Le frottis du col utérin

Lexique

Introduction

Technique
La pose du spéculum : principes du geste
Le prélèvement se fait en deux temps
La fiche de renseignement - la qualité du prélèvement

Interprétation du frottis
Un frottis non significatif résulte de :

FROTTIS NORMAL
FROTTIS ANORMAL

Conclusion


INTRODUCTION

Dans les pays développés le cancer du col utérin se situe en cinquième position dans l'ordre de fréquence après le cancer du sein, du colon de l'estomac et du poumon. Dans les pays en voie de développement il est le plus fréquent des cancers féminins. Dans les pays où le dépistage est organisé depuis une vingtaine d 'années (États-Unis, Canada) l'incidence a diminué de 33 % chez les blanches et de 50 % chez les noires, et la mortalité à diminué de 40 % dans les deux races.

En France le dépistage existe mais il est insuffisant. Dans notre pays où 6 Millions de frottis sont pratiqués annuellement, ce qui représente le dépistage de 60 % de la population féminine, il existe 5 000 nouveaux cas de cancers invasif du col chaque année et 2 000 femmes en meurent. La pratique des frottis est très fréquente jusqu'à 40 ans pour diminuer très rapidement ensuite.

TECHNIQUE DU FROTTIS

La cytologie exfoliative du col utérin ( frottis de dépistage ) est le seul test de dépistage.

Son efficacité résulte de :

Situé au fond du vagin le col utérin est mis en évidence par la pose d'un spéculum représentant le geste indispensable de l'examen gynécologique, qui nécessite une table d'examen gynécologique et un éclairage mobile en l'absence de Colposcope.

LA POSE DU SPECULUM : PRINCIPES DU GESTE

les phases de l'examen 

LES CONDITIONS DU PRÉLÈVEMENT

Certaines conditions sont à respecter, le frottis doit être réalisé :

Le prélèvement au niveau du cul de sac vaginal postérieur n'est plus nécessaire. Ce prélèvement pour évaluation hormonale n'a plus beaucoup d'intérêt avant la ménopause, depuis que beaucoup de patientes sont sous contraceptifs.
Ce prélèvement reste utile chez les femmes ménopausées sans traitement substitutif pour évaluer le degré d'imprégnation hormonale en fonction de la maturation de l'épithélium et dépister parfois un cancer endométrial.

Avant de prélever, on ôtera délicatement les sécrétions cervicales (si elles sont abondantes) à l'aide d'un coton monté sur une pince.

Deux prélèvements (un au niveau de la jonction et un au niveau de l'endocol) assurent un prélèvement de la zone de jonction ou zone de transformation. Cette dernière est le siège privilégié des infections à papillomavirus humains ( HPVs ) et donc dans un second temps, d'une possible lésion précancéreuse ou dysplasie.
Le prélèvement endocervical permet de dépister les lésions de l'épithélium glandulaire (Néoplasies glandulaires intra épithéliales ou Dysplasies glandulaires) et les lésions malpighiennes haut situées dans l'endocol ( surtout chez les patientes ménopausées ).

LE PRELEVEMENT SE FAIT EN DEUX TEMPS

PRELEVER L'EXOCOL

Avec une spatule d'Ayre en bois à extrémité bifide reste le meilleur outil de prélèvement de la zone de jonction. On balaiera toujours dans le même sens, la zone de jonction. La coexistence sur le frottis de cellules malpighiennes, de cellules cylindriques et/ou de cellules métaplasiques, attestera que la jonction, siège des lésions les plus précoces, a bien été prélevée.
Le prélèvement doit être étalé uniformément sur une lame et fixé IMMEDIATEMENT avec le spray conventionnel ( situé à 20-25 cm de la lame pour éviter la dispersion des cellules )

PRELEVER L'ENDOCOL

a l'aide d'un écouvillon en coton humecté de sérum physiologique, on peut avoir accès à l'endocol jusqu'à 1 cm de profondeur environ.
Le Cytobrush peut être utilisé pour prélever l'endocol, en particulier quand la jonction n'est pas visible ou que l'orifice cervicale est sténosé. Le prélèvement doit être étalé en déroulant uniformément le coton sur la lame et fixé IMMEDIATEMENT.

