MYCOSES VULVO­VAGINALES RECIDIVANTES (MVVR)

INTRODUCTION

Les mycoses génitales sont fréquentes, elles auraient doublé depuis 10 ans. Il faut différencier les mycoses vulvo­vaginales récidivantes (MVVR) de la mycose vulvo­vaginale accidentelle, la plus fréquente de toutes les vaginites où des facteurs favorisants occasionnels  sont souvent retrouvés...

Les mycoses vulvo­vaginales récidivantes seraient plus rares, bien que leur fréquence réelle soit inconnue (dans notre pratique hospitalière personnelle, moins de 1%), sans facteur déclenchant évident . Les MVVR ont un retentissement important par leur inconfort sur le psychisme et la sexualité des patientes qui en sont atteintes.

Les mycoses vulvo­vaginales récidivantes constituaient jusqu'alors une source d'échecs thérapeutiques répétés désespérant patientes et médecins. Les nouvelles thérapeutiques sont multiples. Sont­elles capables de guérir ou de rendre les MVVR tolérables? Comment mieux utiliser les nouveaux anti­fongiques?

L'épidémie de VIH doit rendre vigilant. L'atteinte mycosique génitale serait souvent révélatrice, précédant les atteintes digestives...

CRITERES D'UNE MYCOSE VULVO­VAGINALE RECIDIVANTE:

L'infection mycosique

Pour qu'il y ait infection, il faut une triple association de symptômes d'appel (prurit et leucorrhées "yaourt"), de signes locaux (enduit épais sur une muqueuse carminée, ou signes colposcopiques) et la présence de levures (l'examen microscopique direct est insuffisamment sensible, le frottis, ou mieux la culture qui est le "gold standard"). Tous ces éléments sont nécessaires pour confirmer l'infection mycosique génitale.

Le caractère récidivant

Un épisode dans l'année précédente fait soupçonner le caractère récidivant. Quatre récidives cliniques par an pour la plupart des auteurs, et avec preuves mycologiques au moins à deux reprises, sont le critère indispensable pour affirmer le caractère récidivant de la mycose. Cinq à six récidives en moyenne par an sont signalées dans les formes sévères. La seule affirmation par la patiente ne suffit pas pour confirmer le diagnostic de mycose vulvo­vaginale récidivante. Elle serait en défaut dans 60 à 70% des cas.

MECANISMES 

L'agent pathogène

La levure est apportée par voie digestive par les sécrétions vaginales maternelles, l'alimentation (café moulu, laitages) ou par voie directe vaginale par contamination sexuelle, ou exceptionnellement par voie hématogène (ex: les cathéthers implantables).

80 à 90% des MWR sont dues à l'espèce Candida albicans.

Le Candida albicans est une levure unicellulaire à membrane lipidique constitué d'ergostérol. La membrane est adhésive, élément essentiel du pouvoir pathogène. La membrane est antigénique. Elle est le point d'impact d'un certain nombre de traitements antifongiques. La levure se développe mieux en milieu acide et aérobie et se nourrit de glucides. Dans le vagin, les glucides proviennent du glycogène des cellules vaginales desquamées, accumulées sous l'influence des sécrétions estrogéniques (un auteur a proposé de la progestérone retard pour traiter les MVVR, sans confirmation de son efficacité) . . .

Torulogsis glabrata, variété de levure volontiers résistante est rencontrée dans 5 à 10% des cas. Ces levures et certaines plus rares (candide krusei ou tropicalis) posent des problèmes thérapeutiques par leur résistance.

Les causes évoquées des récidives

Un interrogatoire minutieux doit systématiquement les rechercher.

L'insuffisance de durée du traitement

Elle a été autrefois invoquée pour expliquer le caractère rebelle ou les échecs du traitement. Les nouvelles thérapeutiques orales plus efficaces semblent autoriser des traitements plus brefs.

Les médicaments

Des cures répétées d'antibiotiques à large spectre déséquilibrent l'écosystème vaginal. Les antibiotiques généraux ou locaux inhibent la flore type lactobacillus, aérobie avec ampicilline, cyclines ou céphalosporines de 3° génération, anaérobie avec les imidazolés et amoxicilline­acide clavulanique. Les trichmonacides en plus diminueraient l'immunité cellulaire.

En fait, dans les MVVR idiopathiques, sans traitement antibiotique, la flore est identique à celle des témoins.

