Fertilité et Infertilité

Faire des enfants tôt

Jacques Lansac

Novembre 1994

L'âge à la première grossesse s'est considérablement élevé ces dernières années dans notre pays. 

Il est presque de 28 ans alors qu'il était de 24 ans en 1970. Si 50 % des femmes avaient au moins un enfant à 25 ans en 1955, la proportion est tombée à 37 % pour celles nées en 1965. La proportion des femmes qui accouchent après 30 ans a doublé depuis 1972. 
Le nombre d'accouchements entre 40 et 44 ans a augmenté aux États-Unis de 50 % en quelques années comme en France où il est passé, à l'hôpital Antoine­Béclère, de 1,25 % à 3,15 % entre 1982 et 1988. 
Aux Etats-Unis encore, le taux de primipares de 35 à 39 ans a augmenté de 81 % entre 1980 et 1986 et il a doublé pour les femmes de plus de 39 ans.

Certes l'éducation, le développement de la formation, la contraception font que les grossesses sont désormais programmées par les couples et cela est incontestablement une bonne chose. Avoir un enfant quand on le souhaite est un progrès, et comme le proclamait un slogan soixante­huitard, "c'est bien plus chouette de naître quand on est désiré!"

Il n'est donc pas question de revenir sur ces progrès indiscutables. La question qui se pose cependant aux médecins est de réfléchir à l'information que l'on doit donner aux couples concernant l'évolution de leur fécondité au fil de l'âge afin qu'en toute connaissance de cause, ils puissent prendre les décisions nécessaires pour le développement de leur famille. 

Il nous semble qu'actuellement beaucoup de couples se posent la question de décider d'avoir un enfant très tard, et qu'ils sont surpris d'apprendre qu'il est difficile d'avoir des enfants passé 35 ou 40 ans. 

II est peut-être de la responsabilité des médecins de donner des informations plus claires à nos contemporains dans ce domaine. Ne risque­t­on pas sans cela de nous reprocher de ne pas avoir suffisamment informé les couples, comme on nous reproche de ne pas avoir informé les patients de certains risques thérapeutiques liés à l'utilisation du sang, des hormones de croissance?

Nous voudrions ici rappeler les éléments médicaux du problème.

LA FÉCONDITÉ BAISSE AVEC L'ÂGE DE LA FEMME

L'âge joue un rôle très important, la fécondabilité baissant progressivement dès 20 ans pour devenir presque nulle après 45 ans

Ce fait a bien été montré par l'étude des résultats des inséminations avec sperme de donneur (IAD) qui passent de 11 % par cycle pour les femmes d'azoospermique qui ont moins de 25 ans à 6,5 % seulement après 35 ans.

Cette baisse est bien démontrée aussi par la fécondation in vitro. On observe après 37 ans une baisse de la production ovocytaire (environ 50 %), une baisse du nombre d'embryons (environ un tiers) malgré une conservation du taux de fécondation, et une baisse du taux d'implantation (le taux de grossesses passant de 19,4 % avant 35 ans à 7,1 % après 42 ans).Il y a aussi une augmentation du taux de fausses couches qui dépasse 50 %. Ainsi le pourcentage de ponctions aboutissant à la naissance d'un enfant vivant en bonne santé passe de 15,9 % pour une femme de moins de 36 ans à 2,8 % chez une femme de plus de 41 ans.

En dehors du simple vieillissement, il est clair que plus le temps passe, plus le risque d'avoir une pathologie gynécologique augmente, de même que le temps qui passe permet l'aggravation de l'affection: c'est le cas de l'endométriose ou des fibromes.
Une Maladie Sexuellement Transmissible (MST) multiplie le risque de stérilité par 7,5 et en cas de salpingite par 32; de même, les antécédents chirurgicaux (l'appendicectomie) multiplient le risque d'infertilité par 4,7. Il est bien connu que les endométrioses s'aggravent avec le temps et qu'une femme sur trois aura un fibrome après 35 ans. L'étude des dossiers de demande de Fécondation in vitro (FIV) montre que le taux de lésions tubaires augmente avec l'âge, passant de 35 % avant 35 ans à 42 % après 40 ans.

