La programmation de l'accouchement

Personne ne conteste plus la nécessité de la médicalisation de l'accouchement qui a permis une importante baisse de la mortalité et de la morbidité maternelle et fœtale par rapport à l'accouchement dit " naturel ".
Cependant, cette médicalisation se heurte à un certain nombre de tabous et de dogmes dans le public et chez certains médecins concernant la direction de l'accouchement, la douleur d'enfantement et le principe même du déclenchement.
C'est dire que la programmation de l'accouchement sous analgésie péridurale, qui cumule tous les points sensibles, peut être difficile à faire accepter et nécessite un changement des mentalités. Et pourtant, certaines équipes dont la mienne, mettent en oeuvre systématiquement cette technique. Cela est-il possible sans risque?

L'intérêt de la programmation :

- pour la patiente qui a un meilleur confort psychologique

- grâce à une bonne surveillance de la fin de grossesse,
- en évitant les allers retours domicile maternité pour faux travail
- grâce à une organisation pratique de son arrivée à la maternité: famille prévenue, autres enfants gardés, mari dégagé des obligations professionnelles, transport maison clinique dans le calme
- grâce à la possibilité d'analgésie en tout début de travail permettant donc un accouchement totalement indolore.
Le taux élevé de " récidive " des patientes dont l'accouchement a été programmé une première fois témoigne de leur satisfaction.

- pour le nouveau-né : meilleure sécurité grâce

- à la surveillance du travail dès son tout début
- à la possibilité d'intervention rapide en cas de souffrance fœtale aiguë;

- pour les médecins

- du fait de l'activité diurne qui entraîne une meilleure disponibilité et une meilleure efficacité, ceci étant valable aussi bien pour l'obstétricien que pour l'anesthésiste et le pédiatre L'amélioration de la qualité de la vie des médecins ne pouvant que rejaillir positivement.
- Cela résout dans bien des cas le délicat problème de l'accessibilité à la péridurale en diminuant notablement la charge de travail des anesthésistes et en permettant donc à ceux-ci d'assumer les péridurales même dans le cas souvent rencontré de sous-effectif.

- pour la sage femme,

plus sereine car non isolée et bénéficiant d'une meilleure organisation liée à une bonne répartition de l'activité quotidienne.

- pour l'administration et les surveillantes

qui peuvent ainsi mieux adapter aux nécessités le personnel des salles de travail et du bloc opératoire.

 certaines conditions doivent être respectées

- conditions maternelles :

l'information de la patiente est essentielle de façon à obtenir son accord qui est une condition sine qua non.

Une datation précise est indispensable : échographie systématique à 12 SA.

- conditions obstétricales :

Grossesse normale avec fœtus sain et conditions locales (cervicales) tout à fait favorables.

Le terme de la grossesse doit être au minimum de 39 SA, à condition que l'utérus soit non cicatriciel (pas de césarienne antérieure ni d'autre intervention chirurgicale sur l'utérus) et que l'état du col (son ouverture) soit favorable (score de Bishop supérieur ou égal à 7) terme de la grossesse doit être au minimum de 39 SA voire de 38 ½ SA.

La présentation est en principe céphalique.

Enfin la pathologie obstétricale maternelle ou fœtale n'interdit bien sûr pas le déclenchement, mais il ne s'agit plus de programmation mais de déclenchement d'indication médicale qui sort de notre propos.

- conditions médicales :

l'équipe médicale doit être sur place pendant toute la durée du travail et disponible immédiatement en cas de besoin, qu'il s'agisse de l'obstétricien, de l'anesthésiste ou du pédiatre.
Les sages-femmes ont un rôle essentiel. Elles doivent adhérer à la méthode et avoir des horaires adaptés.

- conditions matérielles :

Les locaux doivent être adaptés et en pratique le nombre de salles d'accouchement augmenté.

L' organisation pratique

L'organisation est évidemment très dépendante du type de structure : publique ou privée, petite, moyenne ou grande, en situation de monopole ou non.

Exemple de modalités pratiques :
La patiente est revue régulièrement en fin de grossesse de façon à déterminer le moment où les conditions locales cervico-segmentaires seront favorables, le principe étant de déclencher l'accouchement quelques heures ou la veille du jour où celui-ci se ferait spontanément.
Quand ces conditions sont remplies, la patiente est prévenue un à trois jours à l'avance du jour de la programmation.
En cas de dépassement de terme (>41 SA) , le déclenchement est décidé même si les conditions locales ne sont pas favorables en utilisant éventuellement les prostaglandines locales, vaginales ou cervicales. Mais il s'agit alors d'un déclenchement d'indication médicale qui sort de notre propos.
La patiente entre à la maternité le matin vers 7 h (ou éventuellement la veille au soir) à jeun; sont successivement mis en place
. un monitorage externe des contractions et de l'activité cardiaque fœtale,
. la perfusion d'ocytocine,
. la péridurale le plus souvent;
La rupture des membranes est précoce, ce qui exclut tout retour en arrière.
L'utilisation des prostaglandines est réservée aux indications médicales avec conditions locales défavorables.

