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Au cours de la grossesse, les prescriptions
systématiques sont actuellement très fréquentes : fer, fluor, polyvitamines, veinotoniques, pommade anti-vergetures de telle sorte que ces prescriptions deviennent
soit automatiques, soit induites par une demande des femmes.
Mais quelles supplémentations sont elles réellement nécessaires ?
I. Supplémentation systématique
Préambule :
Les besoins au cours de la grossesse sont
estimés d'après les quantités de nutriments (graisses, protéines, calcium, fer, etc.)
déposées dans l'organisme fœtal, le placenta et l'organisme maternel, auxquelles
s'ajoutent, pour l'énergie, les coûts de maintenance de l'unité foeto-placentaire et de
l'organisme maternel.
Ces données sont généralement majorées
pour tenir compte de la biodisponibilité et des variations inter-individuelles, puis
exprimées sous la forme de recommandations quotidiennes, soit uniformément réparties
sur la durée de la grossesse, soit adaptées à chaque trimestre en fonction de la
vitesse de croissance fœtale.
Les valeurs obtenues représentent donc,
pour chacun des nutriments considérés, la quantité qu'il faudrait théoriquement
fournir en plus de l'alimentation habituelle pour couvrir l'ensemble des besoins de la
grossesse.
Toutefois, ces résultats ne tiennent aucun
compte de l'efficacité avec laquelle le placenta tire parti des réserves maternelles, ni
du rôle tampon que celles-ci peuvent jouer entre les besoins du fœtus et les
fluctuations des ressources alimentaires. Pourtant, le contrôle précis des transferts
materno-foeaux constitue une puissante barrière de sécurité. Ainsi, le
"statut" en fer, en calcium ou en vitamine A des nouveau-nés reste, dans de
larges limites, indépendant de celui de leur mère.
Ce mode de calcul néglige aussi les
capacités d'adaptation de l'organisme maternel, alors que le métabolisme de certains
nutriments est profondément affecté par la grossesse. Par exemple, les bilans nets de
l'azote et du calcium deviennent positifs dès le deuxième trimestre de la gestation. De
la même façon, l'absorption intestinale du fer augmente pour atteindre au cours des
derniers mois des valeurs 5 à 9 fois plus élevées qu'en début de grossesse. La plupart
de ces modifications sont acquises au cours du deuxième trimestre, voire dès le premier,
c'est-à-dire à un moment où les besoins du fœtus sont encore très modestes ou
négligeables. Une part importante des besoins serait donc couverte grâce à un
"ajustement anticipé" du métabolisme maternel, permettant la constitution de
réserves mobilisables au cours du dernier trimestre, lorsque la croissance fœtale est la
plus rapide.
Les apports quotidiens recommandés actuels
apparaissent bien éloignés des réalités physiologiques et, par conséquent,
surévaluent les besoins réels. Tout indique aujourd'hui que les mécanismes d'adaptation
permettent à des femmes bien nourries, en bonne santé, ayant à leur disposition une
alimentation variée, de mener une grossesse normale à son terme sans autres ressources
que celles que procure l'augmentation spontanée de leur consommation alimentaire.
Fer
Estimation des besoins :
Le contenu en fer d'un fœtus de 20
semaines n'est que de 30 mg, mais il atteint environ 270 mg chez le nouveau-né à terme
et en bonne santé. Ceci ne constitue, toutefois, qu'une faible fraction des besoins de la
grossesse, le total étant de l'ordre de 850 mg. Dans l'alimentation de type occidental,
la viande, le poisson, les céréales et les fruits en représentent les principales
sources. Si le fer d'origine animale est
relativement bien absorbé (30 à 40 %), l'absorption du fer d'origine végétale ne
dépasse pas 5 %. Son coefficient moyen d'absorption pour un régime varié est donc de 10
à 15 %. Compte tenu des apports alimentaires moyens, qui ne représentent que 10 à 15
mg/j en France, on pourrait considérer que l'ensemble des femmes enceintes est exposé au
risque de carence en fer. Ce serait méconnaître l'importante augmentation des
capacités de l'absorption intestinale du fer qui se manifeste au cours de la grossesse.