Les estrogènes augmentent la charge en glycogène (élément nutritif des levures) et la desquamation des cellules vaginales.

Les corticoïdes, les immuno­suppresseurs diminueraient les facteurs de défense.

La contraception

La responsabilité de la pilule estro­progestative dosée à 20 gammas n'est pas prouvée. La prise de pilule normodosée au delà de 4 ans a été invoquée.

Le stérilet (adhésivité des levures à l'appareil) doit être changé en cas de mycose récidivée (par analogie à l'appareil dentaire dans les mycoses buccales).

Le diaphragme augmente le risque de mycose par rapport aux autres méthodes barrières.

Les sous­vêtements

Le port de vêtement ou de sous vêtements (jeans) trop serrés ou en nylon, faciliterait la macération et l'élévation thermique. En fait ce n'est pas prouvé...

Le partenaire 

n'est retrouvé infecté que dans 20% des cas chez les patientes ayant une MVVR et volontiers asymptomatique. L'existence d'une balanite mycosique ou surtout d'un phimosis faciliterait la réinfection. Dans ce dernier cas une posthectomie est souhaitable... préservatif ou abstinence ne sont pas prouvées par voie locale ou générale 

Le stress

Facteurs liés à l'hôte

FACTEURS PHYSIOLOGIQUES

Le portage vaginal

La contamination vaginale peut être d'origine digestive ou sexuelle (les mycoses génitales seraient pour certains la plus fréquente des MST, alors que pour d'autres auteurs, elle n'est pas une MST. Elle existe chez la petite fille...)

Plusieurs arguments plaident en faveur d'un portage physiologique, avec habituellement contrôle par les processus immunitaires. Le problème des patientes ayant une MVVR serait l'incapacité de tolérer les levures saprophytes.

La grossesse est un facteur favorisant prouvé de mycoses vaginales Le portage passe de 5 à 30% au cours de la grossesse.

Le portage intestinal

L'intestin, contaminé par voie alimentaire est la source initiale des levures qui gagneraient par voie hématogène (fongémie post­prandiale) par infection des cellules intestinales ou directe par "persorption" ou par contiguïté ano­périnéale, le vagin.

FACTEURS PATHOLOGIQUES

La carence martiale n'est plus retenue comme facteur favorisant.

La neutropénie prolongée, le diabète sucré non équilibré seraient des facteurs favorisants.

L'allergie

Une réaction allergique locale, dans un contexte général d'allergie, aux produits de bains, aux parfums du papier de toilette, à l'eau chlorée des piscines, facilitent les poussées de vulvo­vaginite mycosique.

Le Sida

Le virus de l'immunodéficience humaine facilite les infections en particulier mycosiques graves. Les souches de candida ne sont pas différentes des souches habituelles et il y a bien une déficience immunitaire de l'hôte à l'origine de ces infections.

Un déficit immunitaire local, idiopathique, à médiation cellulaire a été invoqué pour expliquer les MVVR.

Facteurs liés aux levures

L'identification de la levure est inutile pour le diagnostic d'un épisode accidentel. Cependant certaines levures comme Saccharromyces cerevisicae ou certains types comme Torulopsis Glabrata ou Candida tropicalis nécessitent des traitements différents

Le mycogramme:

Le mycogramme serait utile en cas de récidive pour ce type de souche rare pour adapter le traitement. Mais la corrélation entre la sensibilité aux azotés in vitro et in vive n'est pas bonne notamment pour Torulogsis glabrata. Il peut exister des résistances croisées aux azotés qui ne se retrouvent pas avec les polyènes ou la flucytosine. L'amphotéricine B (Fungizone*) est sans problème de résistance connu...

Facteurs liés à l'association d'autres germes

Une association est possible aux vaginoses, gardnerella ou chlamydiae dans 15 à 40%, et on aura le choix de traiter un seul des agents pathogènes celui qui paraît dominer ou les deux en utilisant de préférence des voies de traitement différentes.

Malheureusement, dans les MVVR, tous les facteurs que nous venons d'évoquer sont rarement retrouvés.

TRAITEMENT

MEDICAMENTS

Les antiseptiques

Ils constituent un traitement d'appoint non négligeable.