LA FICHE DE RENSEIGNEMENT

obligatoirement jointe aux prélèvements comportera les éléments nécessaires à l'identification de la patiente ( nom, prénom, âge, adresse, si possible correctement écrite... ), la date des règles, les antécédents gynécologiques récents ou anciens (conisation, résection, laser, hystérectomie...),les traitements en cours ( Contraception orale et la nature du contraceptif, D.I.U. et son type , traitement substitutif et son type.. ), enfin les références des derniers examens si la patiente est déjà suivie. Si c'est le premier frottis le sigle PF permet de l'identifier. Lorsque le prélèvement est adressé à un Pathologiste exerçant en Cabinet d'A.C.P,. il n'est plus nécessaire de rédiger une ordonnance de prescription.
A leur réception, les lames sont enregistrées avec un numéro d'ordre gravé sur chaque lame et colorées par la Technique de Papanicolaou ( seule fiable et imposée par les normes de qualité ), recouvertes d'une lamelle et examinées au microscope. Après lecture les lames sont archivées ( et doivent être conservées durant 10 ans ).
La mise en place d'un contrôle de qualité interne et externe dans les Centres ou Instituts de Pathologie, permet d'assurer à la cytologie Française une excellente sensibilité et spécificité.

LA QUALITE DU PRELEVEMENT

Le Pathologiste a le devoir de dire clairement dans son compte rendu si le prélèvement est de bonne qualité pour permettre un dépistage avec la meilleur sensibilité et spécificité, et d'apporter des conseils personnalisés.
Une interprétation difficile ou impossible peut résulter :

Il faut dans ces cas demander de refaire le prélèvement, malgré le risque de mécontenter le clinicien.
Le prélèvement sera refait parfois après :

Ce Test consiste en la mise en place localement d'ovule gynécologique d'oestrogènes ( Trophigil ), à raison d'un ovule trois soirs de suite et nouveau prélèvement au cinquième jour. Toutes les altérations cellulaires d'ordre carentielles disparaissent ( Test Oestrogénique dit Négatif ).

En cas de dysplasie ou carcinome le diagnostic est grandement facilité avec une bonne sensibilité et spécificité, dans ce cas le Test Oestrogénique est dit Positif.

INTERPRETATION DU FROTTIS

UN FROTTIS NON SIGNIFICATIF RESULTE DE :

l'absence de cellules cylindriques et/ou métaplasiques rend le frottis non significatif puisque la zone de jonction est supposée non prélevée.
Si la présence de cellules endocervicales n'améliore pas forcément la fiabilité et le taux de détection des lésions dysplasiques comme cela avait été suggéré, elle est le témoin d'un prélèvement qui a bien intéressé l'endocol. La présence de cellules métaplasiques et de mucus signifie que le prélèvement a été fait au niveau et/ou autour de la jonction squamo-cylindrique. Le pathologiste n'impose pas dans ce cas de refaire un prélèvement, c'est le Clinicien qui prendra cette décision en fonction de l'âge de la patiente de ses antécédents et de la localisation de la zone de jonction.

FROTTIS NORMAL

Le résultat d'un frottis est considéré comme normal si il est clairement dit dans la conclusion qu'il n'existe pas de cellule dysplasique ou carcinomateuse ou qu'il n'existe pas de modifications bénignes réactionnelles.

MODIFICATIONS BENIGNES Réactionnelles

Les infections
-
Trichomonas, filaments mycéliens et levures, herpès, actinomycose, chlamydiose.
- Inflammations non spécifiques

Les modifications réactionnelles malpighiennes
- Remaniement métaplasique bien différencié ou en voie de différenciation
- Remaniement métaplasique peu différencié
- Parakératose et hyperkératose
- Les dystrophies
- Les altérations cellulaires imputables au Stérilet
- Les altérations Post-radiques.

Ces modifications bénignes réactionnelles ne sont pas de nature précarcinomateuse, elles n'imposent pas de faire obligatoirement une Colposcopie.

FROTTIS ANORMAL

Le résultat d'un Frottis doit être considéré comme ANORMAL a partir du moment où dans la CONCLUSION, sont signalées des anomalies de NATURE DYSPLASIQUE.

( Dysplasies [OMS- Koss- De Brux], C.I.Ns.[ Richart], Lésions de Bas et/ ou Haut Grade [Système Bethesda])

O.M.S. Richart Bethesda
Dysplasie légère Lésion virale à HPVsCIN I avec koïlocytose Lésion épidermoïde intra-épithéliale de Bas Grade
Dysplasie modérée ou moyenne CIN II avec ou sans Koïlocytose Lésions épidermoides intra-épithéliales de Haut Grade
Dysplasie sévère
Carcinome in situ
CIN III
C.I.S. avec ou sans koïlocytose
 
Carcinome malpighien épidermoïde invasif Carcinome malpighien épidermoïde invasif Carcinome malpighien épidermoïde invasif
Dysplasies Glandulaires C.I.G.Ns Lésions glandulaires intra-épithéliales de Bas et Haut Grade
Adénocarcinome in situ A.C.I.S Adénocarcinome in situ
Adénocarcinome invasif Adénocarcinome invasif Adénocarcinome invasif

Conduite à tenir devant un frottis anormal

Devant une lésion de l'un de ces types il faudra faire une colposcopie pour localiser les lésions .

