l'activité biologique peut être différente) ou encore, plus rarement, n'avoir été formée que par conversion périphérique.
2. De même, non seulement un androgène peut provenir de plusieurs tissus sécréteurs, mais il peut également commencer sa biogenèse dans un premier tissu et aller la terminer dans un autre.

Chez la femme, le principal androgène plasmatique est la delta­4­A; la testostérone circulante en provient pour 70 % et la DHT pour 80 %.

Il semble que l'ovaire et la surrénale contribuent de la même façon à la concentration sanguine de A­4­A, T, DHT et DHA, alors que SDHA est à 80 % d'origine surrénalienne.

L'origine de la testostérone est extrêmement complexe:

­ Elle est surtout sécrétée par la gonade (stroma et cellules du hile ovarien), et probablement en quantité minime par la surrénale;
­ Elle provient également de la transformation en testostérone d'androgynes faibles, véritables précurseurs testostéroniques, également sécrétés par les gonades (delta­4­androstènedione ou déhydro­épi­androstérone); cette transformation s'effectue au niveau de certains tissus, mais essentiellement au niveau du foie;
­ Enfin, les récepteurs tissulaires aux androgènes peuvent transformer eux­mêmes en testostérone des androgènes faibles.
Les androgènes peuvent, dans une certaine mesure, contrôler leur propre utilisation; en effet:
­ D'une part, une augmentation de leur concentration plasmatique entraîne une diminution de la synthèse et de la capacité de liaison de SBG et, par conséquent, une augmentation de la fraction hormonale libre active.
­ D'autre part, la testostérone est capable d'induire un système enzymatique qui augmente son propre métabolisme (5 alpha réductase en particulier). Il faut noter que cette activité enzymatique, si elle est induite par la testostérone, n'en est pas directement dépendante et peut persister lorsque les taux d'hormone libre diminuent.
Du fait de ces origines et interactions très complexes, on conçoit aisément que les dosages hormonaux les plus précis ne puissent jamais donner un reflet exact de l'influence hormonale réelle au niveau du récepteur (et du follicule pileux en particulier), qui pourtant importe seule:
­ Le dosage des 17­cétostéroïdes urinaires englobait la majeure partie des métabolites communs à tous les androgènes quel qu'ait pu être leur pouvoir biologique réel dans l'organisme; il était impossible de déterminer le pourcentage issu du seul androgène très actif, la testostérone, même en s'aidant de la chromatographie. Ce dosage est actuellement abandonné en pratique.

­ Le dosage de la testostérone plasmatique approche de beaucoup plus près les taux de testostérone existant dans l'organisme; mais il ne préjuge ni de l'origine, ni de la destinée de la testostérone ainsi dosée de fait, une partie de la testostérone sécrétée est elle­même métabolisée au niveau du foie en androgènes faibles ou autres stéroïdes, avant d'avoir pu exercer la moindre action biologique Même ce dosage très précis ne permet pas de juger de l'action androgénique tissulaire réelle, d'où l'intérêt du dosage d'autres paramètres comme la A­4­A, la TEBG, et les catabolites de la DHT (androstanediols plasmatiques).

Un cas particulier: le cheveu

Le cheveu est un poil particulier qui, s'il ne peut être considéré comme sexuel, ne dépend toutefois pas entièrement de facteurs génétiques; par ailleurs, contrairement à ce qui se passe pour les autres poils, les troubles de la pousse du cheveu se manifestent par sa chute (alopécie) et non par sa pousse exagérée;
­ Les facteurs génétiques sont capitaux: le cheveu existe à la naissance et peut se développer en dehors d'un environnement androgénique physiologique, par exemple chez l'individu castré. De même, I'alopécie habituelle est un trait génétique et familial chez l'homme dont la fonction androgénique est normale par ailleurs, elle frappe électivement certaines régions du cuir chevelu (frontale ou occipitale) et n'existe pas chez la femme, si l'on exclut les problèmes très particuliers posés chez elle par l'alopécie en aires.
­ L'environnement androgénique joue toutefois un rôle certain dans la pousse du cheveu, mais qui reste discret à l'état physiologique; des hommes castrés dans l'enfance peuvent échapper à l'alopécie dont leurs antécédents familiaux les menaçaient, et l'alopécie masculine habituelle est, en fait, considérée comme le résultat de l'action d'androgynes à un taux normal, sur un terrain génétique prédisposé. Ce rôle de la testostérone s'affirme en pathologie chez la femme, qui ne possède pas de tendance génétique à l'alopécie; des taux anormalement élevés d'androgynes peuvent provoquer chez elle le développement d'une alopécie de caractères et de localisation typiquement masculins.

Conclusion:

Quel que soit le sexe, la pilosité d'une région du corps est le résultat de l'action de l'environnement hormonal (essentiellement androgénique) sur des facteurs génétiques de base; selon l'importance respective de ces différents éléments, on distingue:
­ Les poils constitutionnels: cils, sourcils, jambes et avant-bras; ils sont pratiquement hormono­indépendants, en ce sens qu'ils ne peuvent être influencés que par des anomalies androgéniques relativement très importantes; c'est aussi dans cette catégorie qu'il faut classer le cheveu;
­ Les poils ambo­sexuels: ils sont au contraire extrêmement sensibles aux androgènes et sont sollicités par des taux hormonaux très bas: c'est pourquoi ils apparaissent dans les deux sexes à la puberté: aisselles et triangle pubien inférieur à base supérieure horizontale;
­ Les poils sexuels dits masculins, testoïdes: poils durs, drus, fermes, épais, ne se développant que sous des sollicitations androgéniques plus puissantes. abdomen (triangle ombilicopubien), région périanale et sillon interfessier, face interne des cuisses et face supérieure des extrémités.

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