LA FÉCONDITÉ BAISSE AVEC L'AGE DU MARI

L'effet de l'âge sur la vascularisation du testicule (chute de la densité des capillaires, épaississement de la membrane des tubes, décroissance du nombre des cellules de Sertoli) se fait sentir dès la trentaine. Ces changements s'accompagnent d'une lente modification du nombre des spermatozoïdes et d'une altération de leur qualité (mobilité et morphologie), ce qui entraîne une diminution de la fertilité qui se fait sentir surtout après 55 ans.

En Insémination artificielle par donneur (IAD), on trouve un taux de grossesses qui diminue avec l'âge du donneur, de même en FIV. 

Dans un couple, tout dépend de la qualité du sperme dans le jeune âge, de l'âge de la femme et de sa fertilité. On voit fréquemment des hommes qui ont eu sans problème des enfants vers 25 ans et qui ont une oligoasthénospermie liée à l'âge à 50 ans passés.

Mais on sait aussi que le risque de torsion ou de traumatisme est réel au cours de la vie et multiplie le risque d'azoospermie par 5,4. Les toxiques (professionnels, alcool, tabac) la chaleur, la prise de médicaments pour une pathologie influent sur la qualité du sperme et la fécondité, le risque d'azoospermie sécrétoire est multiplié par 6,6, de même les MST (x 5,8)

Il faudrait enfin parler de l'influence des pathologies générales, comme le diabète, sur la fertilité.

LA QUALITÉ DU CONCEPTUS BAISSE AVEC L'AGE DE LA MÈRE

Cela est bien montré par l'augmentation du taux de fausses couches qui augmente avec l'âge. Le taux passe à 33,8 % après 40 ans et 53 % après 45 ans. Ces valeurs très au-dessus du chiffre normal de 17 % sont confirmées par la FIV, où ce taux passe de 15,6 % pour les femmes de moins de 35 ans à 52,7 % pour les femmes de plus de 42 ans. Cela est bien connu pour le taux de malformations, et en particulier pour la trisomie 21 qui passe en procréation naturelle de 1/1600 naissances vivantes à 20 ans à 1/64 naissances après 42 ans.
Cette notion est retrouvée en IAD, le taux de trisomiques passant de 1,5 pour mille avant 38 ans à 4,4 pour mille après 38 ans. Malgré les progrès faits par l'échographie et les techniques de diagnostic anténatal (amniocentèses, biopsies de trophoblaste), du fait du simple recul de l'âge des mères lors des grossesses, il naît actuellement plus d'enfants ayant une anomalie chromosomique qu'il y a 20 ans!

LA QUALITÉ DU CONCEPTUS BAISSE AVEC L'AGE DU PÈRE

On sait depuis longtemps que le vieillissement paternel est à l'origine de mutations autosomiques dominantes se traduisant par des malformations macroscopiques comme l'achondroplasie, le syndrome d'Apert, la maladie de Crouzon, le syndrome de Marfan, les rétinoblastomes, qui passeraient de 0,2 pour mille avant 29 ans à 3,7 pour mille si le père a plus de 45 ans. Ces chiffres se situent donc au niveau de la trisomie 21 pour la femme de 35 à 40 ans. Ces mutations autosomiques peuvent aussi être à l'origine de la neurofibromatose de von Recklinghausen. 

Pour la trisomie 21, le rôle de l'âge du père est discuté: il a été retrouvé passant pour une femme de moins de 38 ans de 1,5 pour mille à 2,4 pour mille si le père passe de moins de 38 ans à plus de 38 ans. Si les deux parents ont plus de 38 ans, ce taux sera de 23,1pour mille comparé à 1,5 pour mille s'ils ont moins de 38 ans. Ces chiffres sont significatifs Pour certains auteurs, des mutations récessives liées à l'X peuvent également résulter du vieillissement paternel, comme l'hémophilie A ou la myopathie de Duchenne. Dans ces cas, la première mutation apparaîtrait chez le grand­père maternel, serait transmise par les filles et s'exprimerait chez la moitié de ses petits­fils.
Enfin on a évoqué la baisse des fonctions d'apprentissage qui seraient diminuées quand l'âge du père est élevé.

LES PROBLÈMES OBSTÉTRICAUX S'AGGRAVENT AVEC L'AGE DE LA MÈRE

La grossesse, quel que soit l'âge, est pour la femme un bouleversement physiologique important que certains ont comparé à une épreuve sportive. Par exemple, le débit cardiaque augmente de 40 %, la ventilation pulmonaire de 60 %, la filtration rénale de 30% au cours de la grossesse normale, sans compter l'effort considérable que représente l'accouchement chez la femme âgée de plus de 40 ans; cette épreuve peut décompenser une pathologie latente.