En cas de lésion de Haut Grade  

( CIN II-III-CIS ou Dysplasie modérée- sévère- Carcinome in situ ) une Biopsie sous contrôle colposcopique s'impose pour confirmer le diagnostic.

La cytologie alerte, La Colposcopie localise, la Biopsie affirme.

En cas de discordance Histo-cytologique avec certitude cytologique il faudra parfois aller jusqu'à la conisation qui sera alors diagnostique et thérapeutique.

En cas de certitude cytologique ( Pathologiste compétent ) on peut même, dans certains cas extrêmes ( patiente non fiable, vivant à l'étranger, colposcopie avec jonction non accessible ), faire d'emblée une conisation ( Mais attention au risque médico-légal en cas de centre de Pathologie incompétent en cytologie ou peu compétent et ne répondant pas aux normes de la Société Française de cytologie clinique et de l'association Française de Qualité de la cytologie cervicale, à savoir la lecture journalière minimum de 50 cas, seuil en-dessous duquel la fiabilité et la sensibilité du centre ne peuvent être reconnues ).

Le but de la conisation est d'exclure formellement un cancer invasif ou micro-invasif sous-jacent. Il faut préciser les limites de l'exérèse in sano ou non in sano. Si la lésion est enlevée en totalité on compte 99 % de guérison définitive. Si les limites supérieures ne sont pas in sano , en cas de lésion non invasive le principe est admis d'une surveillance par frottis réguliers et colposcopie. La reprise thérapeutique n'aura lieu qu'en cas de réapparition des anomalies cytologiques.

Le terme de lésion de Bas grade est synonyme de lésion virale à HPVs ou de Dysplasie Légère.

Il faut porter ce diagnostic sur l'association de plusieurs signes, la présence d'une koïlocytose associée à une parakératose et à dyskaryose des cellules superficielles et intermédiaires avec binucléation. La koïlocytose ne doit pas être confondue avec les halos clairs des infections et en particulier des parasitoses à trichomonas. La parakératose et la dyskaryose des cellules superficielles sans koïlocytose sont moins spécifiques et peuvent s'observer dans des phénomènes cicatriciels et/ou métaplasiques.

LE TAUX DE FAUX POSITIFS est évalué sur les corrélations cyto-histologiques. Si la valeur prédictive d'un frottis de lésion de Haut grade est de 90 %, elle n'est plus que de 75 % dans les lésions de Bas grade.

Les A S C U S ( Atypies cytologiques des cellules malpighiennes de signification indéterminée ) sont des anomalies cellulaires ne permettant pas d'exclure formellement une lésion dysplasique ou une atypie mineure.

LA PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS DE BAS GRADE ET DES ASCUS

Elle reste un sujet de controverse. Nous proposons de suivre ces femmes par un frottis 6 mois plus tard, car ces anomalies ne correspondent souvent qu'à des atypies de réparation et plus de 50 % régressent spontanément sans traitement. En cas de persistance, un examen colposcopique s'impose car 20 % de ces anomalies correspondent pour certains auteurs à des lésions de Haut grade.

LA PRISE EN CHARGE DES ATYPIES GLANDULAIRES

Les lésions de CIGN justifient un contrôle colposcopique avec biopsie tout en sachant que leur diagnostic est difficile nécessitant une grande expérience du Pathologiste.

L'adénocarcinome in situ associé dans 50 % des cas à une lésions de Haut Grade impose une confirmation biopsique avec conisation en cas de concordance cyto-histologique. En cas de discordance il faut savoir faire confiance au Pathologiste pour envisager une conisation diagnostique et thérapeutique. Toutefois la spécificité n'est pas parfaite pour les lésions glandulaires expliquant un taux élevé de faux positifs.

