Sexualité et Procréation

Michel BRIEX 
Gynécologue Obstétricien 
CH.Libourne

Exposé à la table ronde "Sexualité et Procréation" dans le 9ème colloque de Médecine et Psychanalyse portant sur "La Place de la Vie Sexuelle dans la Médecine" (23-25 Mars 2007 BNF Paris) 

Pour nous gynécologues, sexualité et procréation sont des sujets rarement abordés au décours de la consultation souvent davantage axée sur le pathologique; même dans le cadre de la prise en charge de l'infertilité ou de l'assistance médicale à la procréation, seule une faible partie de la réalité des couples apparaît.

Mon expérience sur Gyneweb avec la participation au Forum de questions Gynexpert (partie du site où des médecins répondent aux questions des internautes), m'a permis d'aborder un aspect trés différent de cette réalité. D'abord il existe beaucoup de zones d'ombre, d'inconnues, de rituels ou de croyances des utilisatrices de Gynexpert et au vu des questions posées, il semble exister un fréquent changement dans la sexualité des couples avec le désir de grossesse.

Pour essayer d'évaluer plus précisément ce changement nous avons effectué une enquête Internet entre le 15 et le 27 Février sur le site Gyneweb (http://www.gyneweb.fr) à laquelle ont répondu de façon anonyme 910 internautes ayant en commun d'être soit enceintes soit d'avoir déjà eu un ou plusieurs enfants. Le travail ne prétend pas représenter un échantillon représentatif puisque n'ont répondu que celles qui le souhaitent; mais nous savons par l'expérience de précedentes enquêtes que la population évaluée est composée de femmes qui ont un accés à internet, qui semblent plutôt un peu plus instruites que la moyennne et qui sont globalement plus informées (elles ont davantage accés aux médias et lisent davantage livres ou journaux).

Voici leurs réponses à ce questionnaire:

1/ Population étudiée:

0% ont moins de 20 ans
285(31%) 20-30 ans
340(37%) 31-35 ans
160 (18%) 36-40 ans
126 (14%) plus de 40 ans.

Il s'agit d'une répartition qui est de l'ordre de celle que nous avons dans une consultation standard de grossesse et qui paraît conforme à la répartion nationale.

2/ Profil:

Il s'agit d'une première grossesse pour 20%, 36% ont déjà un enfant et 44% plusieurs enfants. 

Ces chiffres indiquent surtout qu'il ne s'agit pas majoritairement de 'novices' ou de personnes venant à la découverte mais plutôt de femmes déjà informées (80%) et qui viennent approfondir leur connaissances sur le net

3/ Quel a été le délai d'attente pour débuter cette grossesse?

Un mois pour 147 couples soit 16%
un à trois mois pour 172 couples soit 19%
Trois à six mois pour 133 couples soit 15%
Six mois à un an pour 126 couples soit 14%
Plus d'un an pour 332 couples soit 36%

Ces chiffres sont à peu près conformes à ce que l'on peut lire dans la littérature pour la fertilité spontanée mais ils sont à considérer avec l'âge de cette population (c'est à dire des couples de 2007) pour lesquels l'âge de procréer est un peu plus avancé que celui des couples de nos ouvrages de référence. 

On lit par exemple que 92% des couples voient une grossesse débuter au bout d'un an alors qu'ici ils ne sont que 64% (nous verrons plus loin qu'en pratique les femmes inquiètes du délai ne sont pas uniquement celles qui ont attendu le plus longtemps).

4/ Quelle était la fréquence moyenne de vos rapports sexuels avant le désir de grossesse?

Moins d'un par semaine pour 15% soit 134 couples
Un par semaine pour 27% soit 243 couples
Deux à trois par semaine pour 43% soit 388 couples
Quatre cinq par semaine pour11% soit 102 couples
Un par jour pour 4% soit 32 couples
Plusieurs par jour pour 1% soit 12 couples.

Ces chiffres apparaissent conformes aux chiffres de la toute récente enquête INSERM sur la sexualité des Français puisque la fréquence moyenne serait de 8,4 rapports sexuels par mois ce qui représente la moyenne dans cette enquête.

5/ Quelle était la fréquence moyenne de vos rapports sexuels à l'arrêt de la contraception?

Moins d'un par semaine pour 6% soit 53 couples
Un par semaine pour 13% soit 119 couples
Deux à trois par semaine pour 52% soit 471 couples
Quatre cinq par semaine pour21% soit 189 couples
Un par jour pour 6% soit 59 couples
Plusieurs par jour pour 2% soit 20 couples.

Le résultat est intéressant car même si l'on s'en doutait un peu les couples ont spontanément tendance à accroitre la fréquence de leur rapports avec le désir de grossesse; ceux qui avaient un rapport ou moins par semaine sont deux fois moins nombreux et tous les autres groupes augmentent. Le groupe ayant plusieurs rapports quotidiens certes peu important est multiplié pratiquement par deux. Les raisons restent à préciser pour faire la part des choses entre le désir des couples d'augmenter les chances de réussite en augmentant la fréquence des rapports et l'investissement affectif de la sexualité qui devient différent avec le désir d'enfant.

