En règle générale, le premier bilan clinique et paraclinique
permet de dépister une ou des anomalies, que des explorations plus
poussées devront préciser avant toute thérapeutique.
En pratique, cinq situations peuvent se présenter suivant les
anomalies découvertes.
Mettons à part l'absence d'utérus, qu'elle soit congénitale
(syndrome de Rokitanski) ou acquise (hystérectomie) pour laquelle
aucune solution ne peut être proposée.
Dans les autres cas, il existe une anomalie telle que le partenaire qui en est atteint est
véritablement stérile il n'existe chez le couple aucune chance de
grossesse sans correction de cette anomalie, si elle est réversible.
On peut rencontrer deux types d'anomalies:
Obstruction bilatérale des trompes:
Mise en évidence par la radiographie, elle s'observe chez des femmes
ayant des antécédents infectieux pelviens, tuberculeux ou, le plus
souvent, à Chlamydiae ou à germes banaux.
La solution est chirurgicale,
l'intervention étant toujours précédée
par une cœlioscopie permettant de faire le bilan des lésions et de dépister
des anomalies associées (adhérences, endométriose, etc.).
L'obstruction tubaire distale (avec ou sans hydrosalpinx) est
justiciable de la salpingoplastie (plastie tubaire); l'obstruction
proximale se traite par résection de la partie inutilisable et réimplantation.
Pour avoir le maximum de chances de succès et éviter l'oblitération
secondaire par formation d'adhérences postopératoires, l'intervention
doit être la plus simple possible et viser au rétablissement d'une
trompe, au moins, fonctionnelle.
Le résultat peut être précocement
apprécié par une insufflation et, au bout de quelques mois, par une
hystérosalpingographie.
Mais trompe perméable ne signifie pas trompe
fonctionnelle...
Enfin, si, en l'absence d'autres anomalies, un début de
grossesse n'est pas intervenu au bout de 8 mois à un an, il est justifié
de passer à la FIV.
Les taux de conception dans les deux ans qui suivent la chirurgie des
trompes varient selon le type d'intervention: 75 % environ pour les
recanalisations après stérilisation, 55 % après les anastomoses
cornuales, 50 % après fimbrioplastie, 20 à 40 % après salpingonéostomie,
et 20 % seulement pour la chirurgie bifocale ou multifocale.
la chirurgie tubaire est réservée aux
seuls cas favorables depuis l'apparition de la fécondation in vitro
dont les taux de succès
par tentative oscillent entre 20 à 25 %,
Sont plutôt en faveur de la chirurgie d'emblée les situations
suivantes: recanalisation après stérilisation, anastomose cornuale,
fimbrioplastie, ainsi que certaines salpingonéostomies terminales;
A l'inverse, apparaissent plutôt en faveur de la FIV d'emblée,
l'occlusion bi ou plurifocale, l'hydrosalpinx, la réocclusion postsalpingoplastie
et l'absence de grossesse deux ans après salpingoplastie. En dehors
du type d'obstruction elle-même, le critère essentiel pour apprécier
l'opérabilité de chaque cas est la qualité de la trompe et surtout la
qualité de la muqueuse.
Enfin, au cours de cette discussion pour décider
entre chirurgie et fécondation in vitro doivent être pris en
charge un certain nombre de paramètres très spécifiques à chaque
couple, notamment l'âge des partenaires, le désir, l'impatience et la
motivation du couple, ainsi que les autres facteurs de la fertilité
conjugale.
Rappelons que la possibilité d'une grossesse extrautérine doit
systématiquement être évoquée en cas de conception après chirurgie
tubaire (10% des cas environ).
Anovulation permanente:
il s'agit d'une anomalie bruyante, puisqu'elle entraîne une aménorrhée
primaire ou plus souvent secondaire, et qui s'est en général manifestée
bien avant que ne se pose le problème de la stérilité.
La patiente
aura donc subi auparavant un bilan pour aménorrhée, qui aura écarté
une anomalie congénitale (dysgénésie gonadique, testicule féminisant,
malformation du tractes génital, etc.) ou acquise (tumeur hypophysaire,
ménopause précoce, etc.).
Quelle que soit la cause, le besoin d'ovule est impératif; il est alors nécessaire
d'obtenir des ovulations régulières en déclenchant l'escalade par les
stimulateurs de l'ovulation: antiestrogènes (clomifène), puis en cas d'échec
les gonadotrophines.
Il existe une baisse très sévère de la fertilité chez l'individu,
mais non absolue dans la mesure où l'expérience montre qu'elle n'est
pas complètement incompatible avec l'installation d'une grossesse
" accidentelle ". Mais il est nécessaire de traiter cette
anomalie pour que les chances de grossesse deviennent subnormales.
