Le Cycle menstruel

Il est ainsi permis de comprendre la structure neuroendocrine qui gouverne le cycle de 28 jours de la femme. 

Ce modèle a trois composants de base: le noyau arqué de l'hypothalamus, les gonadotrophines et l'ovaire. 

Le noyau arqué est l'élément central du système de contrôle. Son activité de base consiste à fournir un signal toutes les 1 à 2 heures chez la femme, qui entraîne lui-même la décharge d'une quantité de LH­RH dans la circulation porte hypophysaire. 

Les cellules gonadotropes de l'hypophyse répondent à cette sécrétion par une pulsation de LH et de FSH. 

Les follicules ovariens immatures réagissent à cette stimulation gonadotrope en augmentant de taille et en sécrétant des quantités croissantes d'estradiol, qui atteint un pic circulant vers le milieu du cycle; ce processus dure environ 14 jours.

 L'importance de la réponse de l'hypophyse à chaque pulsation de LH­RH est contrôlée par l'estradiol qui agit directement sur les cellules gonadotropes hypophysaires. Lorsque son taux est bas en début de cycle, l'effet de feed­back est négatif. Lorsque au contraire l'estradiol dépasse un seuil approximativement de 200 picogrammes/ml pendant au moins deux jours, ce feed­back négatif est interrompu et l'effet de l'estradiol devient facilitant et provoque la décharge préovulatoire des gonadotrophines, sans qu'une augmentation de sécrétion de la LH­RH hypothalamique soit indispensable.

Le follicule de De Graaf répond rapidement à ce pic de gonadotrophines par l'achèvement de sa maturation, une sécrétion massive d'estradiol, la rupture folliculaire, I'ovulation, puis la formation du corps jaune et la sécrétion de progestérone. Malgré une sécrétion continue de gonadotrophines pendant la phase lutéale du cycle, un développement folliculaire supplémentaire est inhibé par la présence de progestérone. La durée de vie fonctionnelle du corps jaune, qui lui paraît constitutionnelle, est approximativement de 14 jours. Lorsque la sécrétion de la progestérone disparaît à la suite de la lutéolyse, un nouveau follicule peut être sélectionné et le cycle recommence. Il apparaît donc que l'ovaire pilote les différents événements du cycle menstruel, dont la durée moyenne de 28 jours représente simplement la somme des durées du développement folliculaire et de la vie du corps jaune.

Au niveau strict du couple hormones­endomètre, le phénomène fondamental que constitue l'ovulation permet de diviser ce cycle en trois phases:

1. Au cours de la phase préovulatoire, les estrogènes déterminent la prolifération de la muqueuse utérine, qui croît régulièrement en épaisseur

2. Le moment venu, la rupture folliculaire et les modifications qui l'accompagnent réduisent momentanément les capacités sécrétoires du follicule, d'où une baisse sensible du taux des estrogènes.

3. Au cours de la phase post ovulatoire, le corps jaune ainsi formé sécrète des estrogènes dont le taux remonte, et aussi de la progestérone, qui apparaît alors. Cette synergie estro­progestative modifie l'endomètre de façon précise: arrêt de la prolifération et de la croissance en épaisseur, disparition des mitoses, apparition de phénomènes sécrétoires au niveau des glandes et de modifications stromales particulières, qui vont s'accentuer dans le temps.

Dès lors le destin de l'endomètre est lié à celui de l'ovule précédemment émis: ici, deux éventualités:

­ Si l'ovule a été fécondé et s'est implanté ­ vers le 23e jour d'un cycle de 28 jours ­, son trophoblaste rudimentaire sécrète de l'HCG (Human Chorionic Gonadotrophin, gonadotrophine chorionique à effets biologiques comparables à ceux de LH) dont la détection est à la base des tests de grossesse. Sous l'effet de taux plasmatiques à croissance exponentielle d'HCG, le corps jaune est " sauvé " de la lutéolyse, et sécrète des quantités croissantes d'estrogènes et de progestérone; endomètre et embryon sont ainsi maintenus en place par ces hormones dont le taux s'élève régulièrement. Le rôle du corps jaune est capital jusqu'au deuxième mois de grossesse, date vers laquelle le placenta est capable de prendre le relais par ses propres sécrétions hormonales.

­ S'il n'y a pas eu implantation, au contraire, le corps jaune involue après une durée de vie de 12­14 jours, entraînant ainsi une chute assez brutale du taux des estrogènes et de la progestérone. Le tarissement de ces deux hormones détermine au niveau de l'endomètre des phénomènes de stase, de vasoconstriction, avec nécrose et hémorragie; on pense que la chute des estrogènes est plus particulièrement responsable de la résorption de l'œdème du stroma et de sa rétraction, alors que celle de la progestérone détermine plutôt l'involution des glandes.

Cette hémorragie menstruelle, dont beaucoup d'aspects sont encore obscurs, ne dure que quelques jours et s'arrête spontanément, grâce à plusieurs facteurs:

­ L'endomètre qui a été préparé par une action estroprogestative desquame assez rapidement et dans des conditions satisfaisantes: quand toute sa surface a disparu, laissant à nu les artérioles et le fond des tubes glandulaires de la zone basale endométriale, I'hémorragie se tarit.

­ Le sang menstruel qui filtre à travers la muqueuse utérine en nécrobiose est en général incoagulable du fait de la présence d'un enzyme fibrinolytique, produit local du catabolisme endométrial; lorsque la desquamation est totale, ce facteur disparaît et la coagulation redevient normale.

­ Enfin, entre-temps, un nouveau cycle a commencé et le taux des estrogènes sécrétés par les thèques internes du nouveau contingent de follicules qui commencent leur développement remonte: l'endomètre se remet ainsi à proliférer à partir de sa couche basale qui ne participe pas aux modifications cycliques. Cette réépithélialisation débute au cours même de la menstruation, sur les territoires desquamés les premiers. Cette reconstitution endométriale et vasculaire est également favorisée in situ par de nombreux facteurs de croissance dont le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF).

Tel est le déroulement schématique du cycle menstruel. Mais tout n'est pas résolu. Quel est le rôle exact de la prolactine ? De l'epiphyse ?