­ Les modificateurs du pH avaient pour but d'élever le pH acide favorable, entretenu par les levures:

Le bicarbonate de soude à la dose de une cuiller à soupe pour un demi­litre d'eau. Hydralin*, Gyn hydralin* (acide borique à pH alcalin). L'acide borique est remarquablement efficace sur Torulopsis glabrata résistant à de nombreux traitements. On peut rapprocher Cyteal*, Solubacter* de cette action modificatrice du pH qui en plus d'autres actions bactéricides diminuent le prurit. Certains antiseptiques (Dakin cooper stabilisé*) ont en plus une action sur la surinfection.

­ Les colorants:

Violet de gentiane, Permanganate de K. Eosine, fluoresccine, ou d'autres antiseptiques Nifuratel sont utilisables. Betadine* (polyvidone iodée) est contre-indiquée en cas de grossesse ou d'allergie à l'iode.

Ils sont tous à l'exception de Bétadine*, à usage externe exclusif sur les lésions cutanée et vulvaires. Ils constituent un appoint au traitement antifongique.

 les anti­inflammatoires

La beuzamidine, Opalgyne* a une action mécanique et anti­inflammatoire qui constitue un appoint symptomatique sur le prurit..

Les antifongiques

FORMES

­ locales :crème, lait, gel, lotion, spray lotion et spray poudre, ovules molles et dures
­ orales non absorbées
­ orales absorbées
­ injectables

PRODUITS

Trois familles sont utilisées dans les mycoses génitales. A l'intérieur de chacune des familles, il faut distinguer les antifongiques locaux et les antifongiques systémiques. Comme pour les antibiotiques, il faut éviter d'utiliser les meilleurs et les derniers antifongiques systémiques pour des atteintes localisées. Une résistance est toujours possible avec ses conséquences dramatiques sur un terrain immune déprimé.

POLYENES:

­ Fungizone*, (amphotéricine B) lotion 2 à 4 applications par jour, suspension buvable 3 à 4 cuillers à café par jour capsules orales 6 à 8 par jour IV. L'amphotéricine B a toutes les actions y compris systémique, n'est pas absorbée par voie orale.

­ Mycostatine*, (nystatine) comprimés vaginaux, suspension buvable non absorbée à action digestive, 8 à 12 comprimés per os, La nystatine a une action locale et orale, mais non systémique (car sans passage de la barrière digestive)

Une résistance aux polyènes peut exister.

DERIVES AZOLES

Cette famille a la plus grande part du marché actuel.

1 ) Certains sont actifs par voie locale;

- formes à usage cutanéo­muqueux: crèmes, solution, poudres, sprays:

­ Amycor* (bifonazole)
­ Trimysten* (clotrimazole),
­ Pevaryl* (econazole),
­ Fazol* (isoconazole),
­ Ketoderm* (ketoconazole),
­ Daktarin* (miconazole),
­ Myk 1% (sulconazole), contre-indiqué pendant 1° trimestre de la grossesse
­ Trosyd* (tioconazole), contre-indiqué pendant 1° trimestre de la grossesse

- ovules

­ Gyno Pevaryl* (econazole) ov à 150x3 et 150 mg retard
­ Fazol* (isoconazole) ov à 300 mg x3
­ Gynadaktarin* (miconazole) ov à 100x14 et 400 mg x 1 retard
­ Gynomyk* (butoconazole) ov à 100 mgx3 (contrindiqué 1° trim)
­ Gynotrosyd* (tioconazole) ov à 300 mgxl (contrindiqué 1° trim grossesse)

2) D'autres azolés sont à action systémique

­ Daktarin* (miconazole), toxique en IV est actif par voie orale. Ce dernier est moyennement absorbé et non toxique par voie digestive. Il est contrindiqué en cas prise d'anti­vitamines K et de sulfamide hypoglycémiant

­ Nizoral* (ketoconazole) comprimés et suspension buvable, per os (attention à la succession avec Griscofulvine et aux problèmes hopatiques, nombreuses interactions médicamenteuses, anti­vitamine K. sulfamides hypoglycémiant) absorbé per os

­ Triflucan* (fluconazole) gélules à 50mg, 100 et 200mg usage hospitalier exclusif, voie orale avec absorption digestive et IV, n'a pas l'AMM pour les lésions génitales.