Elle concerne aussi bien le fer d'origine animale que le fer minéral. Elle n'est pas la
conséquence d'une anémie, mais constitue une réponse physiologique à la diminution
concomitante des réserves maternelles. Cette adaptation devrait permettre de faire face
aux besoins supplémentaires, notamment en deuxième partie de grossesse où ils
atteignent 3 à 6 mg/j, selon l'état des réserves préexistantes. Ainsi, la couverture
des besoins serait acquise à des niveaux d'apports tout à fait comparables à ceux
observés dans la population générale française, à la seule condition que la ration
alimentaire soit suffisante (> 2 000 Kcal) et variée, sans exclusion des aliments
d'origine animale.
Conséquences d'une carence :
Les risques d'accouchement prématuré et
de naissance d'enfants de faible poids sont respectivement 2,5 et 3 fois plus élevés
chez les femmes présentant une anémie liée à une carence en fer que chez celles ayant une anémie d'une
autre cause, suggérant que c'est bien la carence en fer et non l'anémie qui en est
responsable. L'existence de saignements augmente aussi les risques d'accouchement
prématuré et la conjonction des deux facteurs est additive, le risque étant alors
multiplié par 5, mais l'anémie découverte après 28 semaines, c'est-à-dire
correspondant à une carence gravidique, apparaît dépourvue de conséquences néfastes.
De plus, l'anémie du post-partum n'est pas liée au statut martial au cours du troisième
trimestre. Enfin, la prescription systématique de fer pendant la grossesse ne réduit pas
l'utilisation des transfusions.
Enfin, les conséquences d'une carence de
la mère sur le statut en fer du nouveau-né sont minimes, si elles existent. En effet,
aucun argument n'indique que les nouveau-nés de mères carencées soient exposés au
même risque. Au contraire, les réserves néonatales semblent tout à fait comparables,
que les mères aient été carencées, en équilibre, voire même supplémentées en fer.
Il n'a d'ailleurs jamais pu être démontré que la supplémentation en fer améliore en
quoi que ce soit la santé du foetus et du nouveau-né, en dépit de la correction des
index hématologiques maternels.
En conclusion, il n'y a aucune
justification à la supplémentation systématique en fer des femmes enceintes.
Calcium et vitamine D
Estimation des besoins :
Avant la naissance à terme, le fœtus accumule près de 30 g de calcium et 15 g de phosphore. L'accrétion calcique se fait
essentiellement en fin de grossesse (20 g de calcium et 10 g de phosphore) et on estime
qu'elle est de l'ordre de 200 mg/j au cours du troisième trimestre. Les recommandations
concernant l'apport calcique au cours de la grossesse varient d'un pays à l'autre et se
situent entre 750 et 1 200 mg/j de calcium élément. En France, la consommation moyenne
des femmes enceintes est de l'ordre de 700 à 1 100 mg/j. L'absorption intestinale du
calcium augmente dès le début de la grossesse. En conséquence, le bilan calcique est
positif tout au long de la gestation (150 à 200 mg/j). L'adaptation de l'absorption
intestinale, avec la mobilisation du calcium osseux maternel, suffit à couvrir les
besoins.
En conclusion, il est donc inutile de
recommander aux femmes enceintes d'augmenter leurs apports alimentaires en calcium,
surtout si leur consommation de lait et de produits laitiers est quotidienne.
La vitamine D et surtout la 25OH-D sont
l'objet d'un transfert transplacentaire actif. À l'inverse du calcium et du phosphore,
les concentrations de 25OH-D sont plus élevées chez la mère que chez le fœtus, surtout
lorsque les taux maternels sont normaux ou élevés. Les concentrations du fœtus se rapprochent de celles de sa mère lorsque les taux maternels de 25OH-D s'abaissent. En
revanche, il n'y a pas de corrélation entre les concentrations de la 25OH-D du sang
maternel et celles du cordon, le composé trihydroxylé ne franchissant pas, ou mal, la
barrière placentaire. La régulation de sa synthèse est donc propre à l'unité foeto-placentaire. Les femmes enceintes présentent donc un déficit en vitamine D en fin
de grossesse, surtout quand celle-ci se situe en hiver ou au début du printemps, même
dans des villes aussi ensoleillées que Marseille ou Nice.
Conséquences des carences :
Il existe d'ailleurs une relation entre un
mauvais statut en vitamine D et la fréquence des accidents d'hypocalcémie néonatale
tardive, et même précoce.
De plus, les femmes les plus carencées
peuvent développer, durant la grossesse, une ostéomalacie symptomatique, dont on ignore
encore le rôle dans l'apparition d'une ostéoporose post-ménopausique.