LES FAUX NÉGATIFS

Ils restent le problème majeur qui justifie un contrôle interne des centres de Pathologie. Ces faux négatifs sont souvent dus à un prélèvement de mauvaise qualité ou sont dus à une erreur d'interprétation. Ces erreurs d'interprétation peuvent être mises en évidence par la relecture des frottis antérieurs considérés comme normaux au moment où une patiente présente un frottis anormal ou une lésion sur biopsie du col. Elles peuvent être également mises en évidence à l'occasion d'une relecture systématique, au hasard, pratiqué sur 10 % des frottis normaux. Cette méthode est peu utilisée car elle reste peu rentable en raison de la faible prévalence des frottis anormaux ( 2 à 5 % )

CONCLUSION

Devant un résultat de frottis anormal, le Clinicien doit rester confiant, tout en sachant le suivi nécessaire pour chaque cas.
En France l'enjeu le plus important reste l'organisation de dépistage.
Il existe en France 40 % de femmes qui ont des frottis à des intervalles très espacés, ou n'ont jamais eu de frottis.
La prévention du cancer du col passe par l'information de la population féminine.

LEXIQUE

ATYPIES : ce terme désigne les anomalies nucléaires ( ou dyskaryose ), et / ou cytoplasmique ( atypies cellulaires )

CELLULES METAPLASIQUES : la cellule métaplasique malpighienne représente l'étape finale de la transformation d'une cellule provenant de l'épithélium cylindrique en cellule de type malpighien ( ou épidermoïde non kératinisé )

CELLULES DE RESERVE, CELLULES CYLINDRIQUES, CELLULES EN METAPLASIE MALPIGHIENNE : ces éléments expriment toutes les étapes de la réparation. C'est un processus physiologique de cicatrisation du col utérin.

CELLULES DYSKERATOSIQUES : cellules intermédiaires ou parabasales à cytoplasme orangéophile, opaque, à noyau densifié, laqué. Ces éléments ne sont spécifiques d'aucune lésion. Il s'observe dans les leucoplasies, les lésions virales à HPVs et peuvent se rencontrer dans certains cancers différenciés.

CONDYLOME : lésion exophytique de l'épithélium malpighien secondaire à une infection virale à HPVs ( papillomavirus humains dont 73 types sont reconnus actuellement avec un tropisme génitale particulier pour HPVs 16,18,33,35 dits oncogènes et HPVs 6,11 dits non oncogènes )

CYTOLYSE : lyse des cellules intermédiaires secondaire à la multiplication massive du Bacille de Döderlein ( agent physiologique )

DYSTROPHIE : altération d'un tissu lié à un trouble nutritionnel. L'origine de ce trouble est très variable :hormonale ( ménopause ), métabolique (carence en Vit B12 )inflammatoire (trichomonase ). Il s'applique à toute lésion qui n'est ni malformative ni tumorale.

DYSPLASIE : lésion acquise résultant d'une anomalie de maturation d'un tissu à régénération rapide. C'est un bouleversement de l'architecture et de la maturation des différentes couches de l'épithélium malpighien.

NEOPLASIES CERVICALES INTRA-EPITHELIALES ( CINs : cervical intra-epithelial neoplasia ) : la notion de CIN exprime l'existence d'un spectre continu de lésions depuis la dysplasie légère au carcinome in situ.

ECTROPION : Eversion mécanique à l'orifice externe du col de la muqueuse endocervicale hyperplasique.

INFECTION VIRALE A HPV : affirmée par la présence de koïlocytes, elle peut être évoquée sur un faisceau d'arguments cytologiques d'accompagnement : binucléation, dyskératocytes ou cellules intermédiaires dystrophiques

KOILOCYTES : cellules malpighiennes, souvent intermédiaires ou superficielles, dont le noyau est densifié à chromatine noir d'encre et à contours réguliers. On note une large aire claire péri et para-nucléaire optiquement vide refoulant le cytoplasme en périphérie ( cellule à trou ).

PARAKERATOSE : évolution anormale des cellules superficielles avec apparition d'une orangéophilie cytoplasmique avec kératinisation cytoplasmique, absence de noyaux et rares cellules à grains d'éléidine.

SQUAMES ANUCLEES : grands éléments à bords anguleux, orangéophiles, dépourvus de noyaux..

ZONE DE JONCTION EXO-ENDOCOL : c'est une zone de transition, la jonction normale entre l'épithélium malpighien exocervical et cylindrique endocervical est souvent progressive constituant une zone de transition ou de transformation. Elle est plus ou moins haut située dans l'endocol en fonction du climat hormonal. Chez la multipare ou sous pilule elle peut être sur le versant exocervicale, c'est l'ectropion qui est physiologique si il ne dépasse pas de plus de 1 cm l'orifice cervical.

Docteur Jacques SAUREL, Gynécopathologiste
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