PYRIDONES

­ Mycoster* (cyclopiroxolamine), crème, solution vaporisée, active par voie locale, contre-indiqué pendant la grossesse

COMPOSES MIXTES

­ Amphocycline* (amphotéricine B + tetracycline),
­ Mycomnes* (nystatine + nifuratel),
­ Mycolog* (pommade avec mycostatine, triamcinolone, néomycine)
­ Myco­ultran*
­ Pimafucort* (natamycine + néomycine + Bacitracine + Dexaméthasone), nisporil, pimafucine. La natamycine a une action locale exclusive
­ Polygynax* (nystatine, ncomycine, polymyxine)
­ Tergynan* (nystatine, neomycine, ternidazole, prednisolone)

MÉCANISMES DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS

Tous les traitements vont perturber la perméabilité des membranes des levures aboutissant à l'arrêt de leur multiplication (effet fongistatique), ou à la mort de la levure. L'action fongicide observée avec certains produits in vitro est plus rare in vive...

Certains produits (ex: les pyridones) ont en plus une action sur l'ADN ou l'ARN des levures perturbant les synthèses protéiques.

MOMENT DU TRAITEMENT

Certains auteurs se basant sur la période du cycle menstruel où surviennent préférentiellement les MVVR conseillent un traitement prémenstruel. D'autres conseillent la période où la concentration des levures est la moindre et c'est dans la période postmenstruelle immédiate.

MODALITES DU TRAITEMENT

Local

pour les lésions vulvaires

peaux sensibles et muqueuses: laits et lotions
peaux sèches: crèmes, pommades, gel
régions pileuses ou suintantes: lotions, poudres, sprays

pour les lésions vaginales

crèmes, ovules, comprimés, et tampons. (le nettoyage du vagin sous anesthésie a été proposé. Cela ne nous paraît pas une technique acceptable). En fait on devra tenir compte de l'avis de la patiente pour le choix du produit local. Pour un auteur, 52% des patientes interrogées (n=1710) préféraient le traitement local avec la répartition suivante 28% préfèrent les crèmes 14% les ovules durs et 10% les ovules mous... Les traitements vaginaux occasionnent un écoulement désagréable

Oral

Pour les lésions récidivées, les formes orales ont la préférence des patientes avec une meilleure compliance. Certains auteurs remarquent une nette préférence pour la voie orale qui varie de 50% à 92,7%.
Il faut rappeler que la forme orale est contre-indiquée en cas de grossesse, et qu'elle n'est acceptée chez une femme jeune que si la patiente a une contraception efficace ou à la rigueur les 10 premiers jours du cycle 

Mixtes

Le traitement mixte oral et local a été proposé.

DURÉE DU TRAITEMENT

Elle est extrêmement variable.

L'épisode aigu

L'épisode aigu bénéficiera souvent d'un traitement local. Les patientes préfèrent un traitement bref, "minute". Les formes légères vaginales seront traitées en une seule ovule, ou prolongées jusqu'à 7 jours; les vulvites pendant 15 jours. Dans les formes récidivées, l'épisode aigu bénéficiait jusqu'alors d'un traitement prolongé oral d'environ 2 semaines selon le schéma classique.

Le traitement de fond

Schéma classique

En cas de MVVR certaine (>=6 récidives par an), 2cp/j de Nizoral* (ketoconazole) 200mg jusqu'à régression des symptômes (2 semaines), puis un comprimé à 100 mg par jour de Nizoral* (ketoconazole), soit pendant 5 jours par mois en postmenstruel, soit pendant trois jours par semaine en cas de forme plus sévère, soit en continu pendant 6 mois. Dans tous les cas une contraception efficace et une surveillance hépatique (SGOT, SGPT) étaient instituées tous les 15 jours, avec arrêt immédiat du traitement en cas de perturbations des enzymes hépatiques.
Des accidents ont été décrits pour les traitements par voie orale et essentiellement avec le ketoconazole (Nizoral*). Décrits dès 1981, ces accidents considérés comme rarissimes (de 1/15000 patients),  ne sont peut-être pas si rares (1/2000. Une revue de tous les décès survenus sous Nizoral* en Angleterre.a montré qu'un certain nombre de décès étaient dus à des terrains fragiles (hépatopathies préexistantes à la prise du traitement, Sida, chimiothérapies lourdes...). Trois accidents sont survenus sous kétoconazole alors que rien ne laissait présager une autre responsabilité... Ils sont de type anaphylactique. Ils consistent en une hépatite fulminante, indépendante de la durée de la prise, de la dose quotidienne, de 2 à 365 jours après la première prise, privilège redoutable de la femme et de l'âge, > 50 ans, sans signe prémonitoire. Les transaminases qu'il faut effectuer toutes les 1 à 2 semaines ne suffisent pas à prévenir ce type d'accident, même après arrêt immédiat du traitement. Une amélioration a pu parfois être obtenue par la corticothérapie. Huit transplantations hépatiques ont été rapportées aux USA.

