HEPATITE B et GROSSESSE

- Rose Marie LEBLANC -

mis à jour le 09/02/1997


QUE RECHERCHER ET QUAND ?

Quels que soient les antécédents d'hépatite de la patiente, la recherche de l'Ag Hbs est obligatoire au cours du 6eme mois de grossesse (decret 92-143 JO du 14 février 1992)

COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS ?

Ag Hbs négatif:

Ag Hbs positif , il peut s'agir alors :

Pour les différencier, il faut compléter le bilan sérologique par:

mais également interroger la patiente sur son " passé hépatique ":


La patiente n'a pas d'antécédent connu d'hépatite virale B :


elle ne présente par ailleurs aucun symptôme d'hépatite aiguë.Il faut savoir que 20 à 30% des hépatites B sont asymptomatiques, les autres marqueurs sérologiques de l'hépatite B sont alors nécessaires, pour différencier dans un 1er temps une éventuelle hépatite aiguë asymptomatique:


IgM HBc positifs:

les Ac totaux HBc sont positifs, les Ac HBs sont négatifs : il s'agit d'une hépatite B aiguë

IgM HBc négatifs:

les Ac totaux Hbc sont positifs, les Ac Hbs sont négatifs, il faut ici faire appel à la recherche d'ADN viral HBV:

Si les autres marqueurs de l'hépatite B sont tous négatifs: vous devez faire confirmer la présence d'AgHbs sur un nouveau prélèvement sanguin

Hépatite B aigue

Transaminases ELEVEES
   
Ac et surtout IgM Hbc POSITIF
   
ADN HBV POSITIF
   
Ac HBs négatif

vous êtes devant une forme aiguë d'hépatite virale B qui si elle survient dans le troisième trimestre de grossesse présente un risque important 80 à 90% de risque de transmission virale à l'enfant.

Ce risque est pratiquement nul pendant le premier trimestre, de l’ordre de 10 à 25% pendant le second trimestre.

QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?

Suivi de la mère:

orienter vers une hépatologue et/ou surveiller l'évolution des marqueurs sérologiques dans les semaines qui suivent:

A noter que l’incidence des hépatites fulminantes n’est pas plus élevée pendant la grossesse, mais serait augementée s’il existe une coinfection par le virus de l’hépatite Delta.

En fonction du stade et de l’evolution de l’hépatite, expliquer et déconseiller ou proscrire l’allaitement au sein.

Suivi de l'enfant:

Compte tenu des modalités de transmission verticale, prévoir un protocole sérovaccinal à la naissance

Conjoint et enfants:

Effectuer un bilan sérologique et mettre en oeuvre une prévention vaccinale de la contamination horizontale et/ou sexuelle des sujets ayant une sérologie négative.


Hépatite B chronique

Transaminases +/-ELEVEES
   
Ac Hbc totaux POSITIF
   
ADN HBV POSITIF
   
Ac HBs négatif

prévoir une courbe présentant la cinétique des Ac

Statistiquement, 15% des patientes ayant Ag Hbs positif. Leur degré de contagiosité est directement proportionnelle à l'intensité de la réplication virale.

Il est à noter que:

La grossesse n'aggrave pas les lésions hépatiques, mais peut toutefois entrainer la décompensation d'une cirrhose post-hépatitique sous-jacente.

QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?

Suivi de la mère:

orienter vers un hépatologue.

Suivi de l'enfant:

Compte tenu des modalités de transmission verticale, prévoir un protocole sérovaccinal à la naissance

Conjoint et enfants:

Effectuer un bilan sérologique et mettre en oeuvre une prévention vaccinale de la contamination horizontale et/ou sexuelle des sujets ayant une sérologie négative.

Les autres marqueurs de l'hépatite B

Ac Hbc:

premiers Ac à apparaitre après l'infection, les IgM Hbc sont donc les marqueurs de choix d'une infection récente (les IgG persistent pendant de nombreuses années).

ADN viral:

meilleur témoin d'activité virale.

Ac Hbs:

apparaissent lors de la convalescence, en théorie jamais décelables en même temps que l'Ag Hbs, ils sont impliqués dans l'immunité protectrice contre une réinfection.

Ag Hbe:

témoin de la réplication virale



Portage chronique d'Ag Hbs

Transaminases NORMALES
   
Ac Hbc totaux POSITIF
   
ADN HBV NEGATIF
   
Ac HBs négatif

Statistiquement, 80% des patientes présentent ce type de bilan: fonctionnement hépatique normal, absence de marqueur de réplication virale seul persiste l'Ag Hbs.

Le risque de contamination verticale est donc à priori très faible.

QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?

