Les différentes Situations

Mort Fœtale In Utero (MFIU) et mortalité périnatale:

Touche 6‰ des grossesses simples mais 2 à 7 % des grossesses gémellaires.

Remarques:

Un des motifs essentiels de la MFIU concerne les jumeaux transfuseurs-transfusés observés lors de grossesses monochoriales
Le seul moyen de prévention est l'extraction précoce qui pose le dilemme d'aggraver la morbidité d'un jumeau pour sauver l'autre. 
La MFIU d'un des jumeaux entraîne un risque non négligeable pour l'autre 
Dans les grossesses gémellaires monoamniotiques le taux de MFIU atteindrait 50% en raison des risques liés aux cordons. 

Les indicateurs épidémiologiques:

La mortalité fœtale est considérablement augmentée lors des grossesses gémellaires à savoir:

La mortalité périnatale (morts nés à partir de 22 SA jusqu’à 6 jours de vie) est de 5 à 10 fois plus élevée que dans les grossesses simples. 
La mortalité néonatale (décès des enfants de 0 à 27 jours révolus) est 6 fois plus élevée. (L’enquête périnatale française de 1995 trouve 2,5% d’enfants décédés à la maternité en cas de grossesse gémellaire versus 0,2% en cas de grossesse simple).
La mortalité postnatale (décès des enfants entre 28 jour et la fin de la 1° année) est 2 fois plus élevée

En France on estime que la mortalité foeto-infantile est 3 fois plus importante qu'en cas de grossesse simple; soit 17,7 ‰ contre 5,4 ‰.

La mort in utero d'un jumeau est une situation relativement rare puisque sa fréquence oscille entre 0,5 et 7,1 %.  Certains points communs peuvent être notés : forte prévalence des grossesses monochoriales (50 à 75 %), risque de décès fœtal trois fois supérieur pour ces grossesses comparativement aux bichoriales et taux maximal de décès dans les grossesses monoamniotiques (25-50 %).

Les causes de décès peuvent être 

- non spécifiques (insuffisance placentaire, malformation fœtale, ...) 
- ou spécifiques des grossesses gémellaires (pathologie funiculaire (du cordon ombilical), syndrome transfuseur-transfusé, ...). 
- Souvent aucune cause n'est retrouvée.

Les conséquences maternelles comprennent les répercussions psychologiques et les exceptionnels troubles de la coagulation. 

Les conséquences fœtales dépendent de la chorionicité et de la cause.  Les lésions, principalement cérébrales mais aussi rénales ou digestives, se constituent en anténatal dès le décès. Le mécanisme retenu actuellement est en rapport avec une hypotension brutale entraînant une anémie aiguë et une hypoxie sévère chez le survivant suivi d'une ischémie viscérale. 

Le pronostic à court terme dépend de la chorionicité , et de l'étiologie du décès. 

Dans les grossesses bichoriales, la prématurité est le risque majeur. 
La constitution de lésions cérébrales domine le pronostic dans les grossesses monochoriales. Ces lésions n'apparaissent qu'après une quinzaine de jours et tous les efforts doivent être faits pour les diagnostiquer en anténatal (écho, IRM). A long terme, le risque de décès pour le survivant est de 50 % avant 34 SA et de 19 % après 34 SA. Le taux de handicaps à 8 ans est de 4,6 %.

En règle générale, il est sage de prévoir un transfert in utero vers un centre de périnatologie de niveau III avant 34 SA. Un traitement tocolytique est à envisager avec une attitude expectative selon l'étiologie. En cas de pathologie maternelle, l'extraction aura lieu dès la viabilité du fœtus. Si le décès survient après la maturité fœtale, l'accouchement doit être envisagé sans bénéfice démontré de la césarienne. 

Avant la maturité pulmonaire, dans les grossesses bichoriales, le traitement conservateur est de mise avec une lutte contre la prématurité. Dans les grossesses monochoriales, cette attitude attentiste peut être prônée après information préalable des parents, notamment en ce qui concerne les risques de lésions cérébrales qui doivent impérativement être recherchées in utero.

L'accouchement prématuré et ses conséquences:

On considère que 50 % des grossesses gémellaires accouchent avant 37 SA .

Mais le risque n'est pas linéaire dans le temps:

Le risque d'accouchement prématuré est 10 fois plus élevé entre 26 et 30 SA par rapport aux grossesses simples. Il "n'est plus" que 7 fois plus élevé dans la tranche 31-34 SA.

C’est surtout la très grande prématurité qui se voit augmenter lors des grossesses gémellaires.

Le risque de prématurité varie avec le type de grossesse gémellaire:

. Grossesse dizygote dichoriale: 34 %
. Grossesse monozygote dichoriale: 42,3%
. Grossesse monozygote monochoriale: 51 %

Les conséquences de la prématurité:

La mortalité périnatale:

On estime que le poids statistique de la prématurité augmente à lui seul d'un facteur 5 le risque de mortalité périnatale et qu'en appariant les termes de naissance entre grossesses simples et gémellaires on gomme la différence statistique de mortalité périnatale entre ces 2 types de grossesses.

Le handicap grave:

Est lié au terme. Il n'y a pas de différence spécifique aux jumeaux. On évalue à 14% le risque d'un handicap grave chez un enfant né avant 33 SA. On estime que 5 à 10% des IMC sont des jumeaux alors qu'ils ne représentent que 2,4 % de la population générale comme nous l'avons déjà vu.

La maladie des membranes hyalines:

Chez les jumeaux on retrouve 11% de MMH alors que ce taux n'est que de 2% dans la population générale.

Il est ressort que l'objectif essentiel du suivi de la grossesse gémellaire se doit d'être la prévention de la prématurité.

Les autres pathologies de la grossesse:

L'HTA

L'HTA serait 3 fois plus fréquente (pouvant se compliquer de RCIU ou HRP)
Il n'est pas certain par contre que le risque de pré-éclampsie soit augmenté lors des grossesses gémellaires.
Pour certains il n’y a pas de différence de risque entre grossesse mono et dizygote. Pour d’autres le risque serait plus important pour les dizygotes.

Le diabète gestationnel:

Certains pensent qu’il n’y a pas de différence de fréquence de diabète gestationnel dans les grossesses simples et les gémellaires (5,8 % versus 5,4%) Pour d’autres il serait 2,6 fois plus fréquent dans les grossesses dizygotes que dans les grossesses monozygotes.

Les malformations

Leur fréquence varie avec le type de grossesses gémellaires:

Les grossesses dizygotes: le taux de malformations n'est pas augmenté par rapport aux grossesses simples
Les grossesses monozygotes voient leur risque de survenue de malformations multiplié par 3
Dans les grossesses gémellaires monoamniotiques le risque de malformations atteint 10%

Les troubles de fermeture du tube neural, les anomalies génito-urinaires et les cardiopathies dominent.

La survenue d'une malformation grave lors d'une grossesse gémellaire pose d'importants problèmes puisque la réalisation d'une ITG est impossible, seule l'interruption sélective est possible.

Certaines malformations sont spécifiques aux grossesses gémellaires:

Le fœtus acardiaque concerne 1% des grossesses monozygotes
Les fœtus "siamois" concernent 1 naissance/ 75 000 et 1% des grossesses monozygotes.

LES GROSSESSES GEMELLAIRES PROLONGEES:

50% des grossesses gémellaires ont accouché avant 37 SA

Le minimum de mortalité s'observe pour les grossesses entre 36 et 38 SA

Le nombre de MFIU inexpliquées augmente après 38 SA (pour devenir comparable au chiffre observé après 40 SA pour les grossesses simples.

On propose donc le déclenchement des grossesses gémellaires après 38 SA.