Conduite actuelle devant une azoospermie  

A.JARDIN

Kremlin-Bicêtre

Jusqu'à ces dernières années, le chapitre " azoospermies" était simple à traiter :

L'ICSI est venue bouleverser ces schémas au point que la définition même de l'azoospermie et surtout sa classification sont remises en question :
La définition de l'azoospermie était : Absence de spermatozoïde dans l'éjaculat. :
Une meilleure identification des cellules rondes retrouvées dans l’éjaculat permet de reconnaître par centrifugation des spermatides susceptibles d’être peut-être utilisées en P.M.A.
La classification simple des azoospermies en excrétoires et sécrétoires ni même en pre-testiculaires, testiculaires et post -testiculaires ne rend pas compte de la grande diversité de ces azoospermies testiculaires pourtant les plus fréquemment rencontrées. Une classification génétique que certains appellent de leurs vœux contribuerait sûrement à mieux les connaître, mais serait sans doute trop limitative.

Ainsi a-t-on vu un grand «chambardement » dans le traitement de l'infertilité masculine au point qu'un pionnier de l'ICSI a pu écrire : "le traitement conventionnel de l'infertilité masculine a été réévalué et abandonné".
Une telle affirmation nous paraît excessive car il est évident que certaines stérilités masculines restent en ce début de troisième millénaire réversibles grâce à un traitement adéquat.

Quelques principes avant de prendre en charge des hommes azoospermes et leur couple.

I - A l'heure de l'ICSI, seul un homme ayant eu une castration bilatérale en l'absence de toute conservation de sperme peut être déclaré stérile. Il est donc exceptionnel de pouvoir déclarer stérile un homme avant un examen au microscope de son contenu testiculaire.

II – L'équation azoospermie = ICSI est excessive si la femme a moins de 36 ans.

III – Même si elle est difficile, l'évaluation du nombre de chances pour un homme de procréer naturellement devrait être entreprise le plus tôt possible dans sa vie. La reconnaissance précoce des facteurs de risque d'infertilité et la prévention de certaines infertilités masculines devraient être une préoccupation pour les médecins dans les années à venir. Trop d'infertilités masculines sont explorées trop tard.

IV – Même si l'ICSI a permis à de nombreux couples de réaliser leur désir d'enfant, ne doivent pas être oubliés :
- son risque de grossesses multiples avec ses conséquences,
- les embryons surnuméraires obtenus à la gestion desquels le couple est souvent insuffisamment préparé,
- son coût élevé,
- enfin les incertitudes concernant l'avenir des enfants de l'ICSI et en particulier leur fertilité.

C'est dire que chaque fois qu'une infertilité masculine est reconnue, il est nécessaire d'évaluer tous les facteurs de risque pouvant intervenir dans cette infertilité et essayer de les traiter. Mais c'est dire aussi que, à partir du moment où un geste chirurgical est proposé sur le contenu scrotal d'un homme azoosperme, un prélèvement testiculaire suivi de congélation sera proposé.

En deux consultations, dans un couple dont l'homme est azoosperme une stratégie cohérente de prise en charge est possible sous condition de :

- préciser de façon détaillée les antécédents personnels et familiaux
apprécier le volume testiculaire
- évaluer cliniquement les annexes et l'appareil génital profond
- rechercher l'existence d'un varicocèle clinique
- Enfin de faire pratiquer : dosages sanguins de F.S.H. et Inhibine, étude de la biochimie séminale en dosant dans le sperme les marqueurs de ses différents étages

Classification des azoospermies 

En fonction de leur fréquence

I – Azoospermie plus antécédents de vasectomie :