Effets d'une supplémentation :
La supplémentation en vitamines D a permis
de réduire la fréquence des hypocalcémies néonatales de 5,1 à 1,9 %, la différence
étant encore plus marquée au cours de l'hiver où la fréquence chute de 7,7 à 2,4 %.
En conclusion, il est donc indispensable
d'assurer aux femmes enceintes le meilleur statut vitaminique D possible,
particulièrement au cours du troisième trimestre et pendant les mois en " r ".
Même si l'ensoleillement joue un rôle essentiel, les conditions éminemment variables de
vie, de climat, de latitude et de pollution atmosphérique interdisent de compter sur la
seule exposition aux UV solaires. Les apports recommandés ont été fixés à 10 mg/j
(400 UI/j). Toutefois, cette dose n'est pas suffisante si la supplémentation n'est pas
entreprise dès le début de la grossesse. Lorsqu'elle n'est faite qu'au troisième
trimestre, 1 000 UI/j sont alors nécessaires. Les mêmes résultats peuvent être obtenus
par une dose unique de 100 000 UI administrée au début du sixième ou septième mois,
mais il faut exclure les doses de charge plus élevées, en raison de leur toxicité
potentielle.
Fluor
Estimation des besoins :
La responsabilité du fluor dans les
dystrophies de l'émail dentaire observées dans certaines communautés et son rôle dans la
prévention de la carie dentaire sont reconnus depuis près d'un demi-siècle.
Conséquences d'une carence :
La carie est encore, aux yeux de l'OMS, le
3e fléau mondial et touche la plupart des adultes de ce pays. Sa fréquence, tant au
niveau des dents de lait que des dents permanentes, a sensiblement diminué au cours des
dix dernières années en France, une évolution qui est liée à l'utilisation accrue de
fluor sous ses diverses formes. Aisément absorbé par l'intestin, le fluor passe le
placenta, mais est dépourvu d'effet tératogène. Au niveau des dents, l'incorporation du
fluor se fait pendant le processus de calcification, puis par échange ionique avec le
milieu buccal, dès l'éruption dentaire. La minéralisation de la couronne des dents
temporaires débute vers le 4e mois de gestation, alors que celle des dents permanentes ne
commence que vers la naissance et se poursuit jusque vers l'âge de 12-13 ans.
Effet d'une supplémentation :
L'administration de fluor à la femme
enceinte ne pourrait avoir d'effet que sur les dents de lait. Toutefois, l'incorporation
de fluorures lors de la minéralisation n'est pas stable, en raison des échanges qui
s'instaurent au niveau de l'émail dès l'éruption des dents .
En conclusion, l'efficacité de la
prévention des caries par l'administration systématique de fluor dès la naissance et
jusqu'à 12 ans au minimum, est parfaitement étayée et donc recommandée mais il
n'existe actuellement aucune preuve que l'administration de fluor à la mère dès le 3e
mois de la grossesse comporte un bénéfice supplémentaire pour les dents de son enfant.
Iode
Estimation des besoins :
Au cours de la grossesse et de la
lactation, les besoins en iode sont augmentés de 50 microg/jour, les besoins
journaliers se situant entre 150 et 200 microg/jour.
Conséquences d'une carence :
La manifestation clinique de la déficience
d'apport est la présence d'une hyperplasie thyroïdienne plus ou moins importante pouvant
se traduire par l'apparition d'un goitre. L'ETA (European Thyroid Association) a classé
en 1985 la France dans les pays où "existe au niveau régional ou national un
problème de goitre endémique". La grossesse et la lactation contribuent donc à
l'apparition ou à l'aggravation des situations de déficiences faibles à modérées. Les
états de carence sévère restent néanmoins exceptionnels.
Effet d'une supplémentation :
Dans ces états de déficience légère à
modérée, une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse prévient ou
atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le
nouveau-né.
En conclusion, une correction de cette
déficience doit résulter en premier lieu d'un conseil nutritionnel
privilégiant les sources essentielles en iode (lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel
enrichi en iode).
Vitamines - Acide folique
(vitamine B9)
Estimation des besoins :
En France, la consommation moyenne des
femmes enceintes est de l'ordre de 300 microg/j, pour des apports quotidiens recommandés
généralement estimés à 400 microg/j.
