Les moyens sont de 2 types. 

Cette prise en charge s'est appuyée tout d'abord sur une série de mesures isolées avant que l'on conçoive de véritables politiques de prise en charge.

Les mesures isolées:

LE CERCLAGE SYSTÉMATIQUE:

Proposé largement il y a quelques années. Son inutilité est maintenant prouvée

LE REPOS AU LIT:

A été proposé à partir du 6° mois assorti ou non d'une hospitalisation entre 28 et 32 SA.

Il n'y a pas de différence entre les patientes hospitalisées et les autres (au contraire il y a même une petite détérioration des résultats dans le groupe hospitalisé).

On sait l’importance de la composante psychologique dans la prise en charge des grossesses, il ne faut pas dégoûter la patiente de sa grossesse.

LES B MIMETIQUES A TITRE SYSTEMATIQUE:

Les essais thérapeutiques concernant la prescription systématique de B mimétique au cours du 3° trimestre de grossesses gémellaires sont tous négatifs.

LES PROGESTATIFS:

Aucune démonstration de l'efficacité des progestatifs n'a été faite en cas de grossesses gémellaires 

LES CORTICOÏDES:

Il n'y a pas d'étude spécifiquement consacrée à l'effet de ces traitements sur la maturation pulmonaire des enfants prématurés issus de grossesse gémellaires. Mais l'efficacité de des médications en cas d’accouchement prématuré sur la prévention des Maladies des Membranes Hyalines est démontré sur les grossesses simples.

LA REDUCTION D'ACTIVITE:

Réduction d'activité professionnelle: Arrêt de Travail

Réduction d'activité domestique: aide aux mères.

LA PRISE EN CHARGE " PSYCHOLOGIQUE ":

Il ne s’agît pas d’une prise en charge authentiquement psychologique mais plutôt d’une information qui peut s'envisager de différentes manières:

Explication quant aux modalités de prise en charge de la grossesse
Rencontres avec d'autres femmes enceintes de jumeaux
Rencontre avec des pédiatres.

LES MESURES " NOUVELLES ":

Un certain nombre de mesures ont été proposées récemment:

Le Doppler et les biométries mensuelles. Une expérience scandinave fait état d’une baisse importante de la mortalité avec ces examens (54 à 22 p/1000). 

La création de consultations spécialisées voire de centres d’accouchements spécialisés dans la grossesse gémellaire.

En fait toutes ces mesures appliquées de manière isolée semblent n’avoir que peu de conséquences, c’est la mise en place de politiques de suivi réalisant de véritables " plans de bataille " qui seule peut améliorer le pronostic de ces grossesses. Ceci n’est pas étonnant puisque des constatations identiques peuvent être faites dans la prévention de la prématurité pour les grossesses simples.

Les politiques de prises en charge intégrées:

Prise en charge obstétricale spécifique de la grossesse gémellaire qui associe:

- Un diagnostic précoce
. Des consultations spécialisées
. Un AT précoce
. Un traitement actif des toxémies
. Un repos au lit à l'hôpital de 28 à 32 SA
. Pas de cerclage
. B mimétiques en thérapeutique ou prophylaxie
. accouchement rapide de J2
. présence du pédiatre à l'accouchement

Une telle politique de prise en charge des grossesse gémellaires permet:

. d'abaisser la prématurité avant 28 SA
. de réduire la naissance d'enfants de PN < à 1500 g

Par contre elle n'a pas d'effet sur:

. les prématurés entres 29 et 35 semaines
. les PN entre 1500 et 2000 g

Finalement la baisse de la mortalité fœtale est consécutive à la modification de la durée des grossesses.

LES EXPERIENCES FRANCAISES:

L'équipe de Clamart

a utilisé à partir de 1979 une politique relativement voisine qui s'en distinguait néanmoins par certains points:

. pas d'hospitalisation systématique
. indication d'un suivi clinique et échographique mensuel
. visite hebdomadaire d'une sage-femme à domicile
. prescription de corticoïdes en cas de MAP avant 34 semaines.

La durée moyenne des grossesses passe de 36,2 SA à 33,8 SA.

Enfin la dernière en date est l'expérience des Hauts-de-Seine.

La politique de prise en charge était très réduite associant:

. Un diagnostic précoce avant 15 SA
. Une information des risques
. Un AT à 20 SA

Les résultats de cette expérience montre que:

. La prématurité totale n'est pas réduite, elle reste autour de 45 % mais la répartition est modifiée avec une baisse des prématurités les plus extrêmes

. La mortalité néonatale (0-7 jours) est à 10 p/1000 (contre 6 p/1000 pour les grossesses simples) avec pour comparaison des chiffres de 27/1000 dans le Nord de l'Angleterre par exemple.

Les recommandations de L'ANDEM (ANAES)

Reprenant ces considérations, l’ANDEM dans le cadre du plan périnatalité de 1994 a édité un guide de surveillance de la grossesse. Concernant le suivi des grossesses gémellaires on trouve les propositions suivantes:

dépistage à l'échographie vaginale à 12 semaines avec détermination de l'âge gestationnel et du type de placentation

. examen clinique:mensuel jusqu'à 24 semaines, bimensuel de 24 à 34 semaines, hebdomadaire au delà
. une protéinurie hebdomadaire à partir de 20 SA.
. une détermination de la TA tous les 15 jours à partir de 24 SA
. une échographie mensuelle avec établissement d'une courbe de croissance pour chaque jumeau.
. une mise au repos maternelle à partir de 24 SA
. un Doppler ombilical si un RCIU apparaît sur l'un des jumeaux
. la vérification du Doppler utérin au delà de 24 SA (mais son évaluation encore à faire)
. une prise de contact avec la maternité d'accouchement dès le 1° trimestre mais une surveillance rapprochée le plus possible du domicile.
. utiliser au maximum toutes les possibilités de surveillance à domicile et n'hospitaliser que les risques graves
. le lieu d'accouchement est le lieu des accouchements à risque.

Conclusion:

L’amélioration du pronostic des grossesses gémellaires passe par un dépistage précoce non seulement de la grossesse gémellaire mais aussi de son type. La surveillance clinique a pour but essentiel la prévention de la prématurité. Cette dernière passe par la mise en oeuvre d’une stratégie propre pour chaque établissement qui prendra en charge l’accouchement. Elle met en oeuvre une somme de petits moyens qui pris isolément sont de peu d’effet mais qui associés ont fait la preuve de leur efficacité.