Schéma nouveau proposé

Un médicament, le Triflucan* (trifluconazole) est beaucoup moins toxique. Il n'a pas l'AMM en France pour les lésions digestives. Il serait souhaitable qu'il l'ait rapidement dans cette indication. Il est in vitro toxique sur l'hépatocyte à dose cent fois plus forte que le kétoconazole. Il donne in vive 5 fois moins de perturbation des fonctions hépatiques. Il est aussi efficace sur la fréquence des rechutes, à des doses de 150 mg par mois en une seule prise mensuelle, en raison de sa forte concentration vaginale (équivalente à celle du sérum). (Il n'est efficace que sur Candida et Torulopsis, Candida Crusei, et les aspergilloses sont résistants).
Après avoir traité l'épisode aigu par un traitement local ou mixte avec Triflucan* per os, un traitement de fond est institué par 3 comprimes postmenstruels à 50 mg de Triflucan* renouvelés chaque mois. Ce traitement ne revient pas plus cher que le traitement de Nizoral* mensuel... Le traitement peut être intensifié à la demande à un rythme hebdomadaire, voire continu à faible dose.

INDICATIONS

Un certain nombre d'éléments interviennent :
durée de l'épisode en cours, sévérité des signes et symptômes, distribution de l'inflammation, histoire des récurrences, préférence de la patiente, hypersensibilité locale aux azotés, réactions locales d'intolérance à l'excipient, avis et compliance de la patiente, infection associée, possibilité d'une résistance.

Voici quelques exemples de situations cliniques :
- Devant une réaction inflammatoire locale sévère, on évitera les traitements "minute" et préférera les traitements prolongés jusqu'à disparition des signes cliniques. Un délai court d'obtention des résultats souhaités peut être obtenu par les traitements associés à des anti-inflammatoires locaux (Tergynan*).
- Dans les formes chroniques et récidivées, on choisira les traitements prolongés de 3 à 6 mois qui obtiennent la régression des symptômes cliniques et mycologiques.
Les résultats sont maintenus par la poursuite d'un traitement qui est d'autant plus efficace qu'il est continu tant oral que local. Le traitement quotidien est plus efficace que le traitement épisodique hebdomadaire, ou mensuel... (20) il faut utiliser le traitement à plus petite dose possible et maintenu longtemps 3 à 6 mois en sachant qu'à l'arrêt du traitement on observera quand même des récidives dans bien des cas.
Les patientes qui ne récidiveraient pas auraient récupéré leurs moyens de défense.

Cas particulier de la grossesse

Seules les formes locales ou orales non absorbées sont autorisées. Le traitement doit éviter les traitements généraux ou per os absorbés (Nizoral*, Daktarin*, Triflucan*) pendant la grossesse. 
Certains traitements locaux sont à éviter au premier trimestre (Gynomyk* et Gynotrosyd*) ou contrindiqués (Mycoster*). En fait le traitement est celui de la mycose habituelle, prolongé de 1 à 2 semaines
Ex.: Trimystène* crème (clotrimazole)...

Cas particulier de Toralopsis Glabrata

Il est sensible à des traitements locaux:
Gynhydralin* et Hydralin* (ac borique)
Mycostatine* nystatine à forte dose
Mycoster*


RESULTATS

Globalement 90% de succès sur les symptômes. Il y a dissociation entre les résultats cliniques et mycologiques. Les effets sur la prévention des rechutes sont beaucoup plus modestes. Il faut savoir que des récidives existent à distance si on les recherche, ce qui n'est pas toujours fait.

Résultats des traitements locaux :

Ils sont un peu moins bons pour les polyènes (résultats 70 à 80% de succès), que pour les azotés (85 à 90% de succès).­ Trimysten* (clotrimazol) 500 mg crème pendant une semaine puis une fois par mois versus placebo diminue de 1/3 les rechutes pendant les trois premiers mois. Cependant, avec le même traitement versus placebo que si pendant la période d'observation de 6 mois les traitements étaient efficaces et diminuaient la fréquence des rechutes, dans les 6 mois suivants, les rechutes rejoignaient la fréquence des traitements par placebo.