Conséquences d'une carence en Vitamine B9
:
Les anémies mégaloblastiques peuvent
toucher jusqu'à 25 % des femmes enceintes non supplémentées en folates dans les pays en
développement et 2,5 à 5 % dans les pays industrialisés. Mais les carences
infra-cliniques sont beaucoup plus fréquentes, pouvant toucher 25 % des femmes dans les
pays développés et jusqu'à 50 % dans les pays en développement.
Une baisse des folates contenus dans le sérum sanguin et les globules rouges se produit presque constamment au cours de la grossesse chez les femmes
non supplémentées. Elle est en partie due à l'hémodilution, mais elle traduit aussi
des modifications métaboliques liées à la grossesse. Le catabolisme de l'acide folique
est considérablement accru, suggérant que la carence ne s'explique pas seulement par les
transferts à l'unité foeto-placentaire, dont la teneur ne dépasse pas 800 mg à terme.
Le degré de la carence dépend à l'évidence de l'importance des réserves en début de
grossesse. Dans les sociétés occidentales, un tiers des femmes au moins ont des taux de
folates érythrocytaires abaissés dès le début de leur grossesse.
Cependant, tout conseil diététique à ce
sujet serait illusoire, dans la mesure où l'on ne peut attendre d'amélioration à court
terme du statut vitaminique de la seule augmentation des folates alimentaires. La baisse
de la concentration de folates peut, par contre, être évitée par une supplémentation
de 100 microg/j d'acide folique. Chez des femmes commençant leur grossesse avec des
réserves en folates un peu insuffisantes, le déficit en folates pourrait donc être
prévenu par des apports équivalents à 200 microg/j d'acide folique.
Les conséquences de la carence en folates
sur l'issue de la grossesse sont discutées. En effet, il est difficile d'isoler ses
effets propres de ceux des autres carences nutritionnelles qui lui sont fréquemment
associées dans les milieux défavorisés. La carence en acide folique pourrait expliquer
un certain nombre de naissances prématurées. Le statut en folates est moins bon chez les
femmes ayant donné naissance à des enfants de faible poids de naissance et la
prescription de 350 microg/j d'acide folique à partir du 6e mois, allonge d'une
semaine la durée de la grossesse et augmente proportionnellement le poids de naissance.
L'incidence de la prématurité a d'ailleurs été trouvée réduite après
supplémentation en acide folique (5 mg/j) chez les femmes dont l'alimentation est pauvre
en folates.
Les conséquences de la carence en folates
sur le développement fœtal sont beaucoup mieux établies. Un retard de
croissance intra-utérin et différentes malformations peuvent être induits
expérimentalement par l'administration d'antifoliques, notamment des fentes labiales et
labio-palatines, des anomalies des extrémités et des malformations du tube neural (encéphalocèle, anencéphalie et spina
bifida).
Effet d'une supplémentation :
La prescription de folates en période
périconceptionnelle permet de réduire le risque de récurrence des défauts de fermeture
du tube neural . En conséquence, on pense que l'effet protecteur de l'acide folique peut
être extrapolé à la population générale et qu'une supplémentation en acide folique
doit prévenir la survenue de ces malformations chez les femmes qui n'ont pas eu
d'antécédents de ce type. On suppose par là même que les mécanismes biologiques de la
survenue d'une anomalie du tube neural sont similaires ou identiques à ceux de la
récurrence.
Une seule étude randomisée (Czeizel) a
mis en évidence une diminution globale des malformations de 1,6 % à 0,9 % avec une
préparation polyvitaminée comportant 800 microg d'acide folique. Outre les
anomalies du tube neural, cette prévention diminue également de façon significative les
anomalies urinaires et cardiaques. Cependant, cette étude nécessite quelques réserves :
- il est difficile de savoir si l'effet
préventif est lié au complexe polyvitaminé ou à l'acide folique ;
- l'extrapolation à la population
française est difficile car la fréquence des anomalies du tube neural est trois fois
plus faible et le niveau d'apport moyen en folates est deux fois plus élevé qu'en
Hongrie.
En conclusion, il est recommandé
d'augmenter les apports en folates en période périconceptionnelle par une alimentation
plus riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200 microg par jour pendant cette période.
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Supplémentation systématique au
cours de la grossesse pour prévenir une carence :
une dose unique de 100.000 UI de vitamine
D au début du septième mois ;