Pour ce qui concerne un aspect purement pragmatique et techique de ce désir la question suivante est trés informative

6/ Pour débuter cette grossesse, vous avez:

Essayé de déterminer la date de votre ovulation:oui pour 226 couples soit ¼ de la population
Programmé vos rapports sexuels: oui pour 141 couples soit 15% de la population
Augmenté volontairement la fréquence de vos rapports sexuels: oui pour 141 soit 15% du groupe.
Rien fait de particulier en dehors de l'arrêt de la contraception: 256 couples soit 28% du groupe.

Les autres réponses concernent des couples ayant eu recours soit à la PMA, soit dont la grossesse n'était pas attendue, soit qui ont eu recours d'emblée à des tests d'ovulation, à l'étude de la glaire, soit pour 3 couples ayant eu des rapports sexuels dans des positions particulières auxquelles elles attribuent une meilleure efficacité.

7/ Pour les couples ayant programmé leur sexualité, cette programmation a été faite en fonction:

Question sans objet pour 27% des couples
Courbe de température pour 21% des couples
Etude de la glaire pour 10% des couples
Perception de l'ovulation pour 15% des couples
Utilisation du calendrier pour 20% des couples
Autre moyen pour 6% des couples (PMA, utilisation de logiciels, programmation par le médecin dans le cadre de cycles de stimulation)

On remarque ici que plus de la moitié des couples s'appuie d'emblée sur un élément technique (courbe, glaire, etc.) alors qu'ils ne sont qu'une minorité (27%) à s'en remettre simplement à leur désir ou à leurs sensations 15% (perception de l'ovulation). 

Les rapports sexuels avec le désir de grossesse semblent apparaitre dans cette population davantage comme l'application d'une technique que comme un élement particulier de la sexualité habituelle de ces couples. 

A la question précedente, seulement 5 femmes précisent que leur désir était plus important à ce moment là.

8/ Pensez vous que ces changements dans votre sexualité ont eu des conséquences sur votre vie de couple?

Oui pour 36%
Non pour 18%
Question sans objet pour 46% (c'est à dire les couples n'ayant pas modifié leur sexualité)

9/ Pensez vous que l'on augmente ses chances de grossesse en ayant davantage de rapports au moment présumé de l'ovulation?

Oui pour 626 réponses soit 69% du groupe
Non pour 192 réponses soit 21% du groupe
Je ne sais pas pour 93 réponses soit 10%.

Ces conseils ne sont pas donnés de façon habituelle par les médecins et les études dont nous disposons ne permettent pas d'affirmer que l'on peut accroitre énormément ses chances de grossesse en programmant sa sexualité à la date présumée de l'ovulation par rapport à une sexualité ruguliière (dans la moyenne nationale). 

Il existe peu d'études sur le sujet (en dehors d'études pafois partisanes sur les méthodes de contraception dites naturelles). Une étude de Wilcox et Coll publiée en 2000 dans le BMJ ( Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. Related Articles, The timing of the "fertile window" in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study.BMJ. 2000 Nov 18;321(7271):1259-62.) a suivi 221 femmes planifiant une grossesse pour 696 cycles (un peu plus de trois cycles par femme) dans le cadre d'un travail prospectif. Il a étudié les métabolites urinaires et sanguins pour estimer la date d'ovulation et a trouvé qu'entre J6 et J21 du cycle il y avait chaque jour 10% des femmes qui sont en période fertile. 4 à 5% sont encore fertiles à la 5ème semaine de leur cycle et seulement 30% sont en période fertile entre le 10ème et le 17ème jour de leur cycle: la majorité a donc ovulé soit avant, soit après.

Au vu des chiffres de notre enquête on peut se demander si cette programmation de la sexualité est utilisée:

Comme un rituel?
Comme une réponse technique favorisée par les informations médicales et qui fait passer l'acte sexuel plus du côté de la biologie que du désir?

Traduit elle l'impossibilité pour beaucoup de couples à s'en remettre à leur ressenti, leur difficulté d'être 'passifs' face à la procréation et de simplement attendre en vivant leur sexualité habituelle?

10/ Pensez vous que certaines positions amoureuses soient plus propices pour obtenir une grossesse?

Oui pour 28% des réponses
Non pour 56%
Ne sait pas pour 16%

Il est assez surprenant de trouver près d'un tiers de cette population qui est convaincue de l'influence des positions amoureuses sur la fertilité; ce point n'apparait nulle part; ni dans les ouvrages grand public, ni dans les revues médicales et semble plutôt relever d'une conception populaire ou transmise par le bouche à oreille. A la rubrique détails peu d'internautes ont détaillé ces positions mais celle qui revient le plus souvent consiste à garder les jambes surrélevées aprés le rapport. Ce sujet est d'ailleurs souvent abordé sur Gynexpert où l'on note des questions portant sur la capacité à "garder" le sperme dans leur vagin aprés les rapports et la mise en oeuvre de moyens (dont ces positions) destinés à limiter cet écoulement post coïtal. 

