Les techniques de dépistage des infections à HPV
Les techniques de dépistage des infections à HPV |
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A. CHEYROU
Depuis quelques années le flot d'informations issues des recherches en biologie moléculaire oriente ostensiblement l'étude du cancer du col vers la virologie.
Comment intégrer ces nouvelles connaissances dans notre stratégie diagnostique ?
Sur le plan de la technique diagnostique les particularités du cycle biologique des HPV et notamment la spécificité du virus pour les kératinocytes en cours de maturation, interdisent le développement de la culture virale in vitro.
D'autre part, la recherche d'anticorps spécifiques de la capside virale est peu informative car l'immunité humorale semble jouer un rôle mineur.
Il existe actuellement deux méthodes distinctes pour évaluer la présence des HPV dans les grattages ou les biopsies du col :
- la morphologie des cellules infectées (ou koïlocytes) peut permettre d'impliquer les papillomavirus dans certaines lésions. Cependant, les critères morphologiques utilisés ne permettent pas d'assurer formellement la présence et le typage du virus.
- la recherche et le typage de l'ADN viral par les techniques de biologie moléculaire représentent aujourd'hui une alternative pour l'étude de ces infections.
Dans ce domaine, l'introduction de la PCR constitue une révolution technologique. Deux approches analytiques peuvent être envisagées en fonction du degré de spécificité souhaité de la réaction d'amplification :
- Il est possible tout d'abord de choisir des amorces (oligonucléotides de synthèse) communes à presque tous les HPV génitaux humains répertoriés à ce jour. Dans ce cas on détecte en général une région du gène tardif L1. La recherche est intitulée "HPV X", elle permet d'appréhender l'existence d'un HPV mais le type viral reste indéfini.
- La deuxième approche consiste à rechercher l'HPV par l'intermédiaire des séquences d'ADN spécifiques de chaque type. Pour cela la séquence des gènes viraux précoces E6 et E7 est généralement choisie. Cette partie du génome est variable si bien que deux types différents, même proches, peuvent être distingués. Ainsi détection et typage sont effectués simultanément par la même réaction. Cependant il est nécessaire de réaliser en parallèle plusieurs réactions, si l'on veut détecter par exemples les types 6, 11, 16, 18, et 33.
Les deux approches commune (HPV X) et spécifique (6/11/16/18/33) peuvent être combinées afin de sélectionner tout d'abord les patientes positives pour un HPV, puis de déterminer s'il s'agit de l'un des principaux types répertoriés.
Dans tous les cas la recherche virale n'a pas d'intérêt si le typage des principaux virus à caractère oncogène tels les types 16 et 18 n'est pas effectué car le risque carcinogène est associé à ces derniers.
La majorité s'accorde à penser que la recherche des HPV dans les lésions dysplasiques avancées (CIN II-III) ou les cancers, n'a pas d'intérêt pratique excepté dans le cas des suivis thérapeutiques.
Avant 35 ans, un plus grand nombre de partenaires et un meilleur suivi cytologique des femmes jeunes, diminue l'intérêt de la recherche systématique des HPV. C'est en effet entre 20 et 25 ans que l'on compte le plus grand nombre d'infections par les HPV mais aussi le plus grand nombre de régressions spontanées.
Dans le contexte diagnostique actuel, la survenue d'un cancer du col résulte pour une grande part d'une mauvaise prise de conscience des patientes sur la nécessité d'un suivi régulier. Certaines femmes consultent fréquemment (tous les ans) alors que d'autres consultent très peu ou pas du tout (> 3 ans).
D'autre part, les techniques classiques de dépistage (cytologie sur frottis associée ou non à la colposcopie) ont leur limite.
Les études les plus récentes (réalisées par la recherche de l'ADN viral, par PCR) montrent:
- que moins de 1% à 10% des prélèvements cytologiques normaux sont infectés par un HPV 16 ou 18. Cette proportion s'abaisse pour les femmes au dessus de 35 ans.
- que l'apparition et la progression des lésions dysplasiques sont principalement observées à partir de ces infections latentes.
- que la détection d'un HPV 16 ou 18 après l'âge de 35 ans est un indicateur du développement des infections latentes.
En d'autres termes, il serait important de sélectionner cette population à risques.
La recherche des HPV à titre préventif, en association avec la cytologie, auprès des patientes âgées de plus de 35 ans devrait permettre d'améliorer le dépistage en sélectionnant une population de femmes infectées qui pourront alors être prévenues et suivies plus régulièrement.
L'application de la PCR à la recherche des HPV constitue un acte de virologie moléculaire doué d'une excellente spécificité couplée à une bonne sensibilité. Celle-ci est de nature à permettre les analyses en routine à partir des prélèvements effectués par simple grattage de la jonction endo/exocol de l'utérus.
Elle pourrait être effectuée :
- à une fréquence inférieure à 1 examen tous les 3 ou 5 ans lorsque le résultat reste négatif
- tous les ans dans les cas positifs pour un virus à caractère oncogène
Il est vrai qu'en l'absence de toute chimiothérapie antivirale, la connaissance de l'infection par un HPV a un impact psychologique sur le patient.
Bien que ce problème implique un effort supplémentaire d'explications et de prise en charge de la part du praticien, le typage des HPV représente aujourd'hui une nouvelle arme pour abaisser les statistiques du cancer du col.