Suivi de la mère:

Il faudra cependant s'assurer du maintien de la négativité de l'ADN viral au cours du dernier trimestre de la grossesse et en post-partum une éventuelle réactivation virale (rare mais possible) présentant alors un risque de transmission périnatale. Orienter éventuellement vers un hépatologue.

Suivi de l'enfant:

Compte tenu des modalités de transmission verticale, prévoir un protocole sérovaccinal à la naissance si mise en évidence d'ADN HBV chez la mère.

Conjoint et enfants:

Effectuer un bilan sérologique et envisager une prévention vaccinale de la contamination horizontale et/ou sexuelle des sujets ayant une sérologie négative, ceci en prévention d'une réactivation virale ultérieure possible.


Transmission verticale

Le risque est directement proportionnel à l'intensité de la réplicaton virale chez la mère (le meilleur témoin étant ADN viral HBV) et concerne essentiellement la période périnatale.

Il est à noter que:

Il n'existe pas d'embryopathie liée au virus HBV

Le risque de chronicité de l'hépatite B est d'autant plus grans que l'infection aigue touche le sujet jeune; il est de l'ordre de 70 à 90% après une contamination périnatale.


transmission verticale pré-partum (très rare)

Elle n'existe que si la charge virale maternelle est très élevée et fait sans doute intervenir d'autres facteurs non individualisés.

Le diagnostic ne repose que sur la persistance au 14e jour de l'Ag Hbs et la présence d'ADN HBV.

Absence de pathologie hépatique aigue jusqu'au 7e jour de vie postnatale.

transmission verticale périnatale (la plus fréquente)

Se fait probablement peu avant ou lors de l'accouchement, par voie hématogène transplacentaire ou exposition de l'enfant aux sécrétions génitales ou sang maternel.

transmission post-natale par allaitement ou par contact mère-enfant

ces transmission sont possible et certainement non négligeable dans les pays de forte et moyenne endémie.

Protocole serovaccinal

Il s'agit de neutraliser l'inoculat viral présent chez l'enfant, donc d'une prévention de type postcontamination.

L'efficacité est d'autant plus grande que la sérovaccination est précoce et complète; il s'agit donc d'une urgence néonatale:

Exemple de protocole:

A la naissance, injection IM d'immunoglobulines Ac Hbs

relais vaccinal en IM dans la 1ere semaine.

2e dose vaccinal à 1 mois

3e dose vaccinal à 3 mois

rappel vaccinal à 1 an.

Faire une recherche d'Ag Hbs et ADN viral à J15, pour rechercher une infection congénitale

AG Hbs négatif

Tout va bien.

A noter cependant:

si le dépistage est réalisé lors du 6eme mois de grossesse et si la patiente présente des facteurs de risques, il peut être important de réitérer cette recherche lors du 8eme mois afin de révéler une hépatite B contractée lors du dernier trimestre.

La simple recherche d’Ag Hbs ne dépistera pas les hépatites avec mutations dans la zone pré-S, il faut alors faire appel à la recherche de l’ADN viral HBV. Cette mutaton est très rarement rencontrée.

Facteurs de risques

Toxicomanie, transfusion sanguine ou de produits dérivés sont les facteurs classiquement incriminés mais sont sans doute de moindre importance en cours de grossesse.

Par ailleurs il ne faut pas oublier:

Virus défectif dont la réplication n’est possible qu’en présence du virus de l’hépatite B dont il emprunte l’enveloppe.

L’infection peut se produire dans deux circonstances:

Modes de transmission : parentérale sexuelle, elle touche essentiellement toxicomanes et homosexuels

La patiente sait avoir eu une hépatite B

Verifier que l’hépatite évoquée par la patiente est bien une hépatite B doit être la première démarche à accomplir, en reprenant les examens biologiques réalisés antérieurement.

1 / Hépatite B ancienne de plus de 6 mois:

Il vous faut faire appel aux autres marqueurs de l’hépatite B, ici les IgM Hbc ne présentent aucun intérêt, les Ac Hbc totaux doivent être positifs, les Ac Hbs négatifs.

2/ Hépatite B de moins de 6 mois:

Il vous faut faire appel aux autres marqueurs de l’hépatite B, les IgM peuvent être +/- positifs, les Ac Hbc totaux doivent être positifs, les Ac Hbs négatifs.

3/ les autres marqueurs de l’hépatite B sont tous négatifs:

Vous devez faire confirmer la présence d’Ag Hbs sur un nouveau prélèvement sanguin.

Si vous ne pouvez pas disposer des résultats des examens biologiques réalisés antérieurement, il est souhaitable de considérer que la patiente n’a pas d’antécédent connu d’hépatite B.


Phase de convalescence d’hépatite B aigue

Durant cette phase, un certain nombre de paramètres biologiques vont évoluer. Selon la situation de la patiente plusieurs types de bilan peuvent se rencontrer: