J. BELAISCH-ALLART a plus particulièrement traité la partie féminine

 La référence médicale opposable concernant la stérilité du couple publiée au journal Officiel d'août 1998 reste parfaitement valable.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.

2. Il n'a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, chlamydiae trachomatis.

3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une cœlioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la cœlioscopie doit être faite en dernière intention.

4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.

5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.

7. Il n'y a pas lieu de pratiquer plus de six tentatives de fécondation in vitro pour l'obtention de grossesse.

Il était classiquement admis qu'il ne fallait commencer l'exploration d'un couple infertile qu'après deux ans de rapports sexuels réguliers. Avec le recul de l'âge du désir du premier enfant une telle attitude devenait dangereuse pour la femme et la référence médicale opposable a clairement autorisé à commencer l'exploration d'un couple souhaitant un enfant après une année de rapports sexuels sans contraception.
Une exploration plus rapide peut être engagée si :
- la femme a plus de 35 ans,
- les troubles du cycle sont patents,
- une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou chez la femme.

Le désir tardif d'enfant est devenu un réel problème de société et l'âge de la première maternité continue à reculer. La diminution de la fertilité féminine avec l'âge est désormais bien démontrée.
Le modèle des inséminations artificielles avec sperme de donneur a permis d'individualiser le rôle de la femme et d'éliminer le rôle de l'âge du conjoint et de la fréquence des rapports sexuels. Plus la femme vieillit, plus à sperme égal, le taux de succès des IAD chute. En FIV, la diminution du taux de grossesse avec l'âge de la femme est encore plus évidente. Il semble donc évident que plus la femme attendra plus il lui sera difficile de devenir mère, ce dont ni les femmes, ni leur médecin ne semblent suffisamment conscients, ce qui amène tant de patientes à ne vouloir un enfant que la quarantaine approchant et à ne consulter que la quarantaine dépassée. " Mon médecin m'avait dit d'attendre, que cela viendrait ". Ce genre de phrase, variante du " laissez faire le temps ", que l'on nous a enseigné dans le traitement de l'infertilité il y a une vingtaine d'années ne devrait plus exister aujourd'hui. Les inconvénients du temps qui passe ne sont pas des moindres, avec l'âge non seulement la fertilité chute mais augmente le taux de fausses couches spontanées et d'aberrations chromosomiques.

Contrairement aux idées reçues qui veulent que les patientes soient acceptées trop vite dans les programmes de fécondation in vitro, les données de FIVNAT montrent qu'en 1991 près de 70 % des femmes de 40 ans avec infertilité inexpliquée avaient attendu plus de 5 ans avant d'entrer dans un protocole FIV (et 30 % plus de 10 ans !).

Tenir compte de l'âge de la femme ne suffit pas à une bonne gestion de l'infertilité. La durée d'infécondité est un facteur pronostique très important. SCHWARTZ a démontré que si, au départ, la probabilité de conception par cycle (fécondabilité) est de 25 %, après 2 ans, elle n'est plus que de 16 % et après 5 ans de 4 % par cycle. Mais ces chiffres sont à revoir en fonction de la fécondabilité initiale, le taux de conception par cycle variant suivant l'âge, s'il est de 24 % à 25 ans, il n'est plus que de 12 % à 35 ans et 6 % à 40 ans.

 Les Examens de première intention

 A l'issue de la première consultation il est logique en 1999 de se conformer à la RMO et de demander d'emblée courbe de température, test post coïtal, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose et chlamydiae, s ils n'ont pas encore été faits. Ceci en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité.

- La courbe de température sur deux mois (et non sur un an ... ) garde tout son intérêt . Technique simple et peu coûteuse, elle reste le premier examen à demander malgré ses limites, elle est interprétable chez une femme sur 10, des ovulations ont été démontrées dans 3 à 20 % des courbes monophasiques et à l'inverse quelques cas de courbes biphasiques sans ovulation ont été rapportées [5].

- Le test de Huhner reste à pratiquer pour apprécier la glaire et les spermatozoïdes mais il ne dispense en rien du spermogramme.

- Le spermogramme et le spermocytogramme dans un laboratoire habitué à les réaliser s'imposent d'emblée même si le conjoint a déjà fécondé ou pense avoir déjà fécondé.

- Les explorations hormonales sont plutôt à pratiquer en première intention qu'en seconde.

En seconde intention se discutent l'hystérographie et éventuellement l'hystéroscopie.

La cœlioscopie doit rester l'examen de dernière intention. La cœlioscopie systématique alors que l'HSG est strictement normale, qui a toutes les chances d'être strictement normale, ne s'impose plus en 1999, voire ne se défendra plus en cas de problème médico-légal.

La biopsie d'endomètre ne se justifie pas sauf en cas d'hystéroscopie à la recherche d'une endométrite latente

En 1999, il n'y a plus de place pour des examens coûteux ou sans intérêt pratique, parmi ceux-ci citons le test croisé (qui n'a plus d'intérêt si le TPC est perturbé, il faut passer à 1'11U ou à la FIV), l'analyse du sperme en microscopie électronique (le couple aboutira à la micro injection de toute façon! ... ).