L'homme vasectomisé a déjà procréé et sa fertilité a donc été affirmée. Il représente la meilleure chance de réussite de la chirurgie réparatrice de la voie séminale, la vasovasostomie a à son actif entre 60 et 80 % de résultats en terme de grossesse, ceci à condition d'une technique rigoureuse où la supériorité de la chirurgie au microscope n'est plus discutée.
Ces résultats sont à nuancer en fonction de l'ancienneté de la vasectomie et de façon moins certaine de la présence plus ou moins importante d'anticorps antispermatozoïdes qui sont retrouvés après vasectomie dans 60 à 70% des cas.
Le délai de récupération d'un spermogramme permettant une fécondation naturelle est variable allant de quelques semaines à plus de 18 mois.
L'azoospermie du vasectomisé qui souhaite à nouveau procréer nous paraît exemplaire des excès des indications d'ICSI dans l'infertilité masculine que l'on rencontre aujourd'hui. Nombre d'auteurs ont en effet proposé ces dernières années d'avoir recours à la fécondation in vitro et encore plus à l'ICSI à partir des spermatozoïdes prélevés dans l'épididyme ou dans les testicules le jour même de la PMA : certes le nombre de chances de succès de ces PMA chez les anciens vasectomisés est grand mais ne peut pour nous se discuter que si la femme est en train d'atteindre l'âge où elle devient nettement moins fertile.
Certains ont pu arguer non seulement de la simplicité mais d'un coût peut être moins important de la procréation médicalement assistée : Schlegel a évalué en 1997 le coût d'une naissance chez un vasectomisé à 25475 dollars pour une grossesse obtenue naturellement après vasovasostomie (47 % de chances) et 73146 dollars après ICSI utilisant les spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires (33 % de chances par essai).

La chirurgie réparatrice de la voie séminale reste donc le meilleur choix.

II – Azoospermie plus antécédents infectieux d'épididymite (germes banals ou Chlamydia)

Ce type d'azoospermie a été à l'origine des premiers succès des anastomoses épididymo-déférentielles publiées depuis 100 ans mais sont devenues beaucoup plus rares avec les traitements corrects des épididymites aiguës associant antibiotiques et corticoïdes. De tels cas doivent être cependant reconnus car le nombre de chances de succès des anastomoses épididymo-déférentielles est aujourd'hui supérieur à 20 %. Si l'on prend soin là encore de faire une chirurgie sous microscope et d'essayer d'obtenir une désinfection préopératoire.
L'anastomose se fait au mieux entre la lumière du déférent et une anse du canal épididymaire dilaté facilement reconnu.
Le siège de l'anastomose est fait au mieux dans une zone où le liquide épididymaire contenant des spermatozoïdes est le plus clair possible là où sont les spermatozoïdes mobiles. Ces interventions comme les vaso-vasostomies sont faites dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.
Là encore le délai de récupération de spermatozoïdes fécondants dans l'éjaculat peut demander plusieurs mois.
L'examen biochimique préopératoire permet de prévoir la perméabilité des canaux éjaculateurs sur l'existence de fructose normal et de marqueurs prostatiques normaux dans le sperme alors que les marqueurs épididymaires sont absents.
Dans le cas où la biochimie laisse un doute au diagnostic, la déférentographie permet de visualiser la voie séminale profonde et la perméabilité du canal éjaculateur.

III – Azoospermie plus obstacle profond.

Un obstacle profond peut être suspecté sur la présence dans les antécédents d'infection prostato-séminale à répétition mais ce fait est rare. Un éjaculat de petit volume doit faire évoquer un tel diagnostic. La biochimie séminale est très contributive montrant un abaissement de tous les marqueurs de la voie séminale. L'imagerie y est particulièrement contributive, échographie transrectale de la prostate et de la voie séminale profonde, IRM.
Enfin si un geste est décidé, la déférentographie peut être utile. Qu'il s'agisse d'ouvrir un canal éjaculateur obstrué, d'aller extirper un calcul obstruant un canal éjaculateur.
Le résultat de ces gestes chirurgicaux sont cependant médiocres et il est dans ces cas particulièrement utile d'avoir prélevé des spermatozoïdes en amont afin de les conserver.
L'obstacle profond des canaux éjaculateurs peut être réalisé par un utricule prostatique sous tension, la résection du veru montanum ou la ponction de ce kyste ont permis d'obtenir, dans de rares cas, et après massages prostatiques répétés, quelques bons résultats.

