Les taux des grossesses gémellaires et triples ont considérablement augmenté au cours des dernières années. En France, les taux sont passés respectivement de 8,9/1000 et 0,9/10000 en 1972 à 13/1000 et 4,2/10000 en 1993.

Cette augmentation est liée aux traitements de l'infécondité et surtout aux inducteurs de l'ovulation dont la consommation a considérablement augmenté au cours des 10 dernières années (3.500.000 ampoules d'HMG ou FSH en France en 1995).

En 1993, un peu plus des 30 % des 9200 grossesses gémellaires et plus de 75 % des 270 grossesses multiples d'ordre supérieur ont pu être mises en relation avec des traitements de stimulation. Parmi ces grossesses gémellaires 30 % seulement étaient liées aux 25000 tentatives de FIV de 1993 et pour les grossesses triples 50 % seulement étaient issues de ces mêmes tentatives de FIV. La majeure partie des grossesses multiples survient donc hors FIV et plus exactement dans les cycles non suivis de prélèvement ovocytaire.

Y a t’il une explication à cette situation?

Depuis 1980,la pratique de l’induction de l’ovulation a beaucoup évolué

Un 1er pas a été marqué par la diffusion des dosages hormonaux rapides et de l'échographie.

Une 2e étape a été marquée par le développement de l'aide médicale à la procréation qui a conduit pour la 1ère fois à la pratique délibérée de la poly-ovulation. Cette pratique s'est en quelque sorte dangereusement banalisée en partie hors du cadre de la FIV depuis le développement des inséminations intra-utérines.

Il en résulte donc cette augmentation constante des grossesses multiples en France depuis 1972. Cette responsabilité évidente des traitements de stimulation dans la genèse de la grande prématurité invite à la réflexion: peut-on prévenir la survenue des grossesses multiples ? Y a t’il un code de bonne conduite à proposer tout en conservant des chances de grossesses acceptables?

Nous parlerons d'abord des inductions simples et des inséminations intra-utérines.

1ère règle Respecter les indications de l’induction d’ovulation :

- anomalie de l'ovulation
- Programmation d’une Insémination intra utérine
- Insuffisance de glaire
- Infertilité masculine
- stérilité inexpliquée

. Le Citrate de Clomifène n'est pas un placebo et ne doit pas être utilisé comme "coup de pouce" chez une femme présentant une infertilité de 3 mois.

2e règle Avant de faire une induction de l'ovulation, il est intéressant de faire un monitorage échographique du cycle spontané et un bilan biologique de base afin de distinguer les différents types d'anomalie de l'ovulation

3e règle Il faut adapter le protocole de stimulation en fonction du but recherché.

- optimisation de l'ovulation ou induction mono- ou bifolliculaire dans les traitements inducteurs simples et les inséminations intra-utérines pour problème de glaire cervicale.
- induction multifolliculaire dans les inséminations intra-utérines pour infertilité masculine modulée en fonction :

- de l'âge de la patiente
- de la taille de l'utérus
- de la durée de l'infertilité
- du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés; si le nombre de spermatozoïdes mobiles est compris entre 500000 et 2,5 millions, le taux de grossesses est inférieur à 5 % avec 0 % de grossesses multiples même en cas de stimulation plurifolliculaire.

4e règle Un monitorage échographique attentif et biologique est indispensable même avec le citrate de clomiphène

Il faut respecter la notion de seuil de sensibilité ovarienne qui permet de sélectionner 1 ou 2 follicules au maximum. Si le recrutement folliculaire est trop important une diminution des doses permet parfois d’éviter l’arrêt de cycle.

5e règle Respect des critères échographiques et biologiques de déclenchement

- dans les inductions simples et les inséminations intra-utérines pour cause cervicale, pas d'HCG si plus de 2 follicules de 15 mm ou si le taux d'oestradiol est supérieur à 600 pg/ml.

- dans les inséminations intra-utérines avec Oligo Asthéno Spermie sévère, il est licite de pratiquer une hyperstimulation modérée puisque plus le pouvoir fécondant du sperme est diminué, plus on est en droit d'augmenter le nombre d'ovocytes pour espérer obtenir un résultat.

En FIV, 

il serait simple de ne transférer qu'un embryon ce qui entraînerait un risque de grossesse multiple très faible mais dans ce cas-là, les chances de grossesse le seraient aussi.

9,4 % de grossesses par transfert avec 1 embryon, 23 % avec 2 embryons, 28,7 % avec 3 embryons (FIV NAT 1995).

Les taux de grossesses multiples augmentent avec le nombre d'embryons transférés : 

1,4 % avec 1 embryon
14,6 % avec 2 embryons
26,9 % avec 3 embryons
35,9 % avec 4 embryons
41,1 % avec 5 embryons

Il faut certes admettre qu'un certain nombre de grossesses multiples est le prix à payer pour obtenir un taux correct en FIV . Les politiques dites de transfert adapté visent à réduire au minimum ce risque mais ne l'évitent pas toujours.

Un certain nombre de facteurs favorisant les grossesses multiples ont été mis en évidence par FIV NAT. Il s'agit

- du jeune âge de la patiente
- du nombre d'embryons transférés
- de l'origine de l'infécondité : 1/3 des grossesses multiples dans les inductions pour stérilité masculine
- du taux de fécondation supérieur à 50 %

L'ensemble de ces données suggèrent donc les recommandations suivantes : transfert limité à 2 embryons

- si l'âge de la femme est inférieur à 35 ans
- 1ère tentative
- taux de fécondation supérieur à 50 % ou indication masculine

Mais si cette politique de transfert adapté réduit considérablement le nombre de grossesses triples et plus, elle ne les évite pas totalement et surtout, elle ne permet pas d'éviter les grossesses gémellaires responsables d'une pathologie néonatale importante en raison de leur survenue sur des utérus peu aptes à permettre le développement normal à terme de 2 enfants normotrophes.

Les exceptions de plus existent et des grossesses triples après transfert de 3 embryons chez des femmes de plus de 40 ans sont rapportées et certains embryons une fois replacés ont la fâcheuse idée de se diviser et de créer ainsi un nouvel embryon non prévu.

En conclusion, 

la gravité de la grande prématurité pour laquelle la responsabilité des grossesses multiples obtenues après induction ou stimulation de l'ovulation doit dans l'avenir nous préoccuper davantage que les statistiques en terme de grossesse obtenue par chaque équipe.

Le problème de la prévention de grossesses gémellaires doit nous préoccuper autant que celui de la prévention des grossesses triples car la survenue de grossesses gémellaires sur un utérus de femme hypofertile est à l'origine d'une morbidité néonatale très importante. 

Si dans le domaine de la FIV, grâce au registre tenu par FIV NAT une certaine rationalisation tend à se profiler dans les politiques de transfert d'embryons, par contre dans le domaine de la stimulation sans prélèvement ovocytaire et de l'insémination intra-utérine, il n'existe à l'heure actuelle aucun enregistrement national, les résultats sont très divergents selon la pratique de chaque clinicien avec des taux de grossesses globalement médiocres et des taux de grossesses multiples anormalement élevés.

Le meilleur moyen de prévenir les grossesses multiples est le respect d’un monitorage échographique et biologique strict. La réponse pauci folliculaire est impérative au début de la prise en charge du couple et peut ensuite être modulée en fonction de l’âge et de la qualité du sperme. Un compromis doit être trouvé entre grossesses multiples et taux de succès.