  A. HAZOUT (Maternité A. Béclère Clamart ) a ensuite traité l'exploration d'un homme azoospermique

L'exploration d'un homme azoospermique est aujourd'hui d'un intérêt capital compte tenu de l'avènement de l'ICSI et en particulier des résultats obtenus après micro injection de sperme testiculaire, que l'azoospermie soit excrétoire ou sécrétoire. 

L'interrogatoire et l'examen clinique permettent le diagnostic dans 90% des cas. Il faut insister sur la nécessité absolue d'examiner les testicules.

La biologie

 Un nouveau spermogramme doit rechercher par coloration spécifique des spermatides retrouvées dans 40 % des azoospermies de type sécrétoires.

L'étude de la biochimie séminale évalue dans tous les cas les anomalies associées.

Les dosages plasmatiques de FSH, testostérone et accessoirement de prolactine rendent compte de l'état sécrétoire testiculaire.

Le dosage de l'inhibine B qui rend compte de la présence de cellules de Sertoli sécrétantes est fortement corrélé à la concentration de spermatozoïdes et aux anomalies de la spermatogénèse. Il ne se trompe pas car il explore la totalité des testicules alors que la biopsie n'explore qu'un endroit.

L'analyse du caryotype sanguin doit s'accompagner de la recherche de mutations du gène CFTR à la recherche de mucoviscidose si l'anomalie est obstructive congénitale avec agénésie épididymo déférentielle (considérée comme une forme mineure de mucoviscidose).

Si l'anomalie est sécrétoire le bilan sera complété selon les cas et les antécédents dans la fratrie d'une recherche de micro-délétions sur le bras long du chromosome Y.

De la confrontation des éléments cliniques et biologiques émaneront des propositions thérapeutiques tendant à la réalisation d'un prélèvement testiculaire, synchrone de la ponction ovocytaire de la conjointe, ou à visée diagnostique complémentaire avec ou non cryoconservation.

 Elle peut être un argument diagnostique entérinant un contexte clinique très défavorable.

Dans ce but elle doit être proposée avec prudence en sachant que :

- négative, elle n'a pas de valeur absolue et n'interdit pas une recherche plus approfondie y compris après action d'une collagénase sur le parenchyme testiculaire lorsque la dilacération a été infructueuse.
- positive, elle peut avoir extrait le seul foyer de spermatogenèse présent dans les cas d'azoospermie sécrétoire avec hypospermatogénèse ou défaut de maturation.

La cryoconservation éventuellement proposée dans ces cas n'est pas franchement efficace puisque dans notre expérience si les taux de grossesses ainsi obtenus sont globalement équivalents les taux d'avortements spontanés sont trois fois plus élevés.

Dès lors, il ne faut proposer une biopsie qu'au terme d'une stimulation de la conjointe pour éventuellement pratiquer une ICSI avec du sperme testiculaire frais.

Aux inconvénients sus décrits se surajoute, le risque de fibrose post opératoire ou de " sidération " d'une spermatogenèse limitée, annihilant tout espoir de succès en cas de besoin d'une deuxième tentative.

Les résultats

 En pratique trois situations se présentent:

 La plus caricaturale

 - Les testicules sont petits et mous.
- Le taux de FSH est très élevé, supérieur à 40 UI.
- Le taux d'Inhibine B est inférieur à 30 pg/ml.
- Le caryotype est anormal ou normal.

La biopsie testiculaire est inutile et seul le don de sperme pourra être proposé.

 La plus facile

 - Les testicules sont de volume et consistance normaux.
- La FSH est normale ou basse.
- Il y a des spermatides dans l'éjaculat.
- L'Inhibine B est supérieure à 130 pg/ml
- Le caryotype est normal.
- La biopsie testiculaire au besoin après un traitement hormonal si la FSH est basse, aura toutes les chances d'être positive en cas d'azoospermie sécrétoire. Il va de soi qu'en cas d'anomalie obstructive la biopsie sera fructueuse tant la spermatogénèse est normale et conservée. Il ne faut tout de même pas ignorer les formes complexes car mixtes et dont le pronostic dépend du degré de maturation des spermatozoïdes. 

La plus incertaine 

- Les testicules sont petits et fermes
- la FSH est subnormale ou normale; il y a ou non des lésions associées ;
- il n'y a pas de spermatides dans l'éjaculat:
- le taux d'Inhibine B est compris entre 30 et 130 pg/ml
- le caryotype est normal.

La biopsie est imprévisible.(La part de l'acharnement du biologiste à trouver des spermatozoïdes est capitale).

Conclusion 

Nous manquons aujourd'hui d'arguments cliniques ou biologiques formels nous permettant de fixer avec précision le pronostic d'une azoospermie sécrétoire en particulier. Dans les cas apparemment évidents d'azoospermie obstructive des surprises ne sont jamais exclues quant à la qualité de la spermatogénèse car des formes mixtes peuvent compliquer des situations a priori simples.
La qualité des grossesses obtenues après micro injection de spermatozoïdes issus de testicules d'hommes atteints d'azoospermie sécrétoire avec défaut de maturation mérite d'être débattue.
L'enjeu est de trouver le plus rapidement possible des marqueurs séminaux et/ou plasmatiques qui pourront nous permettre de poser des indications plus précises de ponctions de tel ou tel testicule en vue d'ICSI.
Nous recherchons des marqueurs séminaux pré et post meiotiques (SCF, cKit, Hormone anti mullérienne) capables de mieux nous orienter demain.