IV- Azoospermie plus antécédents de cure de hernie bilatérale.

Il s'agit d'une cause non exceptionnelle d'azoospermie, les résultats dans notre expérience de réparation de la voie séminale ont presque toujours été des échecs mais Matsuda tout récemment a montré l'existence de spermatozoïdes dans l'éjaculat après réparation de la voie séminale dans 39 %, il a montré aussi que si l'azoospermie persistait après réparation, il considérait qu'il y avait un obstacle épididymaire associé et en faisant une anastomose épididymo-déférentielle, obtenait des spermatozoïdes dans tous les cas de sa courte série. Il obtenait enfin 43 % de grossesses naturelles.
Il s'agit d'un tel exemple de persévérance payante dans la chirurgie de la voie séminale.

V – Azoospermie plus agénésie déférentielle.

L'agénésie déférentielle est loin d'être exceptionnelle et représente dans notre expérience plus de 5 % des azoospermies qui consultent. La plupart du temps il s'agit d'une découverte lors de l'examen à la première consultation d'un homme ayant une azoospermie qui malheureusement n'a jamais eu de palpation de son contenu scrotal dans les différents examens médicaux qu'il a pu subir jusque là.
Un petit éjaculat associé à l'azoospermie doit bien sûr d'emblée faire évoquer un tel diagnostic.
Le petit éjaculat n'est cependant pas constant puisque l'agénésie des vésicules séminales associée est variable d'un individu à l'autre.
Dès la première consultation il est important de reconnaître s'il s'agit d'une agénésie qui s'intègre dans le cadre de la mucoviscidose ou non. Le premier examen à faire est donc de rechercher une anomalie de l'appareil urinaire associée, rein unique congénital, anomalie importante d'une voie excrétrice. L'agénésie déférentielle s'inscrit alors dans le cadre d'une anomalie du développement pendant la vie fœtale et conduit alors à une PMA le plus souvent ICSI à partir de spermatozoïdes prélevés de façon synchrone à la ponction d'ovocytes dans la mesure où il n'y a aucune possibilité de réparation de la voie séminale.
Le plus souvent, il s'agit d'une anomalie rattachée à la mucoviscidose puisque la majorité des patients qui en sont atteints sont porteurs d'une ou plusieurs mutation du gène CFTR, la plus fréquente étant la mutation Delta F 508.
Le recours à l'ICSI après ponction épididymaire ou testiculaire est justifié dans de tels cas mais le recours au conseil génétique est alors bien sûr de mise.

VI – Azoospermie plus varicocèle.

Dulloch avait observé en 1955 la guérison d'une azoospermie après correction chirurgicale de la varicocèle.
Cette observation princeps a été à l'origine de très nombreuses publications contradictoires sur l'intérêt de la cure de varicocèle chez l'homme infertile. Si les résultats de la chirurgie du varicocèle dans l'infertilité font encore l'objet de discussions, la reconnaissance du varicocèle comme facteur d'infertilité de l'homme est aujourd'hui bien admis. Il n'est donc pas déraisonnable de proposer à un homme azoosperme dont les testicules ne sont pas atrophiques, une cure chirurgicale qui a pu donner dans un certain nombre de cas, des résultats parfois spectaculaires, ceci à condition d'avoir essayé d'éradiquer les autres facteurs d'infertilité chez le porteur de varicocèle en particulier le tabac qui semble bien potentialiser le rôle néfaste du varicocèle sur la spermatogenèse.

VII – Azoospermie plus testicules non descendus opérés.