Cette idée est ancienne Pierre Darmon dans "Le mythe de la procréation à l'âge baroque" Ed.du Seuil cite par exemple Ambroise Paré qui recommande: Quand les deux semences sont jetées, l'homme doit promptement se disjoindre et elle devra croiser et joindre cuisses et jambes le tenant doucement rehaussées...

En pratique, aucune étude scientifique ne vient valider cette croyance assez répandue.

11/ Pensez vous que le plaisir augmente les chances de grossesse?

Oui pour 29%
Non pour 51%
Ne sais pas pour 20%

La répartition est assez semblable à celle de la question précédente avec toujours la même proportion de Oui dans cette population. A l'opposé s'il n'existe pas ici d'articles de la littérature médicale étayant cette hypothèse, on constate que nombreux sont les ouvrages de physiologie ou de vulgarisation citant les contractions orgasmiques de l'utérus comme susceptibles de favoriser l'ascension des spermatozoïdes. Bien qu'à ma connaissance il n'y a pas d'étude ayant montré que l'anorgasmie pouvait réduire la fertilité...

Il pourrait par contre être plus intéressant de rechercher plutôt ici la symbolique se rattachant à ce lien ancien entre fertilité et orgasme que citait déjà Hippocrate en parlant de la génération et du mélange des semences..

12/ Quel délai vous semble anormalement long pour débuter une grossesse?

Plus d'un mois: 8 réponses soit 1%
Plus de trois mois: 34 réponses soit 4%
Plus de six mois: 218 réponses sot 24%
Plus d'un an: 447 réponses soit 49%
Plus de 18 mois: 104 réponses soit 11%
Plus de deux ans: 84 réponses soit 9%
Je ne sais pas: 16 réponses soit 2%

La fertilité spontanée qui se définit par la probabilité d grossesse est située autour de 20% par cycle pour les couples ayant une activité sexuelle régulière (de l'ordre de la moyenne nationale) avec bien entendu des variatioins de cette fertilité een fonction des tranches d'âge. 

Au bout de un an sans contraception 90 à 95% environ des femmes concernées ont débuté une grossesse. Pourtant pour les 5 à 10% restant aucune grossesse n'a débuté bien qu'il n'y ait pas de pathologie... Ce thème est celui qui est abordé le plus souvent sur Gynexpert avec plus de 60.000 questions sur la base de donnée où les internautes sont inquiètes de l'absence de grossesse dès le premier ou second cycle sans contraception; on voit à leurs questions que leur conception de la fertilité est trés technique et mécanique et que pour ces couples, si l'on a un rapport sexuel au moment de son ovulation cela va forcément marcher un peu comme une réaction chimique qui se produira inévitablement si les bons éléments sont réunis. 

A ce sujet Clara nous dit 'Je ne comprends pas pourquoi cela n'a pas marché alors que j'ovule normalement et que mon compagnon n'a aucun prroblème'. 

Pour ces couples, la pression morale qu'ils se donnent est importante et pour eux le désir de grossesse devient une sorte de passage d'examen dont la sexualité est l'épreuve classante avec des échecs trés mal vécus car incompris.

Conclusion:

Il semble exister un lien évident mais fort peu étudié sur le plan médical entre sexualité et procréation. Il pourrait entrer plus logiquement dans le champs d'éude des sociologues puiqu'il apparait à la fois social et symbolique mais sa meilleure connaissance ne peut qu'être profitable au médecin.

Le lien entre sexualité et procréation reste à ce jour un sujet rarement abordé en consultation que ce soit pour le suivi des grossesses où nous ne sommes pas habituellement informés par les parturientes sur ce point mais aussi même dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation où les spécialistes de la prise en charge de l'infertilité, s'attachent eux davantage à rechercher et traiter la pathologie.

Cette connaissance du point de vue sur la procréation qu'ont les couples que nous suivons me semble pourtant particulièrement importante; elle permet de mieux comprendre et appréhender ce besoin de médicalisation qui apparait souvent dés le désir d'enfant. Avec cette conception souvent mécaniste de la procréation viennent cohabiter croyances et besoins de rituels se traduisant eux aussi par une plus grande demande de soins médicaux; de ce point de vue alors que nous pourrions être tentés par exemple de prescrire examens et traitement 'pour rassurrer' le résultat est souvent inverse puisque nous pouvons aggraver les manques de confiance en soi dont peuvent souffrir ces femmes et ces hommes en les confortant dans l'idée d'un échec. 

Il reste donc important dans ce domaine d'agir préventivement en n'oubliant pas de préciser ce qui est de l'ordre de la variation physiologique, ce qui est prouvé et ce qui ne l'est pas.