L'hirsutisme

CONDUITES DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Nous n'envisagerons ici que le cas le plus fréquent, I'apparition récente d'une hyperpilosité chez une femme en période d'activité génitale, les problèmes concernant le plus jeune âge étant abordés par ailleurs. En pratique il convient de rechercher chez cette femme inquiète, un désordre de sa fonction androgénique.

A. L'étape clinique

Elle est capitale, car elle permet de recueillir un certain nombre d'éléments essentiels pour le bilan.
1° L'interrogatoire doit notamment faire préciser:
­ L'apparition de l'hyperpilosité, son évolution, son importance qui ne peut être évaluée à peu près objectivement que par le rythme des épilations;
­ L'existence d'autres anomalies, notamment de troubles du cycle, ou du comportement psychosexuel;
­ L'état de la pilosité chez les femmes de la famille;
­ Les antécédents personnels et le type de thérapeutique qu'ils ont nécessité.
2° L'examen clinique est complet, mais il apprécie tout particulièrement:
­ L'importance de la pilosité, son siège exact, la nature des poils;
­ L'association éventuelle de séborrhée, d'acné, d'une alopécie;
­ La répartition des masses musculaires et adipeuses, à la recherche d'une déféminisation de la silhouette
­ Les organes génitaux externes (clitoris surtout) et les seins;
­ L'état du larynx est apprécié dès l'interrogatoire par le timbre de la voix.

Cette étape clinique est d'une très grande importance, car elle permet de caractériser d'emblée certaines anomalies; à son terme, trois éventualités peuvent se produire:

a) La nature de l'hyperpilosité est évidente 

à tel point qu'il n'est pas nécessaire de poursuivre l'enquête:

· par son caractère bénin: 

l'hypertrichose simple constitutionnelle, d'observation courante chez les femmes méditerranéennes, est facilement reconnue sur son aspect, sa non­évolutivité et son caractère familial;

· par sa nature: 

le virilisme thérapeutique doit être mis en évidence par un interrogatoire patient. Il est, le plus souvent, secondaire à l'administration d'androgynes et essentiellement de testostérone sous toutes ses formes; il faut souligner que les androgènes n'ont à l'heure actuelle plus aucune indication chez la femme. Les progestatifs de synthèse dérivés de la 19­nortestostérone, seuls ou sous forme d'estroprogestatifs, sont plus rarement en cause, mais peuvent provoquer le développement de ces anomalies s'ils sont administrés pendant de longues périodes chez des femmes particulièrement sensibles. 
Un danger toujours réel est par contre représenté par les anabolisants stéroïdiens à formule proche de celle de la testostérone, dont l'effet anabolisant est bien connu (" anabolisants hormonaux "). Quelle que soit son origine, le virilisme thérapeutique peut atteindre tous les degrés, selon le composé utilisé, la posologie et la durée de son administration, et également la sensibilité personnelle du sujet. 

C'est ainsi que:

­ La jeune fille est le plus souvent touchée par des préparations anabolisantes, qui peuvent d'ailleurs déterminer des modifications définitives de la voix avant même que l'attention ne soit attirée par une pousse pileuse;
­ La femme en période de reproduction est plus volontiers victime des norstéroïdes;

Ces thérapeutiques doivent, par conséquent, être toujours évitées chez la femme, d'autant que, malgré l'arrêt du traitement incriminé, la régression des anomalies constituées est souvent problématique.

b) La nature de l'hyperpilosité est évidente, mais, au contraire, sa gravité nécessite une démarche précise.

Un virilisme complet rapidement constitué signe une source importante d'androgynes; le seul problème est, dès lors, de la confirmer, la découvrir et la supprimer le plus tôt possible. Nous allons y revenir.

c) La nature de l'hyperpilosité n'est pas évidente,

  et il peut aussi bien s'agir d'une anomalie grave à son début que de phénomènes beaucoup plus courants: il faut poursuivre la démarche diagnostique de façon à lever cette incertitude.

B. L'étape paraclinique

En face d'une hyperpilosité, il convient d'apprécier les taux plasmatiques des quatre androgènes majeurs sécrétés chez la femme: la testostérone, et les androgènes dits faibles (Delta 4 A, DHA et SDHA). Deux situations peuvent se présenter selon que ces taux sont élevés ou non:

A) IL EXISTE UNE HYPERANDROGÉNIE BIOLOGIQUE

  lorsque le taux de l'une ou de plusieurs hormones androgènes est supérieur à la normale. La nature de l'androgyne en excès oriente vers l'une des glandes stéroido sécrétante:

a) L'origine des androgènes en excès est surrénalienne 

parce que le taux de SDHA est supérieur au 3600 ng/ml. On peut être en présence de deux situations différentes:

1. Une tumeur surrénalienne virilisante: 

c'est à cette éventualité que l'on doit penser d'abord pour l'éliminer en premier. Cliniquement, tous les degrés peuvent être atteints, depuis le simple hirsutisme jusqu'à la virilisation la plus poussée. De même biologiquement, les taux de SDHA sont très variables, depuis une augmentation modérée jusqu'à des valeurs dépassant 10 000 ng/ml; la sécrétion tumorale est aussi caractérisée par un panachage important avec sécrétion en quantité anormale d'autres stéroïdes (estrogènes). Il est nécessaire de localiser la tumeur par la radiologie: scintigraphie surrénalienne, tomodensitrométrie. Il est parfois difficile de distinguer formellement les tumeurs bénignes (adénomes) des malignes (redoutables carcinomes), même histologiquement, et le pronostic peut ainsi être difficile à porter. Le traitement est évidemment chirurgical.