La constatation d'une azoospermie chez un homme ayant été opéré à gauche et à droite de testicules non descendus laisse augurer la plupart du temps de l'origine testiculaire de cette azoospermie. 
Celle ci est confirmée par un taux de FSH élevé et une biochimie séminale souvent normale. 
Ces patients doivent être alors considérés comme des patients ayant des testicules hypotrophiques voir chapitre 13.
Les anomalies de la voie séminale associées à un testicule non descendu sont rencontrées dans 30% des cas. Il est donc licite, lorsque est constatée une azoospermie et un ou deux testicules de bonne qualité et un taux de FSH normal ou à la limite de la normale, d'explorer la voie séminale à la recherche d'un obstacle éventuellement réparable. Cet obstacle peut aussi être bien sûr secondaire au geste chirurgical d'abaissement testiculaire.
Ces faits sont rares.

VIII – Azoospermie plus deux testicules cryptorchides.

La découverte de deux testicules cryptorchides chez un homme consultant pour azoospermie est une circonstance tout à fait exceptionnelle du moins chez les patients originaires de l'hexagone.
Même si les résultats de la chirurgie d'abaissement du testicule chez l'adulte sont médiocres et conduisent certains à proposer une castration bilatérale avec traitement substitutif du fait du risque de cancer du testicule dans de tels cas.
Il nous paraît raisonnable de proposer surtout chez un couple ayant un projet parental, un abaissement chirurgical.  
Une telle attitude nous a permis d'obtenir certes une seule fois, la récupération d'un spermogramme normal, un an après l'intervention et permettre à cet homme d'avoir ensuite trois enfants naturellement. 
De tels faits sont rares, mais plusieurs publications justifient une telle attitude.

IX – Azoospermie plus antécédents de chimiothérapie ou radiothérapie.

La plupart du temps, après chimiothérapie ou radiothérapie chez le jeune adulte est notée une récupération d'une spermatogenèse dans les mois ou années qui suivent le traitement. 
D'autre part, la généralisation de la conservation du sperme avant chimiothérapie ou radiothérapie permet aux hommes qui ne récupéreront pas de spermatogenèse de procréer du moins lorsque la qualité du sperme au moment de la conservation était suffisante.
Les traitements des enfants en particulier par le Chloraminophène pour les syndromes néphrotiques, il y a une vingtaine d'années sont à l'origine de nombre d'azoospermies pour lesquelles malheureusement, même la biopsie testiculaire ne met pas en évidence de spermatozoïdes permettant d'être utilisés.

X – Azoospermie plus testicules normaux, aucun antécédent, FSH normale ; biochimie normale.

Il s'agit alors le plus souvent d'un arrêt de la spermatogenèse au stade de spermatocytes II que viendra confirmer la biopsie testiculaire.
Il n'est pas exclu dans de tels cas d'avoir dans certaines zones du testicule des spermatides ou spermatozoïdes utilisables pour une ICSI.

XI – Azoospermie plus syndrome de Klinefelter.

La constitution chromosomique 47 XXY domine le tableau des infertilités d'origine chromosomique par sa fréquence (67.5 % des anomalies des chromosomes sexuels.) Même en cas d'azoospermie, il n'est pas du tout exclu de trouver dans le testicule des spermatozoïdes utilisables pour une ICSI. Plusieurs publications font état de grossesses dans de tels cas. Là encore un conseil génétique est bien sûr de mise avant toute tentative.

XII – Azoospermie plus hypogonadisme hypogonadotrophique.

Un tel cas est aujourd'hui tout à fait exceptionnel dans une consultation d'infertilité du moins dans un service d'uro-andrologie. Reconnu le plus souvent cliniquement, confirmé par un taux de FSH très bas, il représente une des rares azoospermies réversibles grâce à un traitement médical (traitement par les gonadotrophines).

XIII – Azoospermie plus testicules plus ou moins hypotrophiques, FSH élevée, taux d'inhibine très bas.

Il s'agit du cas malheureusement le plus souvent rencontré dans les consultations d'infertilité même dans les services d'uro-andrologie. Ils étaient, il y a quelques années encore, au-dessus de toute ressource thérapeutique. 