Résultats des traitements oraux

Sobel en 1986 a fait un essai dont voici le protocole et les résultats:

PROTOCOLES Résultats Récidives
  à 6 mois à 12 mois
(A) Nizoral* 400 mg peros/ 14j + placebo 71% 76% 71% 76%
(B) vs idem + Nizoral* 400mg/6j deJ1 àJ5 4,8% 48% 28.6% 57%
C) vs idem + Nizoral* 100mg/j/6 mois 4.8% 48%

Le traitement continu à faible dose donnerait les meilleurs résultats, mais n'empêche pas les rechutes tardives.

Patel a fait une revue sur Triflucan* (fluconazole). Son efficacité est égale au traitement associé de type Nizoral* (ketoconazole) avec topique Daktarin* (miconazole) ou Trimysten* (clotrimazole) avec des effets secondaires minimes.

Sobel  a montré que Triflucan* était très supérieur au placebo dans la fréquence des rechutes avec une dose mensuelle unique postmenstruelle de 150 mg par jour en une seule prise.

Los Reyes  a revu la littérature pour apprécier l'efficacité de Triflucan*. 14 séries ouvertes et 14 séries randomisées versus différents produits et vice d'administration. Parmi ces séries comparatives 13 étaient exploitables. 9 séries étaient supérieures ou égales sur le plan clinique, 7 séries étaient égales ou supèrieures sur le plan mycologique. L'explication de l'efficacité de Triflucan* serait sa forte concentration vaginale, équivalente à sa concentration sérique (8).

Les limites à l'utilisation de Triflucan* sont le risque de résistance acquise, lors du traitement de mycoses génitales superficielles. Sa seconde limite est la résistance de Torulogsis et de Candida Krusei où il n'est pas utilisable. Il serait regrettable de perdre sa grande efficacité, notamment par voie intra­veineuse, dans les mycoses systémiques graves à risque vital chez l'immunodéprimé, en traitant trop facilement des mycoses génitales bénignes accidentelles.

Résultats des traitements associés

L'association de traitement local et systémique oral est discuté. Plus efficace  ou inutile 

COUTS

Le traitement local le moins cher est la crème Trimysten*. Les ovules ont des prix peu différents. le traitement oral seul Nizoral* a l'AMM. Le prix de revient de 150mg de Triflucan mensuel (85 F) est inférieur au prix de revient des 5 x 2 cp de Nizoral* mensuel (87 F).

CONCLUSION

Recommandations :

1) prouver la mycose
2) rechercher un prédiabète, dépister le HIV
3) ne pas arrêter la pilule minidosée. Éventuellement changer le stérilet auquel les levures adhèrent.
4) ne pas prolonger les traitements locaux au delà de 3 à 6 jours
5) ne pas multiplier les traitements généraux
6) ne pas multiplier le traitement des partenaires
7) s'assurer de l'absence d'anomalie du partenaire (si phimosis, circoncision)
8) éviter les antibiotiques à risques et ajouter un antifongique local de principe
9) prophylaxie pré ou postmenstruelle
10) hygiène : éviter irrigations vaginales, savons acides, proposer de changer les sous-vêtements risquant d'être porteurs de levures.

Nous savons contrôler les symptômes, mais mal diminuer la fréquence des rechutes à long terme. IL faut adapter les thérapeutiques et leurs risques à la gravité de la maladie. La recherche du VIH ne doit pas être oubliée devant une mycose récidivante...

RESUME

Traiter une mycose vulvovaginale récidivante est difficile. Les mécanismes pathogéniques sont examinés. Les médicaments disponibles et leur mécanisme d'action sont décrits. Les auteurs soulignent la préférence des patientes pour le traitement oral et la toxicité du kétoconazole. Pour les indications, ils réservent le traitement local ou oral non absorbé à la grossesse, et le traitement oral à la femme correctement contraceptée. Les résultats de la littérature montrent que le trifluconazole (qui n'a pas encore l'AMM en France) a une action très puissante et moins toxique que le ketoconazole... A l'arrêt du traitement des rechutes post­thérapeutiques sont moins fréquentes mais toujours possibles.