La morbidité au cours de la grossesse augmente avec l'âge. Les toxémies, les diabètes de la grossesse sont plus fréquents ce qui, surtout chez la primipare, va augmenter le taux de retards de croissance et de prématurés. Par exemple, le taux d'hypertension artérielle double après 40 ans (8,5% avant 35 ans et 15,3 % après 40 ans).

Le risque d'avoir un enfant de moins de 2 500 grammes passe de 1,1 à 20 ans à 2,3 après 40 ans, et celui d'avoir un enfant de moins de 1 500 grammes passe à 1,8. L'apparition de lésions vasculaires du myomètre en serait peut-être la cause; en effet, le taux d'artères scléreuses du myomètre passe de 37 % entre 20 et 29 ans à 85 % après 39 ans. Les avortements spontanés à caryotype normal sont beaucoup plus fréquents après 35 ans, ce qui témoigne sans doute d'une moins bonne aptitude de l'utérus à supporter une grossesse normale.

Ces grossesses pathologiques ou à haut risque entraîneront un taux trois fois plus élevé de césariennes (30 % environ contre 11 % en moyenne nationale). On sait que la pratique de la césarienne augmente la mortalité maternelle par 5 par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Parmi les indications de césariennes, on trouve une durée plus prolongée du travail chez les femmes de plus de 40 ans.

L'état de l'enfant à la naissance est plus mauvais chez les femmes de plus de 40 ans : le taux de prématurés double (5,7 % avant 35 ans versus 8,2% après) avec une augmentation du taux de transfert en néonatologie. Ces prématurés sont en général d'indication médicale en raison de la pathologie. Le poids moyen des enfants est plus petit. La mortalité périnatale est 2,5 fois plus élevée, passant à 30pour mille.

La mortalité maternelle augmente aussi avec l'âge, passant de 6/100 000 entre 25 et 29 ans à 35 entre 40 et 44 ans et 91 après 45 ans. Cette augmentation reste inchangée malgré les progrès de la médecine. Est­il raisonnable de vouloir dépasser l'âge habituel de la reproduction quand on constate que le risque de mortalité maternelle augmente d'un facteur huit ?

CONCLUSION

On le voit, reculer l'âge des grossesses, c'est cumuler tous les facteurs de risque:

­ difficultés à concevoir, recours à des techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA) qui eussent été inutiles si on avait eu du temps devant soi;
­ augmentation du taux de fausses couches;
­ augmentation du taux d'enfants malformés (d'où une forte demande de diagnostic anténatal),
­ augmentation de la pathologie au cours de la grossesse et médicalisation de l'accouchement,
­ malgré une médicalisation coûteuse, augmentation du taux d'enfants malformés et de la mortalité maternelle!

Si le médecin comprend bien les difficultés du temps qui font reculer par les couples l'âge de la première grossesse (études longues, difficultés à trouver un emploi stable...), il est peut-être utile d'informer la société de ces difficultés de façon à essayer d'aider les couples. 

On aura compris, je pense, que ce n'est pas par la généralisation des FIV après la ménopause qu'on résoudra ce problème de société!.


Professeur Jacques LANSAC, Chef de service, Département de Gynécologie Obstétrique, Reproduction et Médecine Foetale, Centre Hospitalier Universitaire de TOURS, Hôpital BRETONNEAU, 2 boulevard Tonnellé 37044 TOURS CEDEX
Editorial paru dans la " Lettre du Gynécologue " ­ n° 196 ­ novembre 1994

GLOSSAIRE

primipares : femmes accouchant pour la première fois.
azoospermie : absence de spermatozoïdes dans le sperme
endométriose : maladie bénigne mais chronique exposant à l'infertilité
salpingite : infections des trompes
tubaires : relatifs aux trompes
vascularisation : apport de sang
oligoasthénospermie : diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes
mutations autosomiques dominantes : mutations apparaissant sur les chromosomes autres que X et Y responsables de maladies s'exprimant à chaque fois.
myomètre : muscle utérin.
Caryotype : ensemble des chromosomes.