On peut rencontrer une anomalie déterminante à l'un des
trois niveaux suivants:
La glaire cervicale:
Au lieu de constituer un milieu idéal de survie et de stockage des
spermatozoïdes, la glaire cervicale peut dans certaines conditions,
représenter un obstacle infranchissable même en période préovulatoire:
glaire absente ou insuffisante, où très anormale, visqueuse, gélifiée.
Ces phénomènes sont souvent séquellaires d'un geste thérapeutique (électrocautérisation
trop appuyée, conisation biopsique) ou d'une endocervicite.
Si la glaire ne s'améliore pas sous estrogènes, il est nécessaire de
recourir à l'insémination intrautérine de sperme capacité.
Une glaire apparemment normale peut également constituer un obstacle
à la pénétration et à la survie des spermatozoïdes. La femme est en
effet susceptible de former des anticorps aux antigènes dont sont
porteurs les spermatozoïdes ou le liquide séminal de son partenaire,
qui sont résorbés par les muqueuses génitales féminines après le
rapport. Ces anticorps passent dans les sécrétions génitales et
immobilisent les spermatozoïdes, notamment dans la glaire cervicale.
Une telle anomalie est soupçonnée sur des tests postcoitaux
constamment défavorables malgré une glaire et un spermogramme normaux;
elle se confirme par l'observation sous microscope de l'immobilisation
des spermatozoïdes mis en présence de la glaire (shaking phenomenon),
par des tests de pénétration croisée et le dosage des anticorps dans
le sérum et la glaire.
La fécondation in vitro a nettement amélioré le pronostic.
L'endomètre
peut être de mauvaise qualité et représenter un terrain défectueux
de nidation pour un œuf fécondé.
Cette anomalie peut être liée:
· A une endométrite subaiguë,
prouvée par la biopsie, isolée
ou en relation avec un corps étranger intrautérin (polype par
exemple visible à la radio).
· A un déficit hormonal,
la muqueuse étant mal préparée à cause
d'une anomalie du rapport estrogènes/progestérone, secondaire à un déficit
sécrétoire du corps jaune.
Déjà soupçonné sur l'aspect de la courbe thermique (décalage lent
à s'installer, plateau postovulatoire instable et court), un tel état
est confirmé par la biopsie cytohormonale qui objective un décalage
entre la date histologique de l'endomètre et la date chronologique du
prélèvement.
Ce déficit sécrétoire peut être confirmé par le taux
de progestérone et de 17beta estradiol plasmatiques.
Le dosage
concomitant des androgènes dépiste une hyperandrogénie parfois associée,
dont il faut alors apprécier l'origine.
En dehors d'une éventuelle
freination d'une hyperandrogénie ou de la
suppression d'une hyperprolactinémie éventuelle associée,
l'infertilité liée au déficit sécrétoire du corps jaune est
justiciable d'un traitement progestatif substitutif en deuxième partie
du cycle, ou, mieux, des stimulateurs de l'ovulation: on pense en effet
que ces corps jaunes défectueux sont eux-mêmes secondaires à une
folliculogenèse de " mauvaise qualité "; on entreprend alors
la même escalade par les inducteurs ovulatoires, en suivant leurs
effets sur la courbe thermique et les dosages hormonaux.
Des ovulations certaines mais rares,
entraînant cliniquement une spanioménorrhée (cycles longs et irréguliers),
abaissent d'autant les chances de fécondation. Celles-ci ne seront
augmentées que par l'installation d'ovulations régulières par les
inducteurs déjà signalés.
Par contre, les autres anomalies utérines
(synéchies partielles, utérus bicornes, etc.) sont moins
responsables d'infertilité que d'avortements à répétition, accidents
que peuvent également favoriser les déficits sécrétoires du corps
jaune.
Les anomalies suivantes ne sont que relatives, car elles abaissent la
fertilité de la personne atteinte, mais restent compatibles avec la
survenue d'une grossesse; on note en effet que de nombreux couples présentant
les mêmes anomalies n'ont jamais eu de problème réel de reproduction,
tout au plus une longueur à concevoir supérieure à la moyenne. Mais,
dans ces cas précis, il peut être intéressant de corriger ces
anomalies, pour élever au maximum la fertilité du sujet considéré.
Chez la femme, les anomalies relatives peuvent consister en:
Un utérus fibromateux
(fibrome sousmuqueux ou, à partir d'un certain âge, "fibromatose" diffuse) qui entraîne une infertilité par défaut
de vascularisation de l'endomètre, en regard de la formation
fibromateuse; il peut être également responsable d'avortements précoces.
Une trompe bouchée:
une oblitération tubaire unilatérale diminue d'autant les chances
statistiques de fécondation malgré l'existence de migrations ovulaires
croisées.
Mais devant une infertilité avec oblitération tubaire
unilatérale, il est prudent de pratiquer une endoscopie pour dépister
des anomalies intra pelviennes associées, pouvant affecter la valeur
fonctionnelle de la trompe restée perméable; cette oblitération est
en effet le résultat d'un processus pathologique intra pelvien (souvent
passé inaperçu) qui a pu laisser d'autres séquelles invisibles à
l'hystérosalpingographie.