Les prélèvements testiculaires dans de tels cas ont montré que l'on pouvait retrouver des spermatozoïdes utilisables pour une ICSI. Il est donc licite de proposer de tels prélèvements. 
Malheureusement dans de nombreux cas, la recherche la plus minutieuse ne permet pas de retrouver de spermatozoïdes. Le syndrome Sertoli cells only persiste. Cependant, dans notre expérience comme dans celle d'autres équipes, nous avons retrouvé des spermatozoïdes utilisables pour l'I.C.S.I. chez près de 50% des patients ayant été "étiquetés" autrefois Sertoli cells only sur des biopsies testiculaires.
Il n'y a pas à l'heure actuelle de marqueurs suffisamment fiables pour affirmer ou infirmer la présence de spermatozoïdes dans un testicule. Le volume du testicule est un élément important, le taux de FSH également mais ne sont pas suffisamment fiables pour éviter à un homme un prélèvement testiculaire.
L'inhibine B a été proposée et semble plus performante que la FSH ou la taille du testicule, en effet la comparaison des taux chez les patients ayant des spermatozoïdes retrouvés par TESE et ceux n'en ayant pas a montré un taux plus élevé d'inhibine B chez les patients ayant des spermatozoïdes.
Le seuil de discrimination proposé est un taux supérieur à 40 picogrammes par ml avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 100 %.Le taux d'inhibine mérite donc d'être systématiquement demandé.
D'autre part, si on dispose chez ces patients d'une biopsie il semble que la présence de spermatides matures dans les tubes permette de préjuger du succès et d'envisager une I.C.S.I.

Les gestes à proposer chez de tels patients pour obtenir des spermatozoïdes font encore l'objet de discussion. Doit-on faire des ponctions à l'aiguille fine ou à l'aiguille un peu plus grosse, ou faire des biopsies chirurgicales avec l'aide du microscope ?

Même si les résultats sont contradictoires, il semble bien que la biopsie microchirurgicale retrouve plus de spermatozoïdes dans les syndromes Sertoli cell only incomplets que la ponction ( 64% contre 7% dans l'expérience de Tournaye alors qu'à l'aiguille Lewin en retrouve dans 48% des cas chez le même type de patients Il semble bien que la biopsie bilatérale retrouve plus de spermatozoïdes que la biopsie unilatérale( 68% contre 58% pour Plas ).,, Et un peu curieusement que si elle est seulement unilatérale retrouve plus de spermatozoïdes à droite qu'à gauche (Schulze ).
Enfin quel que soit le geste Schlegel a montré qu'attendre 6 mois entre deux prélèvements était nécessaire.

Reste la discussion entre utilisation de spermatozoïdes prélevés de façon synchrone a l'I.C.S.I. ou utilisation de spermatozoïdes congelés. La congélation des spermatozoïdes et plus spécialement la congélation du tissu testiculaire prélevé en salle d'opération, semble donner aux équipes qui l'utilisent d'aussi bons résultats. L'utilisation de spermatozoïdes congelés a l'avantage de faire envisager la stimulation hormonale de la femme de façon beaucoup plus sereine.

En conclusion :

 Le progrès incontestable apporté par l'I.C.S.I. dans le traitement de l'infertilité du couple d'origine masculine, ne doit pas, comme certains le souhaitent, réduire l'arbre décisionnel de l'azoospermie à un "poteau" ayant à un bout AZOOSPERMIE et à l'autre I.C.S.I.
Toute chance de procréer naturellement doit être donnée. Cette chance doit donc être bien évaluée, en tenant compte bien sûr pour grande part de l'âge de la femme et de sa fertilité, mais en n'omettant aucun des facteurs d'infertilité masculine souvent multiples même dans l'azoospermie.
Une telle attitude est sans doute la plus difficile face à un couple qui fait pression pour une solution qu'il sait rapide et efficace. L'homme, comme sa compagne, doivent recevoir une information la plus impartiale possible sur les chances de procréer naturellement et aussi sur les conséquences de l'I.C.S.I. afin qu'une stratégie puisse être établie avec un calendrier. 
C'est sans doute la meilleure façon d'aider le couple…et l'enfant à naître.