La sage femme a un rôle majeur puisque c'est elle qui, en fonction de l'évolution du travail, module les doses d'ocytocique, surveille, examine et accompagne la patiente et renseigne l'anesthésiste.
Celui-ci doit être habitué à la pratique obstétricale et moduler son analgésie en fonction des différents temps du travail, des données de l'examen et des désirs de la patiente.

Une méthode très peu risquée

Les résultats de plusieurs équipes privées et publiques ayant un taux de programmation de l'ordre de 50 % ont été publiés.
De l'ensemble de ces études, il ressort que
- la durée du travail n'est pas augmentée, mais il faut souligner la difficulté de fixer l'heure de début de travail en cas de déclenchement spontané. Cependant si le col est immature au moment du déclenchement de convenance (Score de Bishop < 7); le taux de césarienne pourrait être plus élevé;
- on n'observe pas d'augmentation de la pathologie néonatale, qu'il s'agisse d'infection, d'ictère ou de détresse respiratoire ;
- les poids des nouveau-nés sont comparables, avec cependant un léger décalage vers la gauche du pic de ces courbes;
- le taux de transfert en service de néo natologie du nouveau-né n'est lui non plus pas plus important ;
- La proportion de patientes bénéficiant de la péridurale est augmentée.
- La courbe des heures de l'accouchement présente un pic situé entre 12 et 13 heures ; la partie nocturne est plate et de faible amplitude. Ces données prévisibles permettent d'organiser en personnel et en matériel de façon optimale le bloc obstétrical et le bloc chirurgical.

la programmation systématique ne concernera en fait que 50 à 60 % des patientes

Il est frappant de constater que trois équipes évoluant dans des environnements différents et qui décident de programmer systématiquement, arrivent à un taux de programmation voisin, situé aux alentours de 50 %.
En moyenne 5 à 10 % des patientes bénéficient d'une césarienne d'emblée, 5 à 10 % sont déclenchées pour pathologie; il reste donc 80 à 90 % d'accouchements qui peuvent être programmés.
L'analyse des dossiers des 30 % de patientes dont l'accouchement se déclenche spontanément permet de constater que seuls 5 à 10 % d'accouchements supplémentaires pourraient éventuellement être programmés, au prix d'une surveillance de fin de grossesse plus étroite. Mais cela en vaut-il la peine?
On peut d'autre part se poser la question : Existe-t-il un taux idéal de programmation compris entre 10 %, (en dessous, l'organisation pratique ne peut pas être faite correctement) et un taux maximal situé entre 50 et 60 % :

Attention au risque de dérive,

- d'une part pour la prématurité induite : il faut savoir attendre quelques jours aux alentours de 38 semaines, même en cas de circonstances très favorables.
- d'autre part lié au développement d'une politique obstétricale trop active, génératrice d'une pathologie iatrogène.

Dans les deux cas, la patience reste la première vertu de l'obstétricien : il faut savoir attendre une bonne maturation du col et accepter un taux assez important de déclenchement spontané.
Il faut avoir aussi suffisamment de fermeté pour résister à la pression de patientes pressées d'en finir avec une grossesse pénible.

Intérêt de l'informatisation du dossier

L'informatisation des dossiers obstétricaux au sein d'un réseau est la seule façon de faire circuler l'information de façon efficace entre les différents acteurs de la programmation.
Elle seule permet d'avoir des données maintenues à jour en permanence : tableau de bord donnant les principaux indicateurs d'activité ( taux de déclenchement, taux de programmation, taux de césarienne et de forceps pendant le travail, taux d'apgar inférieur à 7, taux de transfert, etc...) permettant ainsi une autoévaluation permanente.

CONCLUSION

Une maternité peut tout à fait baser son fonctionnement sur la programmation systématique de l'accouchement mais il faut être conscient de la nécessité de penser toute l'organisation tant matérielle qu'humaine dans ce sens, d'agir avec rigueur et de rester en permanence vigilant.

Mis à jour le 3 septembre 2010

Source : "Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'amenorrhée", recommandations de la Haute Autorité de Santé, avril 2008, accessibles en ligne