L'exploration des facteurs de la fertilité de la femme

On peut apprécier plusieurs éléments:

1° La courbe thermique 

est indispensable pour trois raisons:

­ Son seul aspect permet de caractériser les troubles du cycle; en cas de cycle normal, elle indique la survenue de l'ovulation et l'aspect du plateau thermique lutéal.

­ Elle permet de fixer les autres explorations dans le cycle (test postcoïtal, biopsie cyto­hormonale, dosage de la progestérone plasmatique) par rapport à la date de cette ovulation, qui seule, importe;

­ Elle permet de suivre ensuite les effets des traitements médicaux et de soupçonner très précocement un début de grossesse. La courbe thermique est le moyen nécessaire et souvent suffisant de suivre une patiente à distance.

Pour plus d'infos, voir les deux dossiers de M. Briex et de J-C Emperaire

2° L'hystéro­salpingographie 

(radiographie de l'utérus et des trompes) faite de préférence avec un produit hydrosoluble; l'injection du liquide de contraste doit être suivie en télévision, avec prise des clichés les plus intéressants; quatre clichés sont en général suffisants. Cette radiographie doit toujours être pratiquée en première partie de cycle pour éviter d'irradier une grossesse débutante; l'expérience montre que cette éventualité, qui apparaît théorique en matière d'infertilité, est loin d'être exceptionnelle. 

Cette radiographie objective:

­ La cavité utérine, le canal cervical et d'éventuelles anomalies à leur niveau;
­ La morphologie et la perméabilité des trompes;
­ Le passage intrapéritonéal du liquide de contraste et son brassage, avec un cliché tardif.

3° L'échographie 

permet d'étudier

l'ovaire

et de caractériser morphologiquement les différents types de dystrophie ovarienne.

l'endomètre

1 - Recherche d'une anomalie morphologique permettant d'expliquer l’hypofertilité. 

dans ce cas l'examen échographique fait partie du bilan et recherche un polype, une synéchie, des fibromes, une anomalie malformative utérine...

2. Analyse d’un endomètre qui paraît à priori normal 

pour essayer de déterminer s'il existe des critères échographiques favorables ou défavorables à l'implantation embryonnaire. Depuis longtemps il a été démontré que l'aspect échographique de l'endomètre est en relation avec la qualité de l'imprégnation hormonale, et plus particulièrement de l'imprégnation oestrogénique. 

l'épaisseur de l'endomètre  est le critère dont la valeur est la plus reconnue: un endomètre qui mesure moins de 6 ou 8 mm d'épaisseur (selon les études) au moment du déclenchement de l'ovulation n'a aucune chance de permettre une nidation. 

4° L'hystéroscopie

Réalisée en ambulatoire, avec un hystéroscope souple et du sérum physiologique comme milieu de distension, dont la tolérance est meilleure que celle du gaz carbonique.

Elle permet, devant la découverte d’une malformation génitale de préciser les caractéristiques d’une cloison utérine (et d’en réaliser secondairement le traitement), de distinguer un utérus unicorne d’un utérus pseudo-unicorne (aidée par la cœlioscopie).

De même, les synéchies sont mieux étudiées par l’hystéroscopie. En effet, il est estimé que 54% des synéchies découvertes à l’hystérographie n’existent pas à l’hystéroscopie et un tiers jugées sévères en hystérographie, sont modérées ou minimes en hystéroscopie.

L’hystéroscopie permet également de détecter les myomes ou les polypes de petite taille passés inaperçus à l’examen radiologique ou échographique. Cependant, lorsqu’il s’agit de lésions de petite taille, il n’a pas encore été démontré que leur résection améliorait l’implantation embryonnaire.

Elle permet également l’analyse des structures glandulaires, met en évidence les hypertrophies endométriales, l’adénomyose ou les atrophies endométriales qui sont des facteurs de mauvais pronostic pour l’implantation embryonnaire.

La plupart des auteurs s’accordent pour dire que l’évaluation de la cavité utérine est meilleure par l’hystéroscopie que par l’hystérographie. Le taux de faux-positifs de l’hystérographie est compris entre 30 et 39.4%, le taux de faux-négatifs entre 36.8% et 60%.

De plus, il semble dans la littérature que la discordance entre l’HSG et l’HSC augmente en fonction du temps. Cette discordance est évaluée selon les auteurs entre 25 et 47% 

Les lésions rencontrées qui expliquent ces différences sont des polypes endométriaux, fibreux, des synéchies et des malformations.

Cependant, les anomalies les plus fréquemment ignorées par l’hystérographie restent les anomalies cervico-isthmiques. Le type de canule utilisé, la longueur introduite dans le col et l’hyperpression qui modifient son état naturel sont responsables de cet état de fait.

5° La cœlioscopie 

permet:

­ D'objectiver des lésions intrapelviennes passées inaperçues à l'examen clinique et à la radiographie;

­ De préciser la nature des anomalies des trompes, d'effectuer un bilan pronostique préopératoire et d'apprécier la perméabilité des trompes en observant le passage intrapéritonéal d'un liquide coloré injecté simultanément par le col utérin;

­ Permet éventuellement de biopsier l'ovaire.

Les données de la radiographie et de la cœlioscopie ne se recoupent pas toujours: chez les femmes infertiles ayant subi les deux explorations, la cœlioscopie dépiste des lésions insoupçonnables à la radio dans environ 15 % des cas et redresse le diagnostic radiographique dans 15 % d'autres cas; ceci illustre bien l'intérêt de la cœlioscopie en matière d'infertilité.

6° Le bilan hormonal: 

chez la femme réglée, il est destiné à apprécier la qualité de la phase lutéale. 

Pour être complet, ce bilan doit comporter à la fois des éléments histologiques (biopsie d'endomètre) et biologiques (dosages hormonaux).

­ La biopsie d'endomètre 

se pratique en phase lutéale (deuxième partie de cycle) de préférence vers le 23e jour d'un cycle de 28 jours:

­ elle confirme indirectement l'ovulation par l'aspect sécrétoire de la muqueuse et apprécie les modalités de l'imprégnation estro­progestative au moment théorique de la nidation;

­ elle dépiste une endométrite (infection de la muqueuse utérine);

­ elle permet de saisir un décalage entre la date histologique de l'endomètre et la date chronologique du prélèvement par rapport à l'ovulation;

­ Les dosages hormonaux;

­ le dosage de la progestérone plasmatique donne une mesure exacte de la sécrétion du corps jaune. Le dosage concomitant du 17beta estradiol plasmatique permet de mettre en évidence une éventuelle insuffisance estrogénique du corps jaune;

­ le dosage de la prolactine plasmatique, permet de dépister une hyperprolactinémie fonctionnelle modérée parfois associée à une insuffisance lutéale;

­ Le dosage des androgènes (hormones "mâles") d'origine ovarienne (Testostérone, Delta4A) et surrénalienne (SDHA) en l'absence d'hyperandrogénie cliniquement patente;