Une glaire cervicale de qualité médiocre
représente un milieu peu favorable à la sélection,
la survie et la progression des spermatozoïdes.
Il s'agit de causes souvent invoquées, jamais prouvées, et dont la
cure n'entraîne la conception que dans un pourcentage de cas ne dépassant
pas celui des coïncidences.
C'est le cas de la fameuse rétroversion utérine, de l' "infantilisme utérin", du rétrécissement du col et de pathologie
pelvienne mineure n'entravant pas la migration des gamètes, ni le jeu
fonctionnel des trompes. Il faut noter la présence de telles conditions
au cours du bilan, mais leur caractère banal ne doit jamais les faire
considérer comme une cause réelle d'infertilité et doit faire
poursuivre les investigations .
C'est aussi tout le problème des stérilités dites psychogènes,
qui, en dehors de certains cas évocateurs d'emblée, ne représentent
en général qu'un diagnostic d'élimination basé sur un bilan précis
et rigoureux.
Ce sont ces couples trop nombreux chez lesquels le bilan le plus
soigneux mené avec nos moyens d'investigation actuels ne décèle
aucune anomalie notable.
Avant d'étiqueter une telle stérilité comme psychogène, il
convient d'être conscient de l'alternative suivante:
1 Il existe une anomalie qui est passée inaperçue et qu'il est
toutefois possible de dépister avec nos moyens actuels:
c'est surtout
à la possibilité d'une pathologie intrapelvienne
qu'il faut
penser, processus passé inaperçu, indécelable par l'examen clinique,
invisible à la radiographie.
- L'endométriose
L'endométriose pelvienne peut constituer une surprise de cœlioscopie
en l'absence de tout phénomène douloureux génital, cyclique ou non:
L'endométriose peut représenter un facteur pelvien
d'infertilité mécanique, lorsqu'il existe des kystes ovariens
"goudron", et des lésions adhérentielles périovariotubaires
impliquant souvent l'appareil digestif le traitement en est
chirurgical.
Par contre, l'endométriose péritonéale, sans perturbations de
la mécanique annexielle, a un rôle beaucoup plus discuté; elle ne
doit être considérée tout au plus que comme un facteur
d'hypofertilité, par l'intermédiaire d'anomalies immunitaires ou par
altération du liquide péritonéal. Son traitement peut en être immédiat
(Laser endoscopique), mais reste le plus souvent médical.
Des brides ou des voiles adhérentiels
peuvent constituer des barrières absolues à la migration et à la
rencontre des gamètes ou interdire le jeu fonctionnel de trompes par
ailleurs normales; ils peuvent également être secondaires à des antécédents
connus: pelvipéritonite annexielle ou appendiculaire: interventions
gynécologiques dont on n'est jamais assez avare chez la jeune fille.
Quoi qu'il en soit, il est indispensable de pratiquer une cœlioscopie
avant de conclure à l'absence d'anomalies chez un couple
infertile; il faut également pratiquer cet acte le plus souvent
possible lorsqu'on n'a mis en évidence que des anomalies mineures
n'emportant pas la conviction, afin de ne pas ignorer une cause très réelle
avant de les traiter.
2° Il existe une anomalie qui est passée inaperçue et qu'il
n'est pas possible de dépister dans l'état actuel des choses,
parce qu'un certain nombre d'aspects de la reproduction humaine nous
sont inconnus ou mal connus: cette notion est à substituer à celle de
couple stérile "normal". Il est en effet capital que le
couple ne se considère pas comme normal et ne nourrisse pas d'espoirs
injustifiés; c'est paradoxalement chez ces couples que le pronostic est
le plus sombre et que les grossesses spontanées " inattendues
" sont les plus rares, ce qui semble bien prouver qu'ils présentent
des dysfonctionnements encore mal individualisés. Il s'agit sans doute
de l'un des domaines médicaux où la recherche pure est la plus proche
de l'application pratique et où le spécialiste se doit d'être
toujours parfaitement informé.
Sur le plan pratique, ces couples sont justiciables d'une
escalade thérapeutique progressive et étalée dans le temps en prenant
en compte la durée d'exposition (supérieure à 5 ans) et aussi le
facteur âge des partenaires:
Stimulation ovulatoire suivie pour optimiser les différentes étapes
de la fécondation naturelle;
Insémination intrautérine de sperme capacité sur un maximum
de 6 cycles thérapeutiques;
Enfin, en cas d'échec de toutes les thérapeutiques utilisées,
le passage à la fécondation in vitro. Cette technique permet
parfois a posteriori de préciser l'étiologie d'une stérilité
jusque là inexpliquée, en démontrant par exemple le caractère non fécondant
du sperme.
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