2. Anomalies enzymatiques de la surrénale:

  il ne s'agit pas de l'hyperplasie surrénale congénitale par bloc enzymatique absolu ou important; elle se manifeste dès la naissance ou l'enfance par une hyperandrogénie et surtout d'autres anomalies immédiatement beaucoup plus graves (syndrome de perte de sel, par exemple).
Chez l'adulte, on a plutôt affaire à des anomalies enzymatiques beaucoup plus discrètes mais n'entravant pas de façon caractérisée la synthèse des autres stéroïdes surrénaliens. Les taux de SDHA sont modérément augmentés et surtout s'accompagnent de taux élevés de 17 hydroxy­progestérone (17 OHP). Les deux hormones s'élèvent sous ACTH et s'effondrent sous dexaméthasone. 

On peut distinguer deux anomalies voisines:
­ Hyperplasie surrénalienne congénitale vraie, mais discrète et à révélation tardive, signée par une augmentation de la 17­OHprogestérone plasmatique (au moins égale à 10 ng/ml): il s'agirait alors de formes frustes, d'apparition pré­ ou péri­pubertaire. Dans le doute (entre 4 et 9 ng/ml) c'est l'indication d'un test dynamique au Synacthène immédiat: l'injection d'une ampoule à 0,25 mg entraîne une hyper­réponse sur la 17 Hydroxy­progestérone.
­ Hyperandrogénie surrénalienne bénigne, sans élévation de la 17 OHP, et où le déficit enzymatique reste très hypothétique.
Le point commun intéressant est d'ordre thérapeutique: 3DAA et 17 OHP s'effondrent sous dexaméthasone prescrite à raison de 1 à 2 mg par jour; il est nécessaire de trouver la dose .minima qui maintiendra au long cours la fonction androgénique ,surrénalienne dans les limites de la normale.

3. Il existe quelques cas particuliers:

­ L'hirsutisme du syndrome de Cushing n'est qu'un signe d'accompagnement accessoire si l'hypercortisolisme est pur; il ne témoigne que de l'hypersécrétion parallèle des androgènes sous l'influence de l'ACTH (en cas de maladie de Cushing d'origine diencéphalo­hypophysaire) ou par la tumeur surrénalienne en cause. Son traitement est celui du syndrome de Cushing.
­ L'hypercorticisme d'entraînement de l'obésité: il est fréquent de constater un certain degré d'hirsutisme avec élévation modérée de la SDHA au cours d'obésités par ailleurs banales mais pouvant ainsi poser un problème de diagnostic différentiel avec un syndrome de Cushing fruste. Le cortisol lui­même est normal mais on peut constater une rupture de son cycle circadien. En fait, les taux de SDHA s'effondrent sous freination par des doses minimes de dexaméthasone (" freinage minute ") et reviennent spontanément à la normale avec la courbe pondérale. L'interprétation physiopathologique de cet hypercorticisme d'" entraînement " reste incertaine.
­ Le syndrome paranéoplasique surrénalien virilisant est très exceptionnel, par sécrétion de substance ACTH­like.

b) L'origine des androgènes en excès est ovarienne, 

parce qu'il existe une élévation de la T, de la A­4­A, de la DHA libre ou des trois. On peut se trouver également en face de deux éventualités, en sachant qu'ici aussi les tumeurs sont les plus rares:

1. Tumeurs ovariennes virilisantes: 

il s'agit surtout d'arrhénoblastomes ou de tumeurs dérivées des cellules du hile ovarien (cellules de Berger). Ces tumeurs qui sécrètent surtout de la testostérone, sont d'un volume très variable: parfois perceptibles par les touchers pelviens, parfois dépistées par l'échographie, il est plus fréquent que l'endoscopie, voire l'ovariotomie, soient nécessaires à leur visualisation. Ces tumeurs sont malignes une fois sur cinq environ et leur seul traitement est l'ovariectomie, unilatérale chaque fois que c'est possible.

2. Les ovaires dysfonctionnels:

  ils constituent la grande majorité des cas, face à la rareté des tumeurs. Ce sont des ovaires plus ou moins volumineux, à coque plus ou moins épaisse et scléreuse, porteurs de formations microkystiques plus ou moins nombreuses; ces ovaires réalisent de la sorte tous les aspects intermédiaires possibles entre les deux entités mieux définies du syndrome des ovaires polykystiques I et II. Leur point commun est leur état dysfonctionnel, tant sur le plan exocrine (anovulation ou spaniovulation) qu'endocrine (synthèse parfois exagérée d'androgènes par rapport aux estrogènes). Cliniquement, I'hyperpilosité est fréquemment associée à des troubles des règles, à type de spanioménorrhée ou d'aménorrhée secondaire. Biologiquement, I'origine de ces syndromes est encore très débattue: anomalie de la commande hypothalamo­hypophysaire avec troubles de la sécrétion des gonadotrophines, aboutissant à l'anovulation et à l'augmentation de la synthèse des androgènes par le stroma ovarien ? Ou anomalies enzymatiques de l'ovaire évoquant celles que l'on connaît au niveau de la surrénale ? Quoi qu'il en soit, lorsque le problème posé est simplement celui de l'hirsutisme (et non la stérilité par anovulation fréquemment associée), le traitement vise à mettre ces ovaires au repos afin de tarir de la sorte leur sécrétion androgénique.

c) L'origine des androgènes est mixte, 

car il existe une augmentation à la fois de la SDHA et des androgynes " ovariens ". Une telle situation se rencontre essentiellement en cas d'ovaires polykystiques type I ou II et reconnaît la même